《医学专题—神经外科危重病人的救治策略.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—神经外科危重病人的救治策略.ppt（99页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、神经外科危重病人的救治神经外科危重病人的救治(jizh)(jizh)(jizh)(jizh)策策略略赣州市人民赣州市人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院医院蒋秋华蒋秋华第一页，共九十九页。神经外科危重症神经外科危重症n n各种类型颅脑损伤各种类型颅脑损伤n n脊髓损伤脊髓损伤n n出血性脑血管病蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)高血压脑出血高血压脑出血脑动静脉畸形（AVM）n n缺血性脑血管病（急性期溶栓、小时内）缺血性脑血管病（急性期溶栓、小时内）n n急性梗阻性脑积水急性梗阻性脑积水第二页，共九十九页。现场病情现场病情(bngqng)(bngqng)(bngqn
2、g)(bngqng)评估评估 神经外科急危重症病员病情复杂多样(du yn)(du yn)，难以制定统一的评估程序，但评估的共同目的是要迅速找出主要危机患者生命症状。为了便于记忆，建议使用ABCDEABCDE的程序，当然这些评估几乎是同时进行的。第三页，共九十九页。(1)A(1)A(1)A(1)A（AirwayAirwayAirwayAirway）气气气气道道道道：检查伤病员的气道是否通畅，如有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内异物及血液分泌物等。此时应首先托起下颌使舌根上抬、取出异物、清除分泌物及积血。(2)B(2)B(2)B(2)B（BreathingBreathingBreathingBreat
3、hing）呼吸：）呼吸：）呼吸：）呼吸：11看有无胸廓起伏动作有无胸廓起伏动作11听听伤病员鼻部有无呼出气流(qli)(qli)11感觉用脸颊感觉有无呼出气流第四页，共九十九页。(3)C(3)C（CirculationCirculation）循环：）循环：有无颈动脉搏动。有无颈动脉搏动。(4)D(4)D(4)D(4)D（DecisionDecisionDecisionDecision）决决决决定定定定：根据对呼吸、循环所做出的初步检查，迅速对伤病员的基本情况做出评估，并决定要进行哪些紧急抢救措施。(5)E5)E（ExaminationExamination）检查：）检查：神经系统：意识、瞳孔。
4、神经系统：意识、瞳孔。如病情如病情(bngqng)(bngqng)需要和许可，再做进一步检查。从头需要和许可，再做进一步检查。从头 躯体躯体 小腿和足。对急危重伤伤病员的检查务求简小腿和足。对急危重伤伤病员的检查务求简单扼要、突出重点。单扼要、突出重点。第五页，共九十九页。一、颅脑一、颅脑(l no)(l no)损伤损伤第六页，共九十九页。颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平(hpng)或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。第七页，共九十九页。发生发生(fshng)(fshng)(fshng)(
5、fshng)机理机理(1)挥鞭样损伤(2)(2)传递性损伤(3)(3)胸部挤压伤：(4)又称创伤性窒息外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤第八页，共九十九页。颅脑(l no)损伤头皮(tup)损伤颅骨(lg)损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤线性骨折凹陷性骨折继发性脑损伤原发性脑损伤第九页，共九十九页。1.头皮(tup)血肿l皮下血肿l帽状腱膜下血肿l骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤1.1.头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)损伤损伤第十页，共九十九页。l皮下血肿皮下血肿(xuzhng)(xuzhng)1.头皮(tup)血肿l帽状腱膜下血肿l骨
6、膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤l l 皮下血肿皮下血肿(xuzhng)(xuzhng)第十一页，共九十九页。l 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(xuzhng)(xuzhng)1.1.头皮血肿头皮血肿(xuzhng)(xuzhng)l l皮下血肿皮下血肿l l骨膜下血肿骨膜下血肿2.2.头皮裂伤头皮裂伤3.3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(xuzhng)(xuzhng)第十二页，共九十九页。l骨膜骨膜(gm)(gm)下血肿下血肿 1.1.头皮头皮(tup)(tup)血肿血肿l l皮下血肿皮下血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿2.2.头皮裂伤头皮裂伤3.3.头皮撕脱
