医学专题—妊娠合并心脏病-.ppt

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1、精品精品PPTPPT课件课件 浏览免费浏览免费 下载后可以下载后可以(ky)(ky)编辑修改。编辑修改。医学(yxu)(yxu)精品课件 最权威的课件资料，免费在线阅读分享，下载后可以(ky)(ky)编辑修改。第一页，共四十八页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并心脏病合并心脏病首都医科大学北京妇产医院首都医科大学北京妇产医院第二页，共四十八页。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改变动力学的生理性改变心排出量：心排出量：妊娠后即开始增加妊娠后即开始增加妊娠后即开始增加妊娠后即开始增加孕孕孕孕10101212周时增加才有意义周时增加才有意义周时增加才有意义周时增加才有意

2、义孕孕孕孕28283232周达最高峰，以后持续周达最高峰，以后持续周达最高峰，以后持续周达最高峰，以后持续(chx)(chx)高水平高水平高水平高水平至孕末期共增加至孕末期共增加至孕末期共增加至孕末期共增加40%40%仰卧位变侧卧位增加：孕仰卧位变侧卧位增加：孕仰卧位变侧卧位增加：孕仰卧位变侧卧位增加：孕20202424周周周周8%8%孕孕孕孕28283232周周周周14%14%孕足月时孕足月时孕足月时孕足月时29%29%第三页，共四十八页。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改变动力学的生理性改变血容量：血容量：孕孕10周开始周开始(kish)(kish)增加增加孕孕203

3、0周达高峰周达高峰共增加约共增加约3050%妊娠期生理性贫血：血浆增加妊娠期生理性贫血：血浆增加404060%60%红细胞增加红细胞增加101015%15%第四页，共四十八页。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改动力学的生理性改变变分娩期第一产程分娩期第一产程每次宫缩约有每次宫缩约有500ml500ml血液被血液被进入周围循环，心排出量增加进入周围循环，心排出量增加20%20%第二产程第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇涌向心脏，产妇(chnf)(chnf)(chnf)(chnf)屏气使周围循环阻力屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加

4、及肺循环压力增加胎盘娩出后胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中从子宫突然进入血循环中分娩后分娩后48小时小时，大量组织间液回到体循环，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰最易发生心衰第五页，共四十八页。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改变动力学的生理性改变血压：血压：由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与盘循环的参与血压保持不变或孕早、中期轻度下降血压保持不变或孕早、中期轻度下降舒张压下降更明显舒张压下降更明显(mngxin)(mngxin)脉压差增宽脉压差增宽第六页，共四十八页

5、。妊娠期血液妊娠期血液(xuy)(xuy)动力学的生理性改变动力学的生理性改变心脏改变：心脏改变：子宫增大子宫增大横膈上升、心脏向左上移位横膈上升、心脏向左上移位心率增加平均心率增加平均10101515次次/分分心搏出量增加，心脏负荷增加心搏出量增加，心脏负荷增加心肌轻度心肌轻度(qnd)(qnd)肥大肥大导联有较大的导联有较大的Q Q波和波和T T波倒置波倒置心尖部可闻心尖部可闻级收缩期杂音级收缩期杂音第七页，共四十八页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并风湿性心脏病合并风湿性心脏病风湿热发病率风湿热发病率先心病术后妊娠的妇女增多先心病术后妊娠的妇女增多上海上海10家医院统计家医院统计

6、(tngj)(tngj)（19811995年）：年）：妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病2680例，发病率例，发病率0.17%其中先天性心脏病其中先天性心脏病1333例，占例，占49.74%而风湿性心脏病而风湿性心脏病759例，占例，占28.32%先心病与风心病之比先心病与风心病之比1.76 1第八页，共四十八页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并风湿性心脏病合并风湿性心脏病常侵犯心脏和四个瓣膜常侵犯心脏和四个瓣膜(bnm)(bnm)，各瓣膜承受压力负荷不同各瓣膜承受压力负荷不同各瓣膜承受压力负荷不同各瓣膜承受压力负荷不同受损的情况不同受损的情况不同受损的情况不同受损的情况不同依次为：依次为：

