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1、妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并心脏病合并心脏病定陶区人民定陶区人民(rnmn)(rnmn)医院医院第一页，共五十四页。孕产妇四大死因孕产妇四大死因(s yn)(s yn)(s yn)(s yn)产后出血 妊娠合并心脏病 产褥感染 妊娠高血压综合征妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。高居第二位，是非直接产科死因第一位。第二页，共五十四页。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改变动力学的生理性改变心排出量：心排出量：妊娠后即开始增加妊娠后即开始增加妊娠后即开始增加妊娠后即开始增加孕孕101212周时
2、增加才有意义周时增加才有意义周时增加才有意义周时增加才有意义(yy)(yy)孕孕孕孕283232周达最高峰，以后持续高水平周达最高峰，以后持续高水平周达最高峰，以后持续高水平周达最高峰，以后持续高水平 至孕末期共增加至孕末期共增加至孕末期共增加至孕末期共增加40%40%仰卧位变侧卧位增加：孕仰卧位变侧卧位增加：孕仰卧位变侧卧位增加：孕仰卧位变侧卧位增加：孕20202424周周8%8%孕孕孕孕 28283232周周周周14%14%孕足月时孕足月时孕足月时孕足月时29%29%第三页，共五十四页。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改变动力学的生理性改变血容量：血容量：孕孕10周开
3、始周开始(kish)(kish)增加增加孕孕2030周达高峰周达高峰共增加约共增加约3050%妊娠期生理性贫血：血浆增加妊娠期生理性贫血：血浆增加404060%60%红细胞增加红细胞增加101015%15%第四页，共五十四页。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改动力学的生理性改变变分娩期第一产程分娩期第一产程每次宫缩约有每次宫缩约有500ml500ml血液被血液被进入周围循环，心排出量增加进入周围循环，心排出量增加20%20%第二产程第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压
4、力增加循环压力增加胎盘娩出后胎盘娩出后，胎盘血循环中断，胎盘血循环中断(zhngdun)(zhngdun)(zhngdun)(zhngdun)，大量，大量血液从子宫突然进入血循环中血液从子宫突然进入血循环中分娩后分娩后48小时小时，大量组织间液回到体循环，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰最易发生心衰第五页，共五十四页。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改动力学的生理性改变变综上所述，综上所述，妊娠妊娠32-34周周分娩期分娩期 产褥期最初产褥期最初3天内天内是心脏病患者最危险是心脏病患者最危险(wixin)(wixin)的时期，极易发生的时期，极易发生心衰心衰第六页，共
5、五十四页。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改变动力学的生理性改变血压血压(xuy)(xuy)：由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与盘循环的参与血压保持不变或孕早、中期轻度下降血压保持不变或孕早、中期轻度下降舒张压下降更明显舒张压下降更明显脉压差增宽脉压差增宽第七页，共五十四页。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改变动力学的生理性改变心脏改变：心脏改变：子宫增大子宫增大横膈上升、心脏向左上移位横膈上升、心脏向左上移位心率增加平均心率增加平均10101515次次/分分心搏出量增加，心脏负荷增加心搏出量增加，心
6、脏负荷增加 心肌轻度心肌轻度(qn d)(qn d)肥大肥大 导联有较大的导联有较大的Q Q波和波和T T波倒置波倒置 心尖部可闻心尖部可闻级收缩期杂音级收缩期杂音第八页，共五十四页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并心脏病的种类合并心脏病的种类先天性心脏病先天性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病(jbng)(jbng)性心脏病性心脏病围生期心肌病围生期心肌病心肌炎心肌炎 第九页，共五十四页。先天性心脏病先天性心脏病无发绀型：无发绀型：无分流类：无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄关闭不全、主动脉
7、瓣狭窄、主动脉缩窄左至右分流：左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂窦动脉瘤破裂(pli)(pli)发绀型（发绀型（右右至左分流）至左分流）：法洛三联症和法法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘脉瘘第十页，共五十四页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)与先天性心脏病的关系与先天性心脏病的关系 血流动力学的改变血流动力学的改变血流动力学的改变血流动力学的改变妊娠妊娠 加重心脏负担加重心脏负担(fdn)(fdn)病变较重、心功能病变较重、心