7、伤头皮撕脱伤l l骨膜骨膜(gm)(gm)下血肿下血肿第十三页，共九十九页。头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)裂伤裂伤 (scalp laceration)(scalp laceration)多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯(dnchn)头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 第十四页，共九十九页。头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)裂伤的处理裂伤的处理 尽快(jnkui)止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT。第十五页，共九十九页。指压止血指压止血(zh xu)(zh
8、 xu)(zh xu)(zh xu)法法-头面部的止血头面部的止血(zh(zh(zh(zh xu)xu)xu)xu)第十六页，共九十九页。第十七页，共九十九页。头顶头顶(tudng)(tudng)(tudng)(tudng)帽式包扎帽式包扎第十八页，共九十九页。第十九页，共九十九页。头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)撕脱伤撕脱伤 （scalp avulsionscalp avulsion）头皮撕脱伤是一种严重(ynzhng)的头皮损伤，撕脱范围较大，严重(ynzhng)时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。第二十页，共九十九页。头皮头皮(tup)(tu
9、p)(tup)(tup)撕脱伤的处理撕脱伤的处理处理原则：处理原则：尽快覆盖(fgi)创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。第二十一页，共九十九页。头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)撕脱伤撕脱伤第二十二页，共九十九页。第二十三页，共九十九页。2.2.颅骨颅骨(lg)(lg)(lg)(lg)骨折骨折1.1.颅骨颅骨(lg)(lg)顶盖骨骨折顶盖骨骨折2.2.颅底骨折颅底骨折第二十四页，共九十九页。颅骨颅骨(lg)(lg)(lg)(l
10、g)顶盖骨骨折顶盖骨骨折n n1 1、线状骨折、线状骨折骨折线经过脑骨折线经过脑 膜中动脉膜中动脉 注意：注意：注意：注意：继发性颅内继发性颅内继发性颅内继发性颅内血肿血肿血肿血肿 n n2 2 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折骨折骨折11有手术指征有手术指征n n3 3 3 3、粉碎性骨折、粉碎性骨折、粉碎性骨折、粉碎性骨折局部脑膜局部脑膜局部脑膜局部脑膜(nom)(nom)(nom)(nom)及脑组织损伤及脑组织损伤及脑组织损伤及脑组织损伤第二十五页，共九十九页。颅底骨折颅底骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)部位部位部位部位 瘀血瘀血瘀血瘀血 漏漏漏漏 颅损伤颅损
11、伤颅损伤颅损伤颅前凹颅前凹颅前凹颅前凹 眶周广泛眶周广泛眶周广泛眶周广泛(gungfn)(gungfn)(gungfn)(gungfn)瘀血瘀血瘀血瘀血 鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏 嗅，视嗅，视嗅，视嗅，视N N N N呈熊猫眼呈熊猫眼呈熊猫眼呈熊猫眼球结膜下出血球结膜下出血球结膜下出血球结膜下出血颅中凹颅中凹颅中凹颅中凹 耳后耳后耳后耳后及咽喉壁及咽喉壁及咽喉壁及咽喉壁 耳漏耳漏耳漏耳漏 面，听面，听面，听面，听N N N N颅后凹颅后凹颅后凹颅后凹 枕下及乳突部枕下及乳突部枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见少见少见少见少见少见少见第二十六页，共九十九页。颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折颅前