7、单纯二尖瓣单纯二尖瓣二尖瓣合并主动脉瓣二尖瓣合并主动脉瓣二尖瓣合并三尖瓣二尖瓣合并三尖瓣二尖瓣合并肺动脉瓣二尖瓣合并肺动脉瓣第九页，共四十八页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并风湿性心脏病合并风湿性心脏病体征：体征：二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音合并合并合并合并(hbng)(hbng)主动脉狭窄：胸左主动脉狭窄：胸左主动脉狭窄：胸左

8、主动脉狭窄：胸左2 2、3 3肋间收缩期振颤肋间收缩期振颤肋间收缩期振颤肋间收缩期振颤合并主动脉关闭不全：胸左合并主动脉关闭不全：胸左合并主动脉关闭不全：胸左合并主动脉关闭不全：胸左3 3肋间舒张期哈气样杂音肋间舒张期哈气样杂音肋间舒张期哈气样杂音肋间舒张期哈气样杂音合并三尖瓣关闭不全：胸左合并三尖瓣关闭不全：胸左合并三尖瓣关闭不全：胸左合并三尖瓣关闭不全：胸左4 4肋或肋或肋或肋或/和剑突下吹风样收缩期和剑突下吹风样收缩期和剑突下吹风样收缩期和剑突下吹风样收缩期杂音杂音杂音杂音第十页，共四十八页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并风湿性心脏病合并风湿性心脏病特殊检查：特殊检查：心电图心

9、电图二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏中度中度(zhnd)(zhnd)：二尖瓣型：二尖瓣型“P”波波（延（延长并呈双波）长并呈双波）合并主动脉瓣病变：左室肥厚，合并主动脉瓣病变：左室肥厚，异常异常Q Q波波 及及T T波、波、STST段改变段改变X线检查线检查超声心动图超声心动图第十一页，共四十八页。先天性心脏病先天性心脏病无发绀型：无发绀型：无分流类：无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄左至右分流：左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管动脉

10、导管(dogun)(dogun)未闭、主肺动脉隔缺损及主未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂动脉窦动脉瘤破裂发绀型：发绀型：法洛三联症和法洛四联症、完全法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘性大动脉转位、肺动、静脉瘘第十二页，共四十八页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)与先天性心脏病的关系与先天性心脏病的关系 血流动力学的改变血流动力学的改变血流动力学的改变血流动力学的改变妊娠妊娠加重心脏负担加重心脏负担病变较重、心功能病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠先心病修补术后应结合孕妇先

11、心病修补术后应结合孕妇(ynf)(ynf)年龄、修年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠妊娠第十三页，共四十八页。先天性心脏病对妊娠先天性心脏病对妊娠(rnshn)(rnshn)的影响的影响年龄年龄(ninlng)(ninlng)越大越大预后越差预后越差心脏代偿能力逐年减退心脏代偿能力逐年减退心脏代偿能力逐年减退心脏代偿能力逐年减退先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高洛四联症等危险性大，死亡率高心功能心功能3级以上者，预后差，并发症多级以上者，预后差，并发症多合并并发症：如重度子痫前期

12、，预后差合并并发症：如重度子痫前期，预后差 第十四页，共四十八页。不同不同(b tn(b tn)类型心脏病类型心脏病 死亡率不同死亡率不同(b(b tntn)房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)心功心功心功心功能能能能或或或或级者级者级者级者0 0 0 01%1%1%1%

13、二尖瓣狭窄伴心功能二尖瓣狭窄伴心功能二尖瓣狭窄伴心功能二尖瓣狭窄伴心功能或或或或级，主动脉瓣狭窄，未纠级，主动脉瓣狭窄，未纠级，主动脉瓣狭窄，未纠级，主动脉瓣狭窄，未纠正的法鲁四联征，曾有过心梗，正的法鲁四联征，曾有过心梗，正的法鲁四联征，曾有过心梗，正的法鲁四联征，曾有过心梗，Marfan Marfan Marfan Marfan综合征但主综合征但主综合征但主综合征但主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜 5 5 5 515%15%15%15%肺动脉高压