8、功能3级以上、有肺动脉高级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠第十一页，共五十四页。先天性心脏病对妊娠先天性心脏病对妊娠(rnshn)(rnshn)的影响的影响年龄越大年龄越大 预后越差预后越差 心脏代偿能力逐年减退心脏代偿能力逐年减退心脏代偿能力逐年减退心脏代偿能力逐年减退(jintu)(jintu)先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高
9、洛四联症等危险性大，死亡率高心功能心功能3级以上者，预后差，并发症多级以上者，预后差，并发症多合并并发症：如重度子痫前期，预后差合并并发症：如重度子痫前期，预后差 第十二页，共五十四页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并风湿性心脏病合并风湿性心脏病体征：体征：二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风二尖瓣关闭不全：心尖部吹风二尖瓣关闭不全：心尖部吹风二尖瓣关闭不全：心尖部吹风(chu fng)(chu fng)样收缩期杂音样收缩期杂音样收缩期杂音样收缩期杂音合并主动脉
10、狭窄：胸左合并主动脉狭窄：胸左2 2、3 3肋间收缩期振颤肋间收缩期振颤合并主动脉关闭不全：胸左合并主动脉关闭不全：胸左3 3肋间舒张期哈气样杂肋间舒张期哈气样杂音音合并三尖瓣关闭不全：胸左合并三尖瓣关闭不全：胸左合并三尖瓣关闭不全：胸左合并三尖瓣关闭不全：胸左4 4肋或肋或/和剑突下吹风样收和剑突下吹风样收缩期杂音缩期杂音第十三页，共五十四页。妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病(jbng)(jbng)性心脏病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭。这种心脏病在发生心力衰竭之前，常有干咳，夜间明显，易误认为上呼吸道感染(gnrn)(gnrn)或支气
11、管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩期，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。第十四页，共五十四页。围产期心肌病围产期心肌病诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：妊娠最后妊娠最后妊娠最后妊娠最后3 3个月或产后个月或产后个月或产后个月或产后5 5 5 5个月内个月内，无任何原因突发无任何原因突发无任何原因突发无任何原因突发或逐或逐或逐或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭XXXX线检查线检查线检查线检查心脏普遍心脏普遍心脏普遍心脏
12、普遍(pbin)(pbin)(pbin)(pbin)增大增大增大增大，超声心动图示左室扩大或，超声心动图示左室扩大或，超声心动图示左室扩大或，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有图有图有图有ST-TST-TST-TST-T异常、左室肥大等表现异常、左室肥大等表现孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不孕前无器质性心
13、脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若良的孕、产妇，若良的孕、产妇，若良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复发倾向再次妊娠本病常有复发倾向再次妊娠本病常有复发倾向再次妊娠本病常有复发倾向第十五页，共五十四页。心肌炎心肌炎为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染（柯萨奇B、A，ECHO，流感病毒和疱疹病毒等），其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒所致。临床表现缺乏(quf)(quf)特异性，可为隐匿性发病。常有发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、乏力，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。第十六页，共五十四页。心肌炎心肌炎检查可见与发热不平行
14、的心动过速、心脏扩大和和心电ST段及T波异常改变和各种心律失常，特别是房室传导阻滞和室性期前收缩等。辅助检查见白细胞增高，红细胞沉降率升高，C-反应蛋白增加，心肌(xnj)(xnj)酶谱升高，发病3周后血清抗体都增高4倍等，均有助于心肌(xnj)(xnj)炎的诊断。第十七页，共五十四页。妊娠期心脏病的诊断妊娠期心脏病的诊断(zhndun)(zhndun)要点要点以前有心脏病史或心衰史以前有心脏病史或心衰史妊娠期心脏妊娠期心脏(xnzng)(xnzng)的生理性改变的生理性改变诊断要点：诊断要点：1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、风湿热