12、凹颅底骨折眶周广泛眶周广泛眶周广泛眶周广泛(gungfn)(gungfn)(gungfn)(gungfn)瘀血瘀血瘀血瘀血颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)耳后瘀血耳后瘀血耳后瘀血耳后瘀血第二十七页，共九十九页。颅底骨折诊断颅底骨折诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)依据根据临依据根据临床床!诊断诊断(zhndun)(zhndun):第二十八页，共九十九页。脑震荡脑震荡1 1、短暂昏迷史短暂昏迷史3030分钟分钟 (影响醒觉中枢，上行影响醒觉中枢，上行(shngxng)(shngxng)(shngxn
13、g)(shngxng)激动系激动系统统)2 2、近事遗忘、近事遗忘(逆行性遗忘逆行性遗忘)3 3 3 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐恶心、呕吐4 4、神经系统及生命体征无异常、神经系统及生命体征无异常 处理处理:1、平卧休息 2、对症处理第二十九页，共九十九页。脑挫裂伤脑挫裂伤1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30303030分钟分钟分钟分钟 (部分静脉出血部分静脉出血)2 2 2 2、意识恢复
14、后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3 3 3 3、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿脑疝脑疝脑疝脑疝4 4 4 4、主要、主要、主要、主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)生命体征及神经系统有异常发现生命体征及神经系统有异常发现生命体征及神经系统有异常发现生命体征及神经系统有异常发现 处理处理处理处理:注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿第三十页，共九十九页。颅内血肿颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhn
15、g)1、硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)2 2 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3、脑内血肿、脑内血肿第三十一页，共九十九页。颅内血肿颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)1 1 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)2 2 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3 3 3、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿第三十二页，共九十九页。颅脑损伤的处理颅脑损伤的处理(
16、chl)(chl)(chl)(chl)经验经验 着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等疾病的护理和对症(du zhng)(du zhng)治疗，预防并发症，以避免对脑组织的进一步损害。第三十三页，共九十九页。颅脑损伤颅脑损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)的诊断程序的诊断程序病史伤情(shn qn)轻重闭合性或开放性根据体征和 CT确立诊断 第三十四页，共九十九页。病情病情(bngqng)(bngqng)(bngqng)(bngqng)观察观察1.意识(y
17、sh)2.瞳孔(tngkng)3.神经系体征5.其它4.生命体征第三十五页，共九十九页。颅脑损伤现场颅脑损伤现场(xinchng)(xinchng)(xinchng)(xinchng)急救急救中国有中国有“抢救一条龙抢救一条龙 ”的说法和做的说法和做法法(zuf)(zuf)(zuf)(zuf)而龙头就是第一现场而龙头就是第一现场第三十六页，共九十九页。现场现场(xinchng)(xinchng)(xinchng)(xinchng)急救注意事项急救注意事项1.1.对伤者的全身有个判断。查看伤者意识清楚不对伤者的全身有个判断。查看伤者意识清楚不清楚，会不会说话。清楚，会不会说话。2.2.查看伤者的
18、血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼吸困难等。呼吸困难等。3.3.检查胳膊检查胳膊(g bo)(g bo)、腿、胸、腹部等，正确搬动、腿、胸、腹部等，正确搬动病人。病人。4.4.要保证伤者的呼吸道通畅。要保证伤者的呼吸道通畅。第三十七页，共九十九页。呼吸道通畅极为重要呼吸道通畅极为重要1.1.清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物2.2.呕呕吐吐是是将将头头转转向向一一侧侧以以免免(ymin)(ymin)误吸误吸3.3.深深昏昏迷迷者者须须抬抬起起下下颌颌或或留留置置口口咽咽通气道通气道4.4.环甲膜穿刺或气管切开环甲膜穿刺或气管切开第三十八页，共九十九页。转