14、，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，MarfanMarfanMarfanMarfan综合征伴综合征伴综合征伴综合征伴主动脉受累主动脉受累主动脉受累主动脉受累 2525252550%50%50%50%第十五页，共四十八页。围产期心肌病围产期心肌病 诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：妊娠最后妊娠最后妊娠最后妊娠最后3 3 3 3个月或产后个月或产后个月或产后个月或产后5 5 5 5个月内个月内个月内个月内，无任何原因突发无任何原因突发无任何原因突发无任何原因突发或逐或逐或逐或逐渐发生心悸、呼吸困

15、难、端坐呼吸或渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭XXXX线检查线检查线检查线检查心脏普遍增大心脏普遍增大心脏普遍增大心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大或全，超声心动图示左室扩大或全，超声心动图示左室扩大或全，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱心扩大，室壁运动减弱心扩大，室壁运动减弱心扩大，室壁运动减弱(jinru)(jinru)(jinru)(jinru)等扩张型心脏病改变。等扩张型心脏病改变。等扩张型心脏病改变。等扩张型心脏病改变。心电图有心电图有心电图有心电图有ST-TST-TST-TS

16、T-T异常、左室肥大等表现异常、左室肥大等表现异常、左室肥大等表现异常、左室肥大等表现孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若不良的孕、产妇，若不良的孕、产妇，若不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复发倾向再次妊娠本病常有复发倾向再次妊娠本病常有复发倾向再次妊娠本病常有复发倾向第十六页，共四十八页。妊娠期心脏病的诊断妊娠期心脏病的诊断(zhndun)(zhndun)以前有心脏病史或心衰史以前有心脏病史或心衰史妊娠期心脏的生理性改

17、变妊娠期心脏的生理性改变诊断要点：诊断要点：出现出现级以上收缩期杂音，响亮、粗糙级以上收缩期杂音，响亮、粗糙 有舒张期杂音或双期杂音有舒张期杂音或双期杂音 严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞 X片心影明显扩大，尤其片心影明显扩大，尤其(yuq)(yuq)个别心房或心个别心房或心室室 超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变第十七页，共四十八页。心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级(fn j)(fn j)级：级：一般体力活动不受限制一般体力活动不受限制级：级：一般体力活动略受限制，休息时一般体力活动略受限制，休息时 舒适舒适(

18、shsh)(shsh)(shsh)(shsh)如常，日常活动时心慌、气短如常，日常活动时心慌、气短级：级：一般体力活动明显受限制，稍作一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史活动即感心慌、气短，或有心衰史级：级：任何轻微活动即感不适任何轻微活动即感不适 1964196419641964年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（NYHANYHANYHANYHA）第十八页，共四十八页。心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级(fn j)(fn j)19941994年修订增加客观评价指标：年修订增加客观评价指标：心电图、负荷试验、心电图、负荷试验、X X

19、线、超声心动等线、超声心动等A A 无心血管疾病的客观依据无心血管疾病的客观依据B B 有轻度心血管疾病的客观依据有轻度心血管疾病的客观依据C C 有中等程度心血管疾病的客观依据有中等程度心血管疾病的客观依据D D 有严重心血管疾病的客观依据有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明轻、中、重难以确切表明轻、中、重难以确切表明轻、中、重难以确切表明(biomng)(biomng)(biomng)(biomng)，由临床医生主观判断，由临床医生主观判断，由临床医生主观判断，由临床医生主观判断第十九页，共四十八页。心脏病妊娠前后心脏病妊娠前后(qinhu)(qinhu)的处理的处理确定能否

20、妊娠？确定能否妊娠？妊娠的母、婴结局妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态取决于心脏功能状态级者从无心衰及其他并发症：及早级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠妊娠有下列情况有下列情况(qngkung)(qngkung)时应避孕，已怀孕者应早时应避孕，已怀孕者应早期终止期终止第二十页，共四十八页。心脏病妊娠心脏病妊娠(rnshn)(rnshn)前后的处理前后的处理 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止，经治疗不见好转，经治疗不见好转，经治疗不见好转，经治疗不见好转曾经曾经曾经曾经经治疗后

21、好转而又复发者经治疗后好转而又复发者经治疗后好转而又复发者经治疗后好转而又复发者有心衰史有心衰史有心衰史有心衰史近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热合并合并合并合并(hbng)(hbng)(hbng)(hbng)其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、度房室传导阻滞度

