医学专题—症状学-胸痛.ppt

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1、常常 见见 症症 状状 太原市人民太原市人民(rnmn)医院医院 消化科消化科 尹学瑞尹学瑞第一页，共一百零一页。急急 诊诊 胸胸 痛痛 的的 诊诊 治治第二页，共一百零一页。胸痛是门急诊常见主诉胸痛是门急诊常见主诉20%30%20%30%急诊室患者急诊室患者20%20%门诊患者门诊患者病因广泛病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神(jngshn)(jngshn)心心理理 多学科交叉多学科交叉 概概 述述第三页，共一百零一页。发生发生(fshng)(fshng)机制机制各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产

2、生痛觉冲动，并传至大脑皮的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层层(dno-pcng)(dno-pcng)的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：纤维有：肋间神经感觉纤维；肋间神经感觉纤维；支配主动脉的支配主动脉的交感神经纤维；交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神支配气管与支气管的迷走神经纤维；经纤维；膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维。4第四页，共一百零一页。发生发生(fshng)(fshng)机制机制另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛放射痛(

3、radiating pain)(radiating pain)或牵涉痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生后角发生(fshng)(fshng)联系，故来自内脏的感觉冲动可联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。左侧面颊部。第五页，共一百零一页。发生发生(f

4、shng)(fshng)机制机制肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤支配心脏及主动脉的交感神经纤维维支配气管及支气管的迷走神经纤支配气管及支气管的迷走神经纤维维膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维脊髓后跟传入纤维化学、物理因素化学、物理因素刺激因子刺激因子胸部感觉神经胸部感觉神经纤维纤维大脑皮层的痛大脑皮层的痛觉中枢觉中枢痛觉冲动痛觉冲动 痛觉痛觉第六页，共一百零一页。心血管源性心血管源性心血管源性心血管源性 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)(xn j n s)(xn j n s)/不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞

5、痛不稳定性心绞痛 主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎心包炎心包炎二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞 非心血管源性非心血管源性非心血管源性非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎胸壁、肌

6、肉、组织疾病：肋软骨炎胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神因素精神因素精神因素精神因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)：抑郁、焦虑：抑郁、焦虑：抑郁、焦虑：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死其他：隔下脓肿、脾梗死其他：隔下脓肿、脾梗死其他：隔下脓肿、脾梗死常见病因常见病因第七页，共一百零一页。胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝(fngw)织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。8非心血管源性非心血管源性第八页，共一百零一页。呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤胸膜炎、胸膜肿瘤(zhngli)(zhngli)、自发性气、自发性气胸、血胸

7、、支气管胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。炎、支气管肺癌等。9非心血管源性非心血管源性第九页，共一百零一页。纵隔(zngg)疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。AnteriorMediastinalMass10非心血管源性非心血管源性第十页，共一百零一页。其他：过度其他：过度(gud)(gud)通气综合通气综合征、痛风、食管炎、食征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗下脓肿、肝脓肿、脾梗死、胆囊结石等。死、胆囊结石等。11非心血管源性非心血管源性第十一页，共一百零一页。临床表现临床表现1 1发病年龄发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自青壮年胸痛多考虑

8、结核性胸膜炎、自发性气胸发性气胸(q xin)(q xin)、心肌炎、心肌病、风湿、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，性心瓣膜病，4040岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。和支气管肺癌。12第十二页，共一百零一页。临床表现临床表现2 2胸痛部位胸痛部位l胸壁疾病胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛压痛l若为若为胸壁皮肤的炎症胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、性病变，局部可有红、肿、热、痛表现痛表现l带状疱疹带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡所致胸痛，可见成簇的水泡(shu po)(shu po)沿一侧肋

9、沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线l肋软骨炎肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现13第十三页，共一百零一页。临床表现临床表现2 2胸痛部位胸痛部位心绞痛心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤夹层动脉瘤引起疼痛

10、多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢两侧腹股沟和下肢胸膜炎胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部引起的疼痛多在胸侧部食管及纵隔病变引起的胸痛多在食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后胸骨后肝胆疾病肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯(qnfn)(qnfn)膈肌中心膈肌中心部时疼痛放射至右肩部部时疼痛放射至右肩部肺尖部肺癌肺尖部肺癌(肺上沟癌、肺上沟癌、PancoastPancoast癌癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射向上肢内侧放射。14第十四页，共一百零一页。临床表

11、现临床表现3 3胸痛性质胸痛性质 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；痛；食管炎多呈烧灼痛。食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；并有恐惧、濒死感；气胸在发病气胸在发病(f bng)(f bng)初期有撕裂样疼痛；初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动