19、运的医院需掌握两个原则转运的医院需掌握两个原则 1.1.就就近近，抓抓紧紧时时间间，抢抢救救脑脑外外伤伤，时时间间就是就是(jish)(jish)生命生命2.2.医医院院应应有有急急诊诊CTCT和和神神经经外外科科绿绿色色通通道道第三十九页，共九十九页。颅脑损伤颅脑损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)的救护的救护检查检查(jinch)ABC头部检查头部检查(jinch)头皮血肿头皮血肿进一步检查进一步检查头皮裂伤头皮裂伤止血包扎等止血包扎等进一步检查进一步检查CPR呼吸道畅通呼吸道畅通耳鼻漏不堵塞耳鼻漏不堵塞头颈部固定头颈部固定硬质担架运送硬质担架运送启动启动E
20、MS骨折骨折第四十页，共九十九页。欧洲成人重型颅脑损伤欧洲成人重型颅脑损伤(snshng)(snshng)诊治指诊治指南南入院入院(r yun)(r yun)前和入院前和入院(r yun)(r yun)时处理时处理记录记录(jl)(jl)恢恢复复和和稳稳定定有有效效的的通气和循环通气和循环转转 院院前前，必必 要要时时 气气管管 插插管管，机机 械械辅辅 助助呼吸呼吸高高流流量量吸吸氧氧预预防防低低氧氧血血症症维维持持血血压压受受伤伤时时间间、原原因因和和性性质质神神经经系系统统状状况况其其它它伤伤初初步步检检查查，可可酌酌情情作作头头颅颅、颈颈椎椎、骨骨盆盆和和其其它它部部位位X X线线检检
21、查查，有有无无胸胸腹腹伤伤，如如有有低低血血压压应应在在转转院前处理院前处理第四十一页，共九十九页。二、脊髓二、脊髓(j su)(j su)损伤损伤第四十二页，共九十九页。脊脊髓髓损损伤伤是是脊脊柱柱骨骨折折的的严严重重并并发发症症，由由于于椎椎体体的的移移位位或或碎碎骨骨片片突突出出于于椎椎管管内内，使使脊脊髓髓或或马马尾尾(m(m(m(m wi)wi)wi)wi)神神经经产产生生不不同同程程度度的的损损伤伤。胸胸腰腰段段损损伤伤使使下下肢肢的的感感觉觉与与运运动动产产生生障障碍碍，称称截截瘫瘫；而而颈颈段段脊脊髓髓损损伤伤后后，双双上上肢肢也也有有神神经经功功能能障障碍碍，为为四四肢肢瘫瘫
22、痪痪，简称简称“四瘫四瘫”。第四十三页，共九十九页。脊髓损伤分类脊髓损伤分类1.1.脊髓震荡脊髓震荡(zhndng)(zhndng)2.2.脊髓挫伤与出血脊髓挫伤与出血3.3.脊髓断裂脊髓断裂4.4.脊髓受压脊髓受压5.5.马尾神经损伤马尾神经损伤第四十四页，共九十九页。脊髓损伤检查脊髓损伤检查1.1.全身检查全身检查2.2.注意有无复合伤，勿因搬动注意有无复合伤，勿因搬动(bn dn)(bn dn)病人病人加重损伤加重损伤2.2.局部检查局部检查 局部有压痛、肿胀、畸形及棘突分离局部有压痛、肿胀、畸形及棘突分离3.3.神经系统检查神经系统检查4.4.辅助检查辅助检查 X X线平片、线平片、C
23、TCT、MRIMRI第四十五页，共九十九页。脊髓损伤脊髓损伤(snshng)(snshng)治疗治疗1 1、搬运和转运：、搬运和转运：脊髓损伤主要是由脊柱骨关节损伤造成的，因此脊髓损伤主要是由脊柱骨关节损伤造成的，因此在搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。在搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。故搬运中要保持脊柱固定，使病人卧硬板床上，头故搬运中要保持脊柱固定，使病人卧硬板床上，头颈部吊带牵引以策安全。颈部吊带牵引以策安全。第四十六页，共九十九页。脊椎损伤脊椎损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)病人的翻身病人的翻身第四十七页，共九十九页。脊椎脊椎(
24、j zhu)(j zhu)(j zhu)(j zhu)损伤病人的翻身损伤病人的翻身第四十八页，共九十九页。脊椎脊椎(j zhu)(j zhu)(j zhu)(j zhu)损伤的搬运损伤的搬运第四十九页，共九十九页。第五十页，共九十九页。颈椎损伤颈椎损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)的搬运（一）的搬运（一）第五十一页，共九十九页。颈椎损伤颈椎损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)的搬运（二）的搬运（二）第五十二页，共九十九页。脊髓损伤治疗脊髓损伤治疗 3 3、脊髓损伤的治疗原则：、脊髓损伤的治疗原则：压压迫迫脊脊髓髓的的骨骨片片、血
25、血肿肿、异异物物（弹弹片片）一一般般应应争争取取早早期手术清除。期手术清除。开开放放性性脊脊髓髓损损伤伤（火火器器或或白白刃刃伤伤）应应尽尽早早进进行行手手术术清清创创，并并尽尽可可能能保保存存硬硬脊脊膜膜完完整整或或在在无无感感染染的的情情况况下下修修补补硬脊膜。硬脊膜。对对椎椎体体移移位位的的脊脊髓髓断断裂裂伤伤，亦亦应应进进行行椎椎体体复复位位固固定定术术，以便于将来以便于将来(jingli)(jingli)的功能训练和减轻痛苦。的功能训练和减轻痛苦。第五十三页，共九十九页。脊柱脊柱(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)损伤的救护损伤的救护检查检查(jinch)(jinch)ABCAB