22、房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞先心病有明显发绀或肺动脉高压先心病有明显发绀或肺动脉高压先心病有明显发绀或肺动脉高压先心病有明显发绀或肺动脉高压先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险瘤或脑瘤破裂的危险瘤或脑瘤破裂的危险瘤或脑瘤破裂的危险第二十一页，共四十八页。妊娠期处理妊娠期处理(ch(ch l l)减轻工作负荷减轻工作负荷及时处理合并症及产科及时处理合并症及产科(chnk)(chnk)并发症并发症维持心脏功能维持心脏功能第二十二页

23、，共四十八页。妊娠妊娠1212周后周后每每2 2周检查周检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)1 1次次妊娠妊娠2020周后周后每周检查每周检查1 1次次产、内科共管产、内科共管第二十三页，共四十八页。休息：保证休息：保证休息：保证休息：保证9 9小时睡眠小时睡眠小时睡眠小时睡眠避免劳累和情绪激动避免劳累和情绪激动避免劳累和情绪激动避免劳累和情绪激动 饮食：饮食：饮食：饮食：限制钠盐、少量多餐限制钠盐、少量多餐限制钠盐、少量多餐限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素高蛋白、低脂肪、富含维生素高蛋白、低脂肪、富含维生素高蛋白、低脂肪、富含维生素 合理营养，限制过度营

24、养合理营养，限制过度营养合理营养，限制过度营养合理营养，限制过度营养孕晚期每周体重增长孕晚期每周体重增长孕晚期每周体重增长孕晚期每周体重增长0.5kg0.5kg0.5kg0.5kg,整个孕期增加整个孕期增加整个孕期增加整个孕期增加 12kg12kg12kg12kg预防感染：避免公共场所预防感染：避免公共场所预防感染：避免公共场所预防感染：避免公共场所(nnchnsu)(nnchnsu)，一旦感染，一旦感染，一旦感染，一旦感染积极抗生素治疗积极抗生素治疗积极抗生素治疗积极抗生素治疗注意以下注意以下(yxi)(yxi)(yxi)(yxi)情况！情况！第二十四页，共四十八页。出现出现(chxin)(

25、chxin)任何合并症时任何合并症时出现早期心衰症状出现早期心衰症状出现心力衰竭者出现心力衰竭者孕期经过顺利孕期经过顺利36-38周入院周入院第二十五页，共四十八页。心功能？心功能？第一产程：第一产程：第一产程：第一产程：卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息(xi xi)(xi xi)(xi xi)(xi xi)、间断吸氧、进低盐饮食、间断吸氧、进低盐饮食、间断吸氧、进低盐饮食、间断吸氧、进低盐饮食严密监测呼吸、心率严密监测呼吸、心率严密监测呼吸、心率严密监测呼吸、心率22小时小时小时小时1 1次次次次镇静剂镇静剂镇静剂镇静剂积极处理产程积极处理产程积极处理产程积极处理产程分娩镇痛以减轻心脏负担分

26、娩镇痛以减轻心脏负担分娩镇痛以减轻心脏负担分娩镇痛以减轻心脏负担连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加产程中心排量增加产程中心排量增加产程中心排量增加正式临产后即应用抗生素正式临产后即应用抗生素正式临产后即应用抗生素正式临产后即应用抗生素第二十六页，共四十八页。第二产程：第二产程：每每每每1010分钟测呼吸、心率分钟测呼吸、心率分钟测呼吸、心率分钟测呼吸、心率半卧位，以减少回心血量半卧位，以减少回心血量半卧位，以减少回心血量半卧位，以

27、减少回心血量助产，缩短二程，避免用力屏气助产，缩短二程，避免用力屏气助产，缩短二程，避免用力屏气助产，缩短二程，避免用力屏气胎儿娩出后腹部置砂袋胎儿娩出后腹部置砂袋胎儿娩出后腹部置砂袋胎儿娩出后腹部置砂袋第三产程：第三产程：禁用麦角禁用麦角禁用麦角禁用麦角(mijio)(mijio)新碱，可用缩宫素静脉滴入：新碱，可用缩宫素静脉滴入：新碱，可用缩宫素静脉滴入：新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围降低周围降低周围降低周围阻力且不增加动、静脉压阻力且不增加动、静脉压阻力且不增加动、静脉压阻力且不增加动、静脉压胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静胎儿娩出后立即应用吗啡或