12、脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。绀。15第十五页，共一百零一页。临床表现临床表现4疼痛持续时间疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性阵发性，炎症、肿瘤、栓塞炎症、肿瘤、栓塞(shuns)(shuns)或梗死所致疼痛呈或梗死所致疼痛呈持续性持续性。如心绞痛发作时间短暂如心绞痛发作时间短暂(持续持续1 15min)5min)血血管狭窄管狭窄，而心肌梗死疼痛持续时间很长，而心肌梗死疼痛持续时

13、间很长(数小时或更长数小时或更长)且不易缓解且不易缓解 心肌坏死心肌坏死。16第十六页，共一百零一页。临床表现临床表现5.5.影响疼痛因素：主要影响疼痛因素：主要(zhyo)(zhyo)为疼痛发生的诱因、加为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张劳力或精神紧张时诱时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于酯后于1 12min2min内缓解，而对心肌梗死所内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。致疼痛则服上药无效。食管疾病多在食管疾病多在进食进食时发作或加剧，服用抗时发作或加剧，服用抗酸剂和促

14、动力药物可减轻或消失。酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼咳嗽或用力呼吸吸而加剧。而加剧。17第十七页，共一百零一页。伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状伴咳嗽、咳痰或发热：气管、支气管和肺部疾病；伴咳嗽、咳痰或发热：气管、支气管和肺部疾病；伴呼吸困难：常提示病变累及伴呼吸困难：常提示病变累及(lij)(lij)范围较大，如大范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌伴苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、伴苍白、大汗、血

15、压下降或休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞伴吞咽困难：食管疾病伴吞咽困难：食管疾病18第十八页，共一百零一页。急诊胸痛急诊胸痛胸痛的特征胸痛的特征急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则常见常见(chn jin)(chn jin)高危胸痛的诊治高危胸痛的诊治 内内 容容第十九页，共一百零一页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)胸痛胸痛l 早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛 Decision-making on Acute Chest Decision-making on Acute Chest pain at Early Stagepain a

16、t Early Stagel识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度,特别是威胁生命的胸痛特别是威胁生命的胸痛l国外建立国外建立(jinl)(jinl)疼痛中心建立疼痛中心建立(jinl)(jinl)一系列胸痛诊疗程序一系列胸痛诊疗程序第二十页，共一百零一页。急诊常见急诊常见(chn jin)(chn jin)的高危胸痛的高危胸痛l高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征l高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层(jicng)(jicng)、肺、肺栓塞、张力性气胸。栓塞、张力性气胸。第二十一页，共一百零一页。低危胸痛低危胸痛(xin tn)(xin tn

17、)消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)疾病：疾病：反流性食管炎、食反流性食管炎、食管痉挛管痉挛 消化性溃疡等消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等肋间神经痛等 带状疱疹带状疱疹 精神因素：精神因素：恐惧、抑郁恐惧、抑郁第二十二页，共一百零一页。急性胸痛诊断急性胸痛诊断(zhndun)(zhndun)思路思路l 病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等）胸片、酶学等）l 区分胸痛区分胸痛(xin tn)系心源性或非心源性系心源性或非心源性l 判断危险度判断危险度第二十三页，共一百零

18、一页。有助于胸痛的诊断有助于胸痛的诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊和鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)的特点的特点l 年龄年龄l 疼痛的部位疼痛的部位(bwi)(bwi)l 疼痛的性质疼痛的性质l 疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素l 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状l 既往史既往史第二十四页，共一百零一页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的部位的部位l心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：-胸胸骨骨后后或或心心前前区区，且且放放射射(fngsh)(fngsh)到到左左肩肩和和上上臂内侧臂内侧l食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：食管疾患、膈疝、纵

19、隔肿瘤：-胸骨后胸骨后l自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：-患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛第二十五页，共一百零一页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的性质的性质l 心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死：压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压迫感或窒息感。压迫感或窒息感。l 主动脉瘤：主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛l 原发性肺癌、纵隔肿瘤原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部胸部(xin b)(xin b)闷痛闷痛l 肋间神经痛：肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛l 肌痛：肌痛：酸痛酸痛l 骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛l 食管炎、膈疝

20、：食管炎、膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感第二十六页，共一百零一页。l胸痛加重因素胸痛加重因素 -活动活动 -呼吸呼吸 -平卧平卧 -活动手臂活动手臂(shu b)(shu b)或颈部或颈部l呼吸时胸痛加剧需考虑：呼吸时胸痛加剧需考虑：-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸l肢体活动时加重需考虑：肢体活动时加重需考虑：-心包炎心包炎l有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑：胸痛需考虑：-胃食管反流胃食管反流 -痉挛痉挛诱发诱发(yuf)(yuf)因素因素第二十七页，共一百零一页。胸痛发作时状态：胸痛发作时状态：-活动活动 -静息静息