26、C硬质木板或脊柱板固定硬质木板或脊柱板固定或等待专业或等待专业(zhuny)(zhuny)人员人员是否处于危险境地是否处于危险境地怀疑脊柱损伤怀疑脊柱损伤全身及局部检全身及局部检查查保持头颈躯干一保持头颈躯干一致致硬质木板或脊柱板固定硬质木板或脊柱板固定启动启动EMSEMS第五十四页，共九十九页。三、脑血管病三、脑血管病按脑血管病因分类(fn li)：1.出血性脑血管病2.缺血性脑血管病第五十五页，共九十九页。概概 述述 血管源性脑部病损的总称血管源性脑部病损的总称n n急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）急性
27、脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）n n呈急骤呈急骤呈急骤呈急骤(jzhu)(jzhu)发生的脑局部血液循环和神经功能障碍发生的脑局部血液循环和神经功能障碍发生的脑局部血液循环和神经功能障碍发生的脑局部血液循环和神经功能障碍n n临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率颅内动脉颅内动脉(dngmi)破裂破裂(pli)闭塞闭塞脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第五十六页，共九十九页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)调查
28、调查vv中老年人最主要中老年人最主要中老年人最主要中老年人最主要(zhyo)(zhyo)和常见疾病原因之一和常见疾病原因之一和常见疾病原因之一和常见疾病原因之一vv与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因vv患病率患病率719/10万万vv发病率发病率219/10万（年新发万（年新发120-150万）万）vv死亡率死亡率116/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）vv近近近近70%70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残
29、率高）残率高）残率高）残率高）第五十七页，共九十九页。出血性脑血管病出血性脑血管病n n 脑出血脑出血n n 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)第五十八页，共九十九页。脑出血脑出血vv原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍血肿，导致局灶性神经功能障碍vv临床上死亡和致残率极高临床上死亡和致残率极高vv主要病因：高血压动脉硬化主要病因：高血压动脉硬化vv少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病vv主要部位：主要部位：基底节基底节基底节基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内
30、内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内vv大脑中动脉分支大脑中动脉分支大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉vv与主干呈直角与主干呈直角与主干呈直角与主干呈直角(zhjio)(zhjio)分出，承受压力较大分出，承受压力较大分出，承受压力较大分出，承受压力较大vv供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支第五十九页，共九十九页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特征特征vv发病年龄：发病年龄：50-7050-70岁，男岁，男 女性女性vv起病状态：激动或活动中发病起病状态：激动或活动中发病vv既往史：多有高血压病
31、史既往史：多有高血压病史(bn sh)(bn sh)(bn sh)(bn sh)vv进展情况：迅速、数小时达高峰进展情况：迅速、数小时达高峰vv局灶症状：明显（偏瘫等）局灶症状：明显（偏瘫等）vv昏迷、颅高压症状突出昏迷、颅高压症状突出第六十页，共九十九页。脑出血的治疗脑出血的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原则原则vv就地治疗就地治疗vv防治并发症防治并发症vv控制控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)高血压高血压vv控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压vv手术治疗手术治疗第六十一页，共九十九页。一般一般(ybn)(ybn)(ybn)