28、派替丁镇静胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静第二十七页，共四十八页。心功能心功能心功能心功能有产科指征或估计产程不顺利有产科指征或估计产程不顺利有产科指征或估计产程不顺利有产科指征或估计产程不顺利(shnl)(shnl)心功能心功能心功能心功能级以上，或有心衰史级以上，或有心衰史级以上，或有心衰史级以上，或有心衰史伴有严重疾病伴有严重疾病伴有严重疾病伴有严重疾病肺淤血或肺动脉高压肺淤血或肺动脉高压肺淤血或肺动脉高压肺淤血或肺动脉高压伴有发绀伴有发绀伴有发绀伴有发绀心脏病矫正手术不满意者心脏病矫正手术不满意者心脏病矫正手术不满意者心脏病矫正手术不满意者第二十八页，共四十八页。首选硬膜外麻醉：扩张

29、血管，减少回心血量，缓解首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解(hunji)(hunji)肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注 心内科医生监护心内科医生监护心内科医生监护心内科医生监护 术时取术时取术时取术时取1515度半卧位或侧卧位度半卧位或侧卧位度半卧位或侧卧位度半卧位或侧卧位 预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素预防产后出血，必要时

30、静脉滴注缩宫素 限制静脉输液量及速度限制静脉输液量及速度限制静脉输液量及速度限制静脉输液量及速度术前开始预防性应用抗生素术前开始预防性应用抗生素术前开始预防性应用抗生素术前开始预防性应用抗生素 不宜再次妊娠者应同时行绝育术不宜再次妊娠者应同时行绝育术不宜再次妊娠者应同时行绝育术不宜再次妊娠者应同时行绝育术注意注意(zh y)(zh y)(zh y)(zh y)！第二十九页，共四十八页。产褥期处理产褥期处理(ch(ch l l)产后产后24小时内严密观察呼吸、脉搏小时内严密观察呼吸、脉搏心心电监护电监护心功能心功能级以上不宜哺乳级以上不宜哺乳根据心功能情况根据心功能情况(qngkung)(qng

31、kung)(qngkung)(qngkung)推迟下地活动时间推迟下地活动时间长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成1 1周内大剂量应用抗生素周内大剂量应用抗生素分娩后至少观察分娩后至少观察2 2周，病情稳定后出院周，病情稳定后出院第三十页，共四十八页。妊娠合并心力衰竭妊娠合并心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的诊断的诊断早期心衰表现：早期心衰表现：休息时呼吸困难，休息时呼吸困难，R20R20次次/分分 休息时休息时HR100HR100110110次次/分分 夜间不能平卧，需坐起夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音背部肺底可闻

32、湿罗音 体重增长快，下肢体重增长快，下肢(xizh)(xizh)(xizh)(xizh)浮肿重浮肿重坐位时颈静脉怒张坐位时颈静脉怒张第三十一页，共四十八页。妊娠合并妊娠合并(hbng)(hbng)心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断左心衰竭左心衰竭：呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱脑缺氧严重

33、，出现嗜睡、烦躁、精神错乱脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱体征体征体征体征：（：（：（：（1 1 1 1）心率快（）心率快（）心率快（）心率快（2 2 2 2）左室扩张）左室扩张）左室扩张）左室扩张(kuzhng)(kuzhng)(kuzhng)(kuzhng)时，心尖部收缩时，心尖部收缩时，心尖部收缩时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（期杂音，舒张期奔马律（期杂音，舒张期奔马律（期杂音，舒张期奔马律（3 3 3 3）双肺底湿罗音（）双肺底湿罗音（）双肺底湿罗音（）双肺底湿罗音（4 4 4 4）紫绀）紫绀）紫绀）紫绀（5 5 5 5）交替脉）交替脉）交替

34、脉）交替脉第三十二页，共四十八页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并心力衰竭的诊断合并心力衰竭的诊断右心衰竭：右心衰竭：体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀水、紫绀体征：心率上升，胸骨右缘体征：心率上升，胸骨右缘3-43-4肋间舒张期肋间舒张期奔马律，右心显著扩大奔马律，右心显著扩大(kud)(kud)(kud)(kud)者在心尖部可闻者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强收缩期杂音，吸气时加强第三十三页，共四十八页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并心力衰竭的治疗合并