21、 -用力用力 -进食进食 -活动手臂活动手臂 -情绪激动情绪激动(jdng)(jdng)-睡眠中睡眠中诱发诱发(yuf)(yuf)因素因素第二十八页，共一百零一页。休息休息硝酸甘油硝酸甘油进食进食 制酸剂制酸剂停止停止(tngzh)(tngzh)活动上臂活动上臂服药制酸剂后缓解：服药制酸剂后缓解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性溃食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡疡服硝酸甘油可缓解：服硝酸甘油可缓解：-心绞痛心绞痛 食管痉挛食管痉挛缓解缓解(hun ji)(hun ji)因素因素第二十九页，共一百零一页。影响影响(yngxing)(yngxing)胸痛的因素胸痛的因素l 心心绞绞痛痛常常于于用用力力或

22、或精精神神紧紧张张时时诱诱发发，呈呈阵阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解发性，含服硝酸甘油片迅速缓解l 心心肌肌梗梗死死(xn(xn j j n n s)s)常常呈呈持持续续性性剧剧痛痛，虽虽含含服服硝硝酸甘油片仍不缓解酸甘油片仍不缓解l 心心脏脏神神经经官官能能症症所所致致胸胸痛痛则则常常因因运运动动反反而而好转好转第三十页，共一百零一页。影响影响(yngxing)(yngxing)胸痛的因素胸痛的因素l 胸胸膜膜炎炎、自自发发性性气气胸胸(q(q xin)xin)、心心包包炎炎的的胸胸痛痛常常因咳嗽或深呼吸而加剧因咳嗽或深呼吸而加剧l 胸胸壁壁疾疾病病所所致致的的胸胸痛痛常常于于局局部部压压迫

23、迫或或胸胸廓廓活动时加剧活动时加剧l 食食管管疾疾病病的的胸胸痛痛常常于于吞吞咽咽食食物物时时发发作作或或加加剧剧第三十一页，共一百零一页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的伴随症状的伴随症状 l 胸胸痛痛常常伴伴咳咳嗽嗽：气气管管、支支气气管管、胸胸膜膜疾病所致。疾病所致。l 胸胸痛痛常常伴伴吞吞咽咽困困难难：食食管管、纵纵隔隔疾疾病病所致的所致的l 胸胸痛痛常常伴伴有有咯咯血血：肺肺结结核核、肺肺栓栓塞塞、原发性肺癌。原发性肺癌。l 胸胸痛痛常常伴伴有有深深吸吸气气或或打打喷喷嚏嚏加加重重：胸胸椎椎(xingzhu)(xingzhu)病变病变l 胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和

24、 (或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死第三十二页，共一百零一页。危及危及(wij)(wij)生命的胸痛生命的胸痛急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征(ACS)(ACS)急性主动脉夹层急性主动脉夹层肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)张力性气胸张力性气胸急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎食管穿孔食管穿孔/破裂破裂肺循环高血压肺循环高血压二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂高血压危象高血压危象Chest Pain That Can Kill第三十三页，共一百零一页。无生命威胁无生命威胁(wixi)(wixi)的胸痛的胸痛 l心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征l支气管

25、炎支气管炎/肺炎肺炎l肺癌肺癌(fi i)(fi i)l胸膜炎胸膜炎l肋软骨炎肋软骨炎l创伤、肌肉拉伤创伤、肌肉拉伤/扭伤扭伤l带状疱疹带状疱疹l食管疾病食管疾病l腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病l颈胸椎病颈胸椎病l精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛“Non Life Threats”：At Least Not Immediately 第三十四页，共一百零一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)的的基本思路本思路 通过问诊胸痛通过问诊胸痛(xin tn)(xin tn)发作的特点、查体、发作的特点、查体、检查等，检查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲

26、目住院，降低医疗费用除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！第三十五页，共一百零一页。胸痛诊断胸痛诊断(zhndun)(zhndun)思路思路急性急性(jxng)(jxng)胸痛胸痛心源性心源性非心源性非心源性心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统精神系统精神系统心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛主动脉病变主动脉病变二尖瓣病变二尖瓣病变心肌病心肌病心包炎心包炎主动脉夹层主动脉夹层通肺栓塞通肺栓塞张力性气胸张力性气胸肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎过度通气过度通气胆囊炎胆囊炎 胆结石胆结石胰腺炎胰腺炎食管裂孔疝食管裂孔疝食管撕裂食管撕裂胃食管反流胃食管