15、病史，体检、X线、心电图检查曾线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。被诊断有器质性心脏病。2.有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在在110次次/分以上，分以上，第十八页，共五十四页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并心脏病的诊断合并心脏病的诊断呼吸在呼吸在24次次/分以上及肺底部可听到少量分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重持续性湿啰音等；较严重(ynzhng)(ynzhng)时表现为：时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可
16、找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重等。最严重(ynzhng)(ynzhng)时表现为：端坐呼吸、口时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。3.有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心第十九页，共五十四页。妊娠合并妊娠合并(hbng)(hbng)心脏病的诊断心脏病的诊断脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和
17、交替脉等。4.心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。5.X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜(bnm)(bnm)运动异常、心内结构畸形。第二十页，共五十四页。心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级(fn j)(fn j)级：级：一般体力活动一般体力活动(hu dng)(hu dng)(hu dng)(hu dng)不受限制不受限制级：级：一般体力活动略受限制，休息时一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短舒适如常，日常活动时心慌、气短级：级：一般体力活动明显受限制，稍作一般体力活动明显受限制
18、，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史活动即感心慌、气短，或有心衰史级：级：任何轻微活动即感不适任何轻微活动即感不适 1964196419641964年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（NYHANYHANYHANYHA）第二十一页，共五十四页。心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级(fn j)(fn j)19941994年修订增加客观评价指标：年修订增加客观评价指标：心电图、负荷试验、心电图、负荷试验、X X线、超声心动等线、超声心动等A A 无心血管疾病的客观依据无心血管疾病的客观依据B B 有轻度心血管疾病的客观依据有轻度心血管疾病的客观依据C C 有中等
19、程度心血管疾病的客观依据有中等程度心血管疾病的客观依据D D 有严重心血管疾病的客观依据有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明，由临床医生轻、中、重难以确切表明，由临床医生轻、中、重难以确切表明，由临床医生轻、中、重难以确切表明，由临床医生(yshng)(yshng)(yshng)(yshng)主观判断主观判断主观判断主观判断第二十二页，共五十四页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并心脏病的常见并发症合并心脏病的常见并发症1.心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)妊娠期血流动力学变化加重心脏负担，如果心脏病患者原来心功能良好，多数可度过妊娠期。若原有
20、心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最容易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥早期。若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：轻微活动后即出现胸闷、第二十三页，共五十四页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并心脏病的常见并发症合并心脏病的常见并发症心悸、气短；休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失(xiosh)(xiosh)。2.亚急性感染性心内膜炎妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内