35、心力衰竭的治疗 镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 控制控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)每日总液量及输液速度每日总液量及输液速度原则原则(yunz)(yunz)(yunz)(yunz)：第三十四页，共四十八页。早期早期(z(z oq)oq)心衰心衰间歇服用地高辛、利尿剂间歇服用地高辛、利尿剂限制活动：限制活动：可降低耗氧量可降低耗氧量5倍倍心率减慢心率减慢-舒张期延长舒张期延长-静脉回流静脉回流-冠脉供血冠脉供血-心肌收缩力增强心肌收缩力增强肾脏血流量肾脏血流量-钠水排出钠水排出-减轻减轻(jinqng)(jinqng)心脏负担心脏负担限制

36、钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水克钠可潴留水200ml第三十五页，共四十八页。吸氧吸氧鼻导管鼻导管面罩面罩加压给氧加压给氧抗泡沫氧吸入抗泡沫氧吸入FiOFiO2 2=21+4=21+4氧流量氧流量氧合指数氧合指数(zhsh)(zhsh)(zhsh)(zhsh)(PaO2/FiO2)(PaO2/FiO2)300 300不缺氧不缺氧吸氧浓度吸氧浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)？能否改善能否改善(gishn)(gishn)(gishn)(gishn)缺氧？缺氧？第三十六页，共四十八页。使使PaO2/FiO2PaO2/FiO2300m

37、mHg300mmHg225225299mmHg 299mmHg 轻度轻度(qn d)(qn d)(qn d)(qn d)缺氧缺氧 40%O 40%O2 2常压常压吸氧吸氧 175175224224mmHg mmHg 中度缺氧中度缺氧 60%O 60%O2 2面罩吸氧面罩吸氧 100100174174mmHg mmHg 重度缺氧重度缺氧 80%O 80%O2 2加压给氧加压给氧 或呼吸机给氧或呼吸机给氧100100mmHg mmHg 极重度缺氧极重度缺氧 同上同上第三十七页，共四十八页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)吗啡：吗啡：5mg5mg静脉小壶，必要时静脉小壶，必要时5mg5mg重

38、复重复缓解烦躁不安、减慢呼吸缓解烦躁不安、减慢呼吸缓解烦躁不安、减慢呼吸缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能改善肺换气功能改善肺换气功能改善肺换气功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)-减轻减轻减轻减轻氧耗；氧耗；氧耗；氧耗；扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉-减少回流减少回流减少回流减少回流-左房压左房压左房压左房压-小动脉阻力小动脉阻力小动脉阻力小动脉阻力-心脏前心脏前心脏前心脏前后负荷后负荷后负荷后负荷可通过胎盘可通过胎盘可通过胎盘可通过胎盘-致胎儿窒息致胎儿窒息致胎儿窒息致胎儿窒息杜冷丁：杜冷丁：50-100mg 50-100mg 肌肉注射肌肉注射第三十八

39、页，共四十八页。对哪类心衰有效对哪类心衰有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)？西地兰西地兰西地兰西地兰首剂首剂首剂首剂0.4mg0.4mg0.4mg0.4mg，2 2 2 2小时小时小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)重复重复重复重复0.2mg/0.2mg/0.2mg/0.2mg/次次次次总量总量总量总量1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/日日日日洋地黄类洋地黄类强心强心 心心 瓣瓣 膜膜 病病、先先 心心、心心 瓣瓣 膜膜 病病、先先 心心、高高 血血 压压 性性 心心 脏脏 病病 所所高高 血血

40、 压压 性性 心心 脏脏 病病 所所致致 充充 血血 性性 心心 力力 衰衰 竭竭致致 充充 血血 性性 心心 力力 衰衰 竭竭 阵阵发发性性室室上上速速、阵阵发发性性室室上上速速、快快速速快快速速(kuis)(kuis)房房颤颤并并发发心心衰衰房房颤颤并并发发心心衰衰第三十九页，共四十八页。拟交感神经拟交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)类：儿茶酚类：儿茶酚胺类胺类多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺:小剂量强心作用大，大剂量心率小剂量强心作用大，大剂量心率小剂量强心作用大，大剂量心率小剂量强心作用大，大