32、(ybn)治疗治疗vv控制高血压控制高血压控制高血压控制高血压 vv保持血压保持血压保持血压保持血压 180 180 180 180100mmHg100mmHg100mmHg100mmHgvv降压不可过速、过低降压不可过速、过低降压不可过速、过低降压不可过速、过低vv密切观察血压的变化和调整头位（床头密切观察血压的变化和调整头位（床头(chun tu)(chun tu)(chun tu)(chun tu)高高度）度）vv过高过高抬高床头约抬高床头约3030度度-45-45度度 vv正常正常正常正常床头放下床头放下床头放下床头放下vv过低过低过低过低头位放低头位放低头位放低头位放低vv持续过低持
33、续过低持续过低持续过低升压药升压药升压药升压药第六十二页，共九十九页。控制控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)脑水肿、降低颅内压脑水肿、降低颅内压vv2020甘露醇甘露醇250m1250m1，静脉滴注（，静脉滴注（30min30min），每），每日日2-42-4次次vv甘油果糖甘油果糖(gutng)(gutng)(gutng)(gutng)250-500ml250-500ml，静脉滴注，每，静脉滴注，每日日1-21-2次次vv速尿速尿 20-40mg 20-40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8-128-12小时小时vv白蛋白白蛋白 10-20g 10-20g，静脉滴注
34、，每日，静脉滴注，每日1 1次次第六十三页，共九十九页。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)治疗治疗vv1 1、小脑出血、小脑出血 vv2 2、颅内压增高或脑疝早期征象、颅内压增高或脑疝早期征象vv3 3、脑叶内血肿或出血性脑梗死、脑叶内血肿或出血性脑梗死vv血肿量和部位：血肿量和部位：vv1 1、10ml10ml不手术不手术vv2 2、10-30ml10-30ml 暂不手术，密切观察暂不手术，密切观察vv3 3、30ml30ml手术治疗手术治疗vv4 4、濒死状态、濒死状态(zhungti)(zhungti)(zhungti)(zhungti)抢救治疗抢救治疗第六
35、十四页，共九十九页。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)vv临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)分类：分类：分类：分类：vv自发性自发性SAHSAHvv外伤性外伤性SAH-SAH-多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤vv继发性继发性SAH-SAH-脑实质出血破入脑实质出血破入vv主要病因：主要病因：vv动脉瘤动脉瘤-占占SAHSAH的的80%80%，前循环多见，前循环多见80-90%80-90%vv先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%90%vv动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：动脉
36、硬化性动脉瘤：7%7%7%7%vv感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%1%1%1%vv动静脉畸形（动静脉畸形（AVMAVM）-次之，额顶区多见次之，额顶区多见第六十五页，共九十九页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特征特征n n发病年龄：青壮年多见（发病年龄：青壮年多见（35-6535-65岁）岁）n n发病情况：起病急骤（数分钟计）发病情况：起病急骤（数分钟计）n n起病诱因：活动用力或激动病史起病诱因：活动用力或激动病史n n局灶神经功能障碍少见局灶神经功能障碍少见n n脑膜刺激脑膜刺激(cj)(cj)(cj)(cj)
37、表现突出表现突出*n n短暂意识障碍（一过性）短暂意识障碍（一过性）第六十六页，共九十九页。临床表现临床表现n n突然发生头痛伴呕吐突然发生头痛伴呕吐n n一过性意识障碍一过性意识障碍n n脑膜脑膜(nom)(nom)(nom)(nom)刺激征：颈项强直、刺激征：颈项强直、KernigKernigs s 征征n n动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）n n眼底检查：玻璃体下出血眼底检查：玻璃体下出血n n腰穿腰穿 C.S.F C.S.F呈均匀血性（三管实验）呈均匀血性（三管实验）n n急诊急诊CTCT示脑蛛网膜下腔积血示脑蛛网膜下腔积血第六十七页，共九十