21、膜炎。若不及时控制，可诱发心力衰竭。第二十四页，共五十四页。妊娠合并妊娠合并(hbng)(hbng)心脏病的常见并发症心脏病的常见并发症3.缺氧和发绀妊娠时外周血管阻力(zl)(zl)降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病，可因肺动脉高压及分娩失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。第二十五页，共五十四页。妊娠合并妊娠合并(hbng)(hbng)心脏病的常见并发症心脏病的常见并发症4.静脉栓塞(shuns)(shuns)和肺栓塞(shuns)(shuns)妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者，可发生深部静脉血栓，虽不常见，一旦栓子脱落可诱
22、发肺栓塞，是孕产妇的重要死亡原因之一。第二十六页，共五十四页。心脏病妊娠前后心脏病妊娠前后(qinhu)(qinhu)的处理的处理确定能否妊娠？确定能否妊娠？妊娠的母、婴结局妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态取决于心脏功能状态(zhungti)(zhungti)级者从无心衰及其他并发症：及早级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠妊娠有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止止第二十七页，共五十四页。心脏病妊娠前后心脏病妊娠前后(qinhu)(qinhu)的处理的处理有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕
23、者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止，经治疗不见好转，经治疗不见好转，经治疗不见好转，经治疗不见好转曾经曾经曾经曾经经治疗后好转而又复发者经治疗后好转而又复发者经治疗后好转而又复发者经治疗后好转而又复发者有心衰史有心衰史近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、度房室度房室(fn sh)
24、(fn sh)(fn sh)(fn sh)传传导阻滞导阻滞先心病有明显发绀或肺动脉高压先心病有明显发绀或肺动脉高压先心病有明显发绀或肺动脉高压先心病有明显发绀或肺动脉高压先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险瘤或脑瘤破裂的危险第二十八页，共五十四页。妊娠期处理妊娠期处理(ch(chl l)减轻工作负荷减轻工作负荷 及时处理合并症及产科并发症及时处理合并症及产科并发症 维持心脏维持心脏(xnzng)(xnzng)功能功能第二十九页，共五十四页。妊娠妊娠1212周后周后每每2 2周检查周检查1 1次次妊娠妊娠2020周后周后每周检
25、查每周检查1 1次次产、内科产、内科(nik)(nik)(nik)(nik)共管共管第三十页，共五十四页。休息：保证休息：保证9 9小时睡眠小时睡眠小时睡眠小时睡眠 避免劳累和情绪激动避免劳累和情绪激动避免劳累和情绪激动避免劳累和情绪激动饮食：饮食：限制钠盐、少量多餐限制钠盐、少量多餐限制钠盐、少量多餐限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素高蛋白、低脂肪、富含维生素高蛋白、低脂肪、富含维生素高蛋白、低脂肪、富含维生素 合理营养，限制过度合理营养，限制过度合理营养，限制过度合理营养，限制过度(gud)(gud)营养营养营养营养孕晚期每周体重增长孕晚期每周体重增长孕晚期每周体重增长孕晚期每
26、周体重增长0.5kg0.5kg0.5kg0.5kg,整个孕期增加整个孕期增加整个孕期增加整个孕期增加12kg12kg 预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗注意以下注意以下(yxi)(yxi)(yxi)(yxi)情况！情况！第三十一页，共五十四页。出现任何出现任何(rnh)(rnh)合并症时合并症时出现早期心衰症状出现早期心衰症状出现心力衰竭者出现心力衰竭者孕期经过顺利孕期经过顺利36-38周入院周入院第三十二页，共五十四页。心功能？心功能？第一产程
27、：第一产程：第一产程：第一产程：卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食严密监测呼吸、心率严密监测呼吸、心率严密监测呼吸、心率严密监测呼吸、心率22小时小时小时小时1 1次次次次镇静剂镇静剂镇静剂镇静剂积极处理产程积极处理产程积极处理产程积极处理产程分娩镇痛以减轻心脏负担分娩镇痛以减轻心脏负担分娩镇痛以减轻心脏负担分娩镇痛以减轻心脏负担 连硬外麻醉连硬外麻醉连硬外麻醉连硬外麻醉(mzu)(mzu)止痛效果好，血液动力学改变少，可止痛效果好，血液动力学改变少，可止痛效果好，血液动力学改变少，可止痛效果好，血液动力学改