41、剂量心率(xn l)(xn l)(xn l)(xn l)显著上升显著上升显著上升显著上升 初始浓度：初始浓度：初始浓度：初始浓度：2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min 最大浓度：最大浓度：最大浓度：最大浓度：10ug/kg.min10ug/kg.min10ug/kg.min10ug/kg.min 多巴胺：多巴胺：多巴胺：多巴胺：小剂量小剂量小剂量小剂量 2ug/kg.min,2ug/kg.min,2ug/kg.min,6ug/kg.min6ug/kg.min6ug/kg.min6ug/kg.min，兴奋，兴奋，兴奋，兴奋-R-R-R-

42、R，缩血管，缩血管，缩血管，缩血管第四十页，共四十八页。利尿利尿(l(l(l(l nio)nio)nio)nio)速尿速尿 20-80mg/20-80mg/次次 5 5分钟起效，分钟起效，3030分钟达高峰，分钟达高峰，维持维持(wich)(wich)(wich)(wich)2 2小时小时每日查血钾每日查血钾掌握指征掌握指征间断用药间断用药提高疗效提高疗效避免电解质紊避免电解质紊乱乱第四十一页，共四十八页。扩血管扩血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)适用于：适用于：急性心衰急性心衰+重度血压高重度血压高肾功能不全所致急性心衰肾功能不全所致急性心衰禁忌症：禁忌症：二尖瓣、

43、主动脉瓣狭窄二尖瓣、主动脉瓣狭窄左室流出道梗阻左室流出道梗阻(gngz)(gngz)舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全减低减低(jind)(jind)(jind)(jind)心脏前、后负荷心脏前、后负荷第四十二页，共四十八页。扩血管扩血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)瑞吉停（酚妥拉明）：瑞吉停（酚妥拉明）：瑞吉停（酚妥拉明）：瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉扩张小动脉扩张小动脉扩张小动脉 起始起始起始起始(q sh)(q sh)(q sh)(q sh)0.1mg/min0.1mg/min0.1mg/min0.1mg/min，可加至，可加至，可加至，

44、可加至0.3mg/min0.3mg/min0.3mg/min0.3mg/min 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量2mg/min2mg/min2mg/min2mg/min 硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：扩张小静脉扩张小静脉扩张小静脉扩张小静脉 10ug/min,10ug/min,10ug/min,10ug/min,可增至可增至可增至可增至50ug/min50ug/min50ug/min50ug/min 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量200ug/min200ug/min200ug/min200ug/min 硝普钠：硝普钠：硝普钠：硝普钠：60%60%60%60%扩静脉，扩静脉，扩静脉，

45、扩静脉，40%40%40%40%扩动脉扩动脉扩动脉扩动脉 起始起始起始起始12.5ug/m12.5ug/m12.5ug/m12.5ug/m，每，每，每，每5-155-155-155-15分钟增加分钟增加分钟增加分钟增加5-10ug/m5-10ug/m5-10ug/m5-10ug/m 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量300ug/min 300ug/min 300ug/min 300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药避光、氰化物中毒、低血压：停药避光、氰化物中毒、低血压：停药避光、氰化物中毒、低血压：停药10101010分钟可恢复分钟可恢复分钟可恢复分钟可恢复第四十三页，共四十八页。氨茶

46、碱：氨茶碱：改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低低(jingd)(jingd)肺动脉压，利尿肺动脉压，利尿250mg+10%GS100ml静脉点滴静脉点滴地塞米松：地塞米松：降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性10-20mg静脉注射静脉注射预防感染：预防感染：合理使用抗生素合理使用抗生素第四十四页，共四十八页。终止终止(zhngzh(zhngzh)妊娠妊娠时机时机(shj)(shj)：心衰控制后心衰控制后24小时小时难治性心衰纠正一般状况后征得家属难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意同意方式：方式：以剖宫产为宜以剖宫产为宜如已临产，宫口已近全，阴道助产，如

47、已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗加强支持治疗第四十五页，共四十八页。谢谢 谢谢第四十六页，共四十八页。急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充

48、血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。急性肾小球肾炎治疗：急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其(yuq)有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯

49、类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。慢性肾炎慢性肾炎图书图书四、中医

50、药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。综合医学第四十七页