38、九页。SAHSAH的危险性的危险性n nSAHSAHSAHSAH再次破裂（复发）：再次破裂（复发）：再次破裂（复发）：再次破裂（复发）：n n3-43-4周内易复发，死亡率成倍增长周内易复发，死亡率成倍增长n n脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：n n可在可在3 3天天-1-1月许发生月许发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)，与出血量相关，与出血量相关n n脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：n n发生较晚，发生较晚，1-21-2周后出现，或与药物相
39、关，周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物如抗纤容类药物第六十八页，共九十九页。SAHSAH治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)n n避免避免(bmin)(bmin)(bmin)(bmin)SAHSAH再出血再出血(绝对卧床，搬动轻微，绝对卧床，搬动轻微，安抚心情、避免安抚心情、避免(bmin)(bmin)(bmin)(bmin)激动，适当止痛，抗激动，适当止痛，抗纤溶药物纤溶药物)n n防治脑血管痉挛和其它并发症防治脑血管痉挛和其它并发症(抗脑血管抗脑血管痉挛痉挛)n n病因治疗（病因治疗（DSADSA后手术或介入治疗）后手术或介入治疗）n n并发症的治疗并发症的
40、治疗第六十九页，共九十九页。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)的抢救的抢救n n早期血管造影早期血管造影早期血管造影早期血管造影n n72727272小时左右小时左右小时左右小时左右n n择期血管造影择期血管造影择期血管造影择期血管造影n n3-43-43-43-4周后周后周后周后n n治疗手段治疗手段治疗手段治疗手段n n发现发现发现发现(fxin)(fxin)(fxin)(fxin)病因，手术病因，手术病因，手术病因，手术治疗或血管内介入治治疗或血管内介入治治疗或血管内介入治治疗或血管内介入治疗疗疗疗n n容易发生再次出血，容易发生再次出血
41、，容易发生再次出血，容易发生再次出血，死亡率极高（大于死亡率极高（大于死亡率极高（大于死亡率极高（大于50%50%50%50%）发现发现(fxin)(fxin)动脉瘤动脉瘤第七十页，共九十九页。动脉瘤术前动脉瘤术前CTCT第七十一页，共九十九页。动脉瘤术前动脉瘤术前CTACTA第七十二页，共九十九页。动动脉脉瘤瘤术术前前DSDSA A第七十三页，共九十九页。动脉瘤术后动脉瘤术后CTCT第七十四页，共九十九页。SAHSAH预后预后(yhu)(yhu)(yhu)(yhu)vv病因、出血部位、出血量病因、出血部位、出血量vv有无再出血有无再出血vv有无其它并发症有无其它并发症vv颅内动脉瘤：首次颅内
42、动脉瘤：首次(shu c)(shu c)(shu c)(shu c)病死率约病死率约30%30%，存，存活者活者2/32/3要复发，复发死亡率上升要复发，复发死亡率上升vvAVMAVM：急性期病死率约为：急性期病死率约为10%10%，复发，复发25%25%第七十五页，共九十九页。缺血性脑血管病缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)脑梗塞（死）脑梗塞（死）脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞第七十六页，共九十九页。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)（TIATIA）vv好发中年以后，男：女好发中年以后，男：女=2
43、：1vv短暂、局限性脑功能障碍短暂、局限性脑功能障碍短暂、局限性脑功能障碍短暂、局限性脑功能障碍vv突然发生突然发生消失消失消失消失 数分钟数分钟数分钟数分钟数十分钟数十分钟数十分钟数十分钟vv24小时小时(xiosh)(xiosh)缓解、不遗留症状和体征缓解、不遗留症状和体征vv1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中病人发展为完全性脑卒中另外：可逆性缺血性脑损害（另外：可逆性缺血性脑损害（另外：可逆性缺血性脑损害（另外：可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic reversible ischemic neurologic deficitdeficit，R
