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1、神经外科神经外科危重病人的监护危重病人的监护(JINH)黎平县人民(rnmn)医院外五科第一页，共三十七页。神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。所以，对于所以，对于(duy)(duy)神经外科危重病人实施集中监神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要。护显得尤为必要。第二页，共三十七页。神经外科加强监护神经外科加强监护(JI(JINHNH)病房（病房（NSICU）是负责是负责(fz)(fz)收治有危及生命可能的重症神经外收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此，几乎所有的神经外科危重病人科病人。因此，几乎所有的神经外科危重病人都应作为都应作为N
2、SICUNSICU的选择对象。的选择对象。第三页，共三十七页。等待手术治疗的危重病人；如：患有颅内动等待手术治疗的危重病人；如：患有颅内动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察密观察(gunch)(gunch)。颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。第四页，共三十七页。在在NSICUNSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测
3、指标，但神经外科病人要的监测指标，但神经外科病人(bngrn)(bngrn)有其特殊有其特殊性，多数病人性，多数病人(bngrn)(bngrn)会出现意识、瞳孔、运动、会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。因此，神感觉、反射及颅内压等方面的改变。因此，神经功能和颅内压的监护是经功能和颅内压的监护是NSICUNSICU的主要监护内的主要监护内容，同时，并发症的观察与护理亦很重要。容，同时，并发症的观察与护理亦很重要。第五页，共三十七页。、神经功能监护、神经功能监护 主主要要包包括括对对病病人人意意识识(y sh)、瞳瞳孔孔以以及及运运动动、感感觉觉和反射等的观察和判断。和反射等
4、的观察和判断。第六页，共三十七页。1.意识监护意识监护 意意识识障障碍碍的的分分类类 清清楚楚，嗜嗜睡睡，昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之分。昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之分。意意识识障障碍碍的的评评定定 在在国国际际上上均均采采用用格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷计计分分法法。此此方方法法能能准准确确地地对对病病人人(bngrn)的的意意识识状状态态进进行行判判断断。它它是是根根据据病病人人(bngrn)的的睁睁眼眼、语语言言及及运运动动对对刺刺激激的的不不同同反反应应给给予予计计分分，总总分分为为15分分，1412分分为为轻轻度度昏昏迷迷，119分分为为中中度度昏昏迷迷，84分分为为重重度度昏昏
5、迷迷，预后较差，预后较差，3分以下罕有生存。分以下罕有生存。第七页，共三十七页。格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷(HNM)分级分级睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐运动按吩咐运动 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4 不能睁眼不能睁眼 1 只能发声只能发声 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 不能发声不能发声 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 不能活动不能活动 1第八页，共三十七页。2、瞳孔的监护、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷
6、病人观察的重要指标。正常瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为情况瞳孔直径大小为24mm，两侧，两侧(lin c)等大等大等圆，对光反应灵敏。等圆，对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种异常情况可分为以下几种第九页，共三十七页。脑疝：脑疝：早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光患侧瞳孔散大，眼球固定，对光(du gung)反应迟反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态；示濒危状态；瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高
7、热时为失，并伴有中枢性高热时为脑干损伤。脑干损伤。第十页，共三十七页。视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大，但瞳孔散大，但视神经损伤视神经损伤直接对光反射消失，直接对光反射消失，间接对光反应存在，间接对光反应存在，动眼神经麻痹动眼神经麻痹直接、间直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝表现不一致疝表现不一致患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反应迟钝。而不规则，对光反应迟钝。某些某些(mu xi)药物可使病人的瞳孔发生变化，药物可使病人的瞳孔发生变化，如：
8、如：阿托品中毒阿托品中毒时双侧瞳孔散大；时双侧瞳孔散大；吗啡中毒吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。时双侧瞳孔缩小。第十一页，共三十七页。3、感觉和反射系统的监护、感觉和反射系统的监护 重重症症监监护护室室的的患患者者应应每每日日评评估估四四肢肢肌肌力力、感感觉觉及及反反射射情情况况，若若发发现现肌肌力力、感感觉觉及及反反射射异异常常时时，应应及及时时记记录录其其变变化化的的性性质质(xngzh)、范范围及程度，并及时报告医师或上级医师。围及程度，并及时报告医师或上级医师。第十二页，共三十七页。0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩；级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动；级 可以(ky)带动关节水平活