28、变少，可预防产程中心排量增加预防产程中心排量增加预防产程中心排量增加预防产程中心排量增加正式临产后即应用抗生素正式临产后即应用抗生素正式临产后即应用抗生素正式临产后即应用抗生素第三十三页，共五十四页。第二产程：第二产程：每每每每1010分钟测呼吸、心率分钟测呼吸、心率分钟测呼吸、心率分钟测呼吸、心率半卧位，以减少半卧位，以减少(jinsho)(jinsho)回心血量回心血量助产，缩短二程，避免用力屏气助产，缩短二程，避免用力屏气助产，缩短二程，避免用力屏气助产，缩短二程，避免用力屏气胎儿娩出后腹部置砂袋胎儿娩出后腹部置砂袋胎儿娩出后腹部置砂袋胎儿娩出后腹部置砂袋第三产程：第三产程：禁用麦角新碱
29、，可用缩宫素静脉滴入：禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不降低周围阻力且不降低周围阻力且不降低周围阻力且不增加动、静脉压增加动、静脉压增加动、静脉压增加动、静脉压胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静第三十四页，共五十四页。心功能心功能心功能心功能有产科指征或估计产程不顺利有产科指征或估计产程不顺利有产科指征或估计产程不顺利有产科指征或估计产程不顺利心功能心功能心功能心功能级以上级以上级以上级以上(yshng)(ys
30、hng)，或有心衰史，或有心衰史，或有心衰史，或有心衰史伴有严重疾病伴有严重疾病伴有严重疾病伴有严重疾病肺淤血或肺动脉高压肺淤血或肺动脉高压肺淤血或肺动脉高压肺淤血或肺动脉高压伴有发绀伴有发绀心脏病矫正手术不满意者心脏病矫正手术不满意者第三十五页，共五十四页。首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注心内科医生监护心内科医生监护
31、心内科医生监护心内科医生监护术时取术时取1515度半卧位或侧卧位度半卧位或侧卧位度半卧位或侧卧位度半卧位或侧卧位预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素 限制限制限制限制(xinzh)(xinzh)静脉输液量及速度静脉输液量及速度静脉输液量及速度静脉输液量及速度 术前开始预防性应用抗生素术前开始预防性应用抗生素术前开始预防性应用抗生素术前开始预防性应用抗生素 不宜再次妊娠者应同时行绝育术不宜再次妊娠者应同时行绝育术不宜再次妊娠者应同时行绝育术不宜再次妊娠者应同时行绝育术注意注意(zh y)(zh y)(zh y)(zh y)！第三十六页，共五十四页。产褥期处理产褥期
32、处理(ch(chl l)产后产后24小时内严密观察呼吸、脉搏小时内严密观察呼吸、脉搏心心电监护电监护心功能心功能级以上不宜哺乳级以上不宜哺乳根据心功能情况推迟下地活动时间根据心功能情况推迟下地活动时间长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成1 1周内大剂量应用抗生素周内大剂量应用抗生素分娩分娩(fnmin)(fnmin)(fnmin)(fnmin)后至少观察后至少观察2 2周，病情稳定后出院周，病情稳定后出院第三十七页，共五十四页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并心力衰竭的诊断合并心力衰竭的诊断早期心衰表现：早期心衰表现：休息休息(xi xi)(xi x
33、i)(xi xi)(xi xi)时呼吸困难，时呼吸困难，R20R20次次/分分 休息时休息时HR100HR100110110次次/分分 夜间不能平卧，需坐起夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音背部肺底可闻湿罗音 体重增长快，下肢浮肿重体重增长快，下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张坐位时颈静脉怒张第三十八页，共五十四页。妊娠合并心力衰竭妊娠合并心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的诊断的诊断左心衰竭左心衰竭：呼吸困难：端坐呼吸困难：端坐(dun zu)(dun zu)(dun zu)(dun zu)呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿：咳嗽、咯
34、粉红色泡沫痰、咯血急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱体征体征体征体征：（：（1 1）心率快（）心率快（）心率快（）心率快（2 2 2 2）左室扩张时，心尖部收缩期）左室扩张时，心尖部收缩期）左室扩张时，心尖部收缩期）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（杂音，舒张期奔马律（杂音，舒张期奔马律（杂音，舒张期奔马律（3 3）双肺底湿罗音（）双肺底湿罗音（）双肺底湿罗音（）双肺底湿罗音（4 4 4 4）紫绀（）紫绀（）紫绀（）紫绀（5 5 5 5）交替脉）交替脉）交替脉）交替脉第三十九页，共五十四页。妊娠合并心力衰竭妊
35、娠合并心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的诊断的诊断右心衰竭：右心衰竭：体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀水、紫绀体征：心率上升，胸骨右缘体征：心率上升，胸骨右缘3-43-4肋间舒张期肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖奔马律，右心显著扩大者在心尖(xnjin)(xnjin)(xnjin)(xnjin)部可部可闻收缩期杂音，吸气时加强闻收缩期杂音，吸气时加强第四十页，共五十四页。妊娠合并妊娠合并(hbng)(hbng)心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗
36、 镇静、吸氧、强心、利尿镇静、吸氧、强心、利尿(l nio)(l nio)(l nio)(l nio)、扩、扩血管血管 控制每日总液量及输液速度控制每日总液量及输液速度原则原则(yunz)(yunz)(yunz)(yunz)：第四十一页，共五十四页。早期早期(z(zoq)oq)心衰心衰间歇服用地高辛、利尿剂间歇服用地高辛、利尿剂限制活动：限制活动：可降低耗氧量可降低耗氧量5倍倍心率减慢心率减慢-舒张期延长舒张期延长-静脉回流静脉回流-冠脉供血冠脉供血-心肌收缩力增强心肌收缩力增强肾脏血流量肾脏血流量-钠水排出钠水排出-减轻心脏减轻心脏(xnzng)(xnzng)负担负担限制钠盐摄入：水潴留继发
37、于钠潴留，每限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水克钠可潴留水200ml第四十二页，共五十四页。吸氧吸氧鼻导管鼻导管面罩面罩加压给氧加压给氧抗泡沫抗泡沫(pom)(pom)(pom)(pom)氧吸入氧吸入FiOFiO2 2=21+4=21+4氧流量氧流量氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)(PaO2/FiO2)300 300不缺氧不缺氧吸氧浓度吸氧浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)？能否能否(nn fu)(nn fu)(nn fu)(nn fu)改善缺氧？改善缺氧？第四十三页，共五十四页。使使PaO2/FiO2PaO2/FiO2300mmHg300mmHg2252
38、25299mmHg 299mmHg 轻度缺氧轻度缺氧 40%O40%O2 2常压吸氧常压吸氧 175175224mmHg mmHg 中度中度(zhn d)(zhn d)(zhn d)(zhn d)缺氧缺氧 60%O60%O2 2面罩吸面罩吸氧氧 100100174174mmHg mmHg 重度缺氧重度缺氧 80%O80%O2 2加压给氧加压给氧 或呼吸机给氧或呼吸机给氧100mmHg mmHg 极重度缺氧极重度缺氧 同上同上第四十四页，共五十四页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)吗啡：吗啡：5mg5mg静脉小壶，必要时静脉小壶，必要时5mg5mg重复重复缓解烦躁不安、减慢呼吸缓解烦躁不
39、安、减慢呼吸缓解烦躁不安、减慢呼吸缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能改善肺换气功能-减轻氧减轻氧耗；耗；扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉-减少回流减少回流减少回流减少回流-左房压左房压-小动脉阻力小动脉阻力小动脉阻力小动脉阻力-心脏心脏心脏心脏前后负荷前后负荷前后负荷前后负荷(fh)(fh)(fh)(fh)可通过胎盘可通过胎盘可通过胎盘可通过胎盘-致胎儿窒息致胎儿窒息致胎儿窒息致胎儿窒息杜冷丁：杜冷丁：50-100mg 50-100mg 肌肉注射肌肉注射降低降低(jingd)(jingd)交感神经兴奋性交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用肺功能不全者禁用第四十五页，共五十四页。对哪类心衰有效对
40、哪类心衰有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)？西地兰西地兰西地兰西地兰首剂首剂首剂首剂0.4mg0.4mg0.4mg0.4mg，2 2 2 2小时小时小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)重复重复重复重复0.2mg/0.2mg/0.2mg/0.2mg/次次次次总量总量总量总量日日日日洋地黄类洋地黄类强心强心 心心 瓣瓣 膜膜 病病、先先 心心、心心 瓣瓣 膜膜 病病、先先 心心、高高 血血 压压 性性 心心 脏脏 病病 所所高高 血血 压压 性性 心心 脏脏 病病 所所致致充充血血性性心心力力衰衰竭竭致致充充血血性性心心力力衰衰竭竭(xn l
41、shui ji)(xn l shui ji)阵阵 发发 性性 室室 上上 速速、阵阵 发发 性性 室室 上上 速速、快快 速速 房房 颤颤 并并 发发 心心 衰衰快快 速速 房房 颤颤 并并 发发 心心 衰衰第四十六页，共五十四页。拟交感神经拟交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)类：儿茶酚类：儿茶酚胺类胺类多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺:小剂量强心作用大，大剂量心率小剂量强心作用大，大剂量心率小剂量强心作用大，大剂量心率小剂量强心作用大，大剂量心率(xn l)(xn l)(xn l)(xn l)显著上