44、INDRIND）第七十七页，共九十九页。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)（TIATIA）主要病因：主动脉主要病因：主动脉主要病因：主动脉主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化脑动脉系统的动脉粥样硬化脑动脉系统的动脉粥样硬化脑动脉系统的动脉粥样硬化发病机制：发病机制：n n微栓子微栓子微栓子微栓子(shun z)(shun z)学说：栓子学说：栓子学说：栓子学说：栓子(shun z)(shun z)进入血管引起小血管闭进入血管引起小血管闭进入血管引起小血管闭进入血管引起小血管闭塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子
45、塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子(shun z)(shun z)n n盗血现象：锁骨下动脉管腔狭窄闭塞，上肢动脉盗血现象：锁骨下动脉管腔狭窄闭塞，上肢动脉内压力内压力 ，血液经对侧椎动脉，血液经对侧椎动脉，血液经对侧椎动脉，血液经对侧椎动脉同侧椎动脉同侧椎动脉同侧椎动脉同侧椎动脉同侧同侧同侧同侧锁骨下动脉流向上肢锁骨下动脉流向上肢锁骨下动脉流向上肢锁骨下动脉流向上肢n n其它病因：其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液高凝、动脉炎、颈椎病等高凝
46、、动脉炎、颈椎病等高凝、动脉炎、颈椎病等高凝、动脉炎、颈椎病等第七十八页，共九十九页。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)（TIATIA）临床临床(ln chun)(ln chun)特征性表现：特征性表现：vv颈内动脉系统颈内动脉系统一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧肢体无力一侧肢体无力 感觉障碍感觉障碍 失语失语vv椎基动脉系统椎基动脉系统跌到发作、眩晕、复视、视野缺损跌到发作、眩晕、复视、视野缺损交叉性运动、感觉障碍交叉性运动、感觉障碍第七十九页，共九十九页。临床临床(ln chun)(ln chun)考虑：完全性中风的前兆，意考虑：完
47、全性中风的前兆，意义重大义重大vv检查并积极治疗（纠正）危险因素检查并积极治疗（纠正）危险因素vv治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗阿斯匹林类药物阿斯匹林类药物阿斯匹林类药物阿斯匹林类药物低分子肝素（疗效不明确）低分子肝素（疗效不明确）低分子肝素（疗效不明确）低分子肝素（疗效不明确）vv外科干预处理外科干预处理外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张神经介入治疗颈动脉狭窄（扩
48、张/支架术）支架术）支架术）支架术）搭桥术搭桥术搭桥术搭桥术短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)（TIATIA）第八十页，共九十九页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)粥样硬化性脑血栓形成粥样硬化性脑血栓形成vv发发 病病 率率 最最 高高，约约 占占 全全 部部 中中 风风 的的7080%vv常见病因：常见病因：vv动动脉脉粥粥样样硬硬化化(ynghu)(ynghu)，伴伴有有高高血血压压，最最多多见见vv脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之vv结缔组织病、真性红细胞增多症少见结缔组织病、真性红细胞
49、增多症少见vv发发生生在在颅颅底底动动脉脉环环、基基底底动动脉脉、颈颈动动脉分叉处脉分叉处第八十一页，共九十九页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特征特征vv发发病病(f(f bng)bng)年年龄龄：多多高高龄龄，60岁岁以以上上，但但是脑动脉炎则好发于任何年龄是脑动脉炎则好发于任何年龄vv起病状态：多安静状态下或睡眠中发病起病状态：多安静状态下或睡眠中发病vv进展情况：数小时进展情况：数小时2-3日日vv前前驱驱症症状状：头头昏昏、眩眩晕晕、肢肢麻麻或或TIA的的表表现现vv多数无意识障碍和颅内高压症状多数无意识障碍和颅内高压症状第八十二页，
50、共九十九页。临床表现临床表现表现取决于病变动脉供应的区域表现取决于病变动脉供应的区域n n颈内动脉系统颈内动脉系统 一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）障碍、失语（优势半球病变）n n椎椎-基动脉系统基动脉系统 脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经感觉障碍、颅神经(shnjng)(shnjng)麻痹、共济失调麻痹、共济失调第八十三页，共九十九页。颅内主要动脉颅内主要动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)的供血区域以及闭塞的的供血区域以及闭塞的表现表现n n大脑大脑(d