9、动，但不能对抗重力；级 能对抗重力做主动关节活动（能抬离床面），但不能对抗阻；级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱；级 正常肌力第十三页，共三十七页。、体温的监护、体温的监护 1、中中枢枢性性体体温温升升高高 常常见见于于脑脑干干损损伤伤、肿肿瘤瘤或或手手术术所所致致体体温温内内调调节节中中枢枢受受损损，此此时时主主要要是以物理降温为主。是以物理降温为主。2、周周围围性性体体温温升升高高 常常见见于于感感染染引引起起的的炎症炎症(ynzhng)，可采取药物或物理降温。，可采取药物或物理降温。第十四页，共三十七页。、循环功能监护、循环功能监护 1、心率、心律、心电波形监护心率、心律、心电波形监护
10、中中枢枢性性心心率率改改变变：主主要要为为脑脑干干损损伤伤或或病病变变累累及及心心血血管管运运动动中中枢枢(zhngsh)所所致致。心心动动过过速速可可用用受受体体拮拮抗抗剂剂治治疗疗；另另一一种种原原因因是是因因为为颅颅内内压压增增高高，发发生生脑脑疝疝所所致致，应应及及时时给给予予甘甘露露醇醇静静滴滴或或脑脑室室穿穿刺刺引引流流或或急诊手术。急诊手术。第十五页，共三十七页。非中枢性病变所致心率非中枢性病变所致心率(xn l)改变：改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰所致的体温增高以及各种原因所致的心功
11、能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。则以纠正原发病因为主。第十六页，共三十七页。2、血压的监护血压的监护 血压过高血压过高(140/90mmHg).原原发发性性高高血血压压：遵遵医医嘱嘱应应用用药药物物治治疗疗，选选择择作作用用平平缓缓的的降降压压药药物物，防防止止血血压压骤骤降降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；引起脑血流量减少，导致脑缺血；颅颅内内高高压压导导致致高高血血压压：处处理理原原则则以以降降低低颅颅内压为主；内压为主；脑脑血血管管疾疾病病的的病病人人因因脑脑血血管管痉痉挛挛所所致致血血压压升升高高(shn o)，
12、应应以以缓缓解解血血管管痉痉挛挛为为主主，降降压压应注意平缓。应注意平缓。第十七页，共三十七页。2012中国脑血管防治中国脑血管防治(fngzh)指南指南1、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我后血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，因先给予降颅压，再根据血压情况决定调节，因先给予降颅压，再根据血压情况决定是否给予降压药。是否给予降压药。2、血压、血压200/110mmHg时，在降颅内压时可时，在降颅内压时可慎重平稳降血压治疗，可使血压略高于发病前慎重平稳降血压治疗，可使血压略高于发病前水平或或水平或或170/
13、100mmHg左右。血压降低幅度左右。血压降低幅度不宜过大，否则可能引起脑灌溉不足，引起脑不宜过大，否则可能引起脑灌溉不足，引起脑水肿加重。收缩压水肿加重。收缩压165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg可暂不给于降压药。可暂不给于降压药。第十八页，共三十七页。血压过低血压过低(30次次/分，则为呼吸过快。分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压(goy)；而颅内；而颅内高压高压(goy)使脑血循环
14、速度下降，加重脑缺氧。因使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸机。第二十一页，共三十七页。呼吸过慢呼吸过慢 当呼吸当呼吸4000ml或或1h尿尿量量150200ml，电电解解质质紊紊乱。乱。3、加强监护、加强监护 第二十九页，共三十七页。应激性溃疡应激性溃疡 1、原因：、
15、原因：因因丘丘脑脑下下部部及及脑脑干干受受损损后后可可反反射射性性引引起起胃胃粘膜糜烂、溃疡；粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食长时间未进食(jnsh)，致胃粘膜水肿、缺血；，致胃粘膜水肿、缺血；激素的大量应用等。激素的大量应用等。第三十页，共三十七页。2、临床表现：、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；呕血、便血或潜血阳性；血血容容量量不不足足的的表表现现：血血压压下下降降、血血色色素素下下降、心率增快、尿量减少等；降、心率增快、尿量减少等；无无明明显显颅颅内内压压变变化化的的昏昏迷迷进进行行性性加加深深（低低钠血症除外）；钠血症除外）；除低钾外无其他原因可解释除低钾外无其他原因可解释(jish)的腹
16、胀；的腹胀；肠鸣音活跃。肠鸣音活跃。3、加强监护。、加强监护。第三十一页，共三十七页。癫痫癫痫 1、原因：、原因：术后脑水肿、缺氧；术后脑水肿、缺氧；血管痉挛；血管痉挛；术前癫痫灶未能切除；术前癫痫灶未能切除；额顶及颞部手术发生率高；额顶及颞部手术发生率高；手术或外伤手术或外伤(wishng)疤痕。疤痕。第三十二页，共三十七页。2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。3、监护：、监护：重视发作先兆；重视发作先兆；术后用镇静药物术后用镇静药物(yow)，逐渐减量；，逐渐减量；加强安全防范措施。加强安全防范措施。第三十三页，共三十七页。脑脊液漏脑脊液漏 1、原
17、因：手术或外伤所致。、原因：手术或外伤所致。2、临临床床表表现现为为术术后后脑脑脊脊液液从从鼻鼻腔腔、耳耳道道或或伤口流出。伤口流出。3、监监护护：严严密密观观察察伤伤口口、耳耳鼻鼻道道；取取平平卧卧位位或或头头高高位位，借借颅颅内内压压降降低低或或重重力力作作用用压压闭闭漏漏口口；嘱嘱病病人人不不要要用用力力咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏和和擤擤鼻鼻涕涕，防防止止颅颅内内积积气气和和污污染染(wrn)的的脑脑脊脊液液逆逆流流；漏漏夜夜的的耳耳鼻鼻不不可可填填塞塞、冲冲洗洗，保保持外耳道清洁。持外耳道清洁。第三十四页，共三十七页。三、引流管的护理三、引流管的护理1、引流瓶高度：、引流瓶高度：脑脑室室引
18、引流流瓶瓶高高度度（指指引引流流管管的的最最高高处处距距侧侧脑脑室的距离）为室的距离）为1015cm；创腔引流瓶低创腔引流瓶低2、引引流流早早期期速速度度(sd)禁禁忌忌过过快快，防防止止颅颅内内压压骤骤减。减。3、控控制制脑脑脊脊液液引引流流量量 每每日日引引流流以以不不超超过过500ml为宜。为宜。4、观察脑脊液的性状。、观察脑脊液的性状。5、保持引流通畅。、保持引流通畅。第三十五页，共三十七页。THANK YOU!第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结神经外科危重病人的监护。有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。0级 肌肉完全(wnqun)麻痹，触诊肌肉完全(wnqun)无收缩。收缩压165mmHg或舒张压4000ml或1h尿量150200ml，电解质紊乱。5、保持引流通畅第三十七页，共三十七页。