42、升显著上升显著上升显著上升 初始浓度：初始浓度：2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min 最大浓度：最大浓度：最大浓度：最大浓度：10ug/kg.min10ug/kg.min10ug/kg.min10ug/kg.min 多巴胺：多巴胺：多巴胺：多巴胺：小剂量小剂量小剂量小剂量 2ug/kg.min,2ug/kg.min,2ug/kg.min,6ug/kg.min6ug/kg.min6ug/kg.min6ug/kg.min，兴奋，兴奋，兴奋，兴奋-R-R-R-R，缩血管，缩血管，缩血管，缩血管第四十七页，共五十四页。利尿利尿(l(l(l(l
43、 nio)nio)nio)nio)速尿速尿 20-80mg/20-80mg/次次 5 5分钟起效，分钟起效，3030分钟达高峰，分钟达高峰，维持维持(wich)(wich)(wich)(wich)2 2小时小时每日查血钾每日查血钾掌握指征掌握指征间断用药间断用药 提高疗效提高疗效避免电解质紊避免电解质紊乱乱第四十八页，共五十四页。扩血管扩血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)适用于：适用于：急性急性(jxng)(jxng)心衰心衰+重度血压高重度血压高肾功能不全所致急性心衰肾功能不全所致急性心衰禁忌症：禁忌症：二尖瓣、主动脉瓣狭窄二尖瓣、主动脉瓣狭窄左室流出道梗阻左室流出
44、道梗阻舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全减低减低(jind)(jind)(jind)(jind)心脏前、后负荷心脏前、后负荷第四十九页，共五十四页。扩血管扩血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)瑞吉停（酚妥拉明）：瑞吉停（酚妥拉明）：瑞吉停（酚妥拉明）：瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉扩张小动脉 起始起始0.1mg/min0.1mg/min，可加至，可加至，可加至，可加至0.3mg/min0.3mg/min0.3mg/min0.3mg/min 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量2mg/min2mg/min2mg/min2mg/min 硝酸甘油：硝酸甘油：
45、硝酸甘油：硝酸甘油：扩张小静脉扩张小静脉扩张小静脉扩张小静脉 10ug/min,10ug/min,可增至可增至可增至可增至50ug/min50ug/min50ug/min50ug/min 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量200ug/min200ug/min200ug/min200ug/min硝普钠：硝普钠：硝普钠：硝普钠：60%60%扩静脉，扩静脉，扩静脉，扩静脉，40%40%扩动脉扩动脉扩动脉扩动脉 起始起始12.5ug/m12.5ug/m，每，每，每，每5-155-155-155-15分钟增加分钟增加分钟增加分钟增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)5-10ug/m5
46、-10ug/m5-10ug/m5-10ug/m 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量300ug/min 300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药避光、氰化物中毒、低血压：停药避光、氰化物中毒、低血压：停药避光、氰化物中毒、低血压：停药10101010分钟可恢复分钟可恢复分钟可恢复分钟可恢复第五十页，共五十四页。氨茶碱：氨茶碱：改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿低肺动脉压，利尿250mg+10%GS100ml 静脉点滴静脉点滴地塞米松：地塞米松：降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性10-20mg 静脉注射静脉注射预防感染预防感染(gnr
47、n)(gnrn)：合理使用抗生素合理使用抗生素第五十一页，共五十四页。终止终止(zhngzh(zhngzh)妊娠妊娠时机：时机：心衰控制后心衰控制后24小时小时难治性心衰纠正一般状况难治性心衰纠正一般状况(zhungkung)(zhungkung)后征后征得家属同意得家属同意方式：方式：以剖宫产为宜以剖宫产为宜如已临产，宫口已近全，阴道助产，如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗加强支持治疗第五十二页，共五十四页。谢谢 谢谢第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结妊娠合并心脏病。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。5.X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险。呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难。拟交感神经类：儿茶酚胺类。小剂量强心作用(zuyng)大，大剂量心率显著上升第五十四页，共五十四页。