27、反流消化性溃疡消化性溃疡消化性穿孔消化性穿孔胸壁炎症胸壁炎症肋软骨炎肋软骨炎带状疱疹带状疱疹胸壁创伤胸壁创伤胸壁肿瘤胸壁肿瘤焦虑焦虑过度通气过度通气第三十六页，共一百零一页。病病 史史l缺血性心脏病危险因素缺血性心脏病危险因素(yn s)(yn s)l家族史l吸烟l高血压l高脂血症l糖尿病l既往发作病史第三十七页，共一百零一页。病史病史(bn sh)(bn sh)询问询问 l疼痛特点疼痛特点性质，部位，放射部位、范围及严重程度性质，部位，放射部位、范围及严重程度发作急缓及持续的时间和频率发作急缓及持续的时间和频率l伴随症状伴随症状呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚

28、咳嗽，咽痛，发热咳嗽，咽痛，发热/寒战寒战l既往既往(j wn)(j wn)病史病史：_ _ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，_ _ 心绞痛或心绞痛或PCIPCI史，史，_ _ GERDGERD症状或病史症状或病史?_ _ 肌肉骨骼症状或相关病史肌肉骨骼症状或相关病史?l诱因诱因：劳累、体位、呼吸、情绪劳累、体位、呼吸、情绪第三十八页，共一百零一页。1.1.患病年龄患病年龄 （1 1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、炎、心肌炎、风心病等；风心病等；（2 2）40y40y：应注意：应注意UAUA、AMIAMI及肺癌等。及肺

29、癌等。2 2.胸痛时间胸痛时间 （1 1）阵发性胸痛）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭平滑肌痉挛或血管狭 （2 2）缺血持续性胸痛）缺血持续性胸痛炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)、肿瘤、肿瘤、血管栓塞及器官血管栓塞及器官 梗死。梗死。诊断依据诊断依据(yj)(yj)与鉴别与鉴别第三十九页，共一百零一页。3.既往病史既往病史 （1 1）冠心病病史）冠心病病史心肌缺血、损伤；心肌缺血、损伤；高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟UAUA、AMIAMI （2 2）高血压控制欠佳）高血压控制欠佳(qin ji)(qin ji)、伴或不伴动脉粥样硬化、伴或不伴动脉粥

30、样硬化、PCIPCI后后 急性主动脉综合征，主动脉夹层？急性主动脉综合征，主动脉夹层？（3 3）MarfanMarfan综合征、梅毒病史综合征、梅毒病史主动脉瘤；主动脉瘤；（4 4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞肺栓塞 （5 5）尿毒症患者突发胸痛）尿毒症患者突发胸痛排除排除AMI AMI 心包炎？心包炎？第四十页，共一百零一页。4.4.胸痛部位胸痛部位、性质性质、诱发因素诱发因素（1 1）胸壁疼痛）胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松疏松（2 2）局部红肿热痛）局部红肿热痛炎症病变；炎症病变；（3 3）成簇水疱沿肋间神经）成簇水

31、疱沿肋间神经(shnjng)(shnjng)分布分布带状疱带状疱疹疹（4 4）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及食管及纵膈病变纵膈病变第四十一页，共一百零一页。（5 5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧侧心绞痛；含服心绞痛；含服NGNG或休息或休息(xi xi)(xi xi)后无缓解后无缓解AMIAMI；（6 6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移主动脉夹层；主动脉夹层；（7 7）一侧胸痛）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死；自发性气胸、肺梗死；（8 8）呼吸或咳嗽时胸痛加重）呼

32、吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎。胸膜炎。第四十二页，共一百零一页。初步初步(chb)(chb)检查检查l重视重视(zhngsh)重要体征重要体征l检查重点检查重点心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统第四十三页，共一百零一页。体格检查体格检查心脏心脏(xnzng)(xnzng)肺肺皮肤皮肤胸壁压痛胸壁压痛第四十四页，共一百零一页。初步初步(chb)(chb)检查检查 应该注意的问题应该注意的问题：双上肢血压双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音心包摩擦音 BeckBeck三联征（静脉压上升

33、、动脉压下降、心脏三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱收缩减弱(jinru)(jinru)）气管触诊（张力性气胸）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查下肢血管检查-DVT/PE-DVT/PE 第四十五页，共一百零一页。（1 1）胸痛患者新出现心脏杂音）胸痛患者新出现心脏杂音急性乳头肌缺血急性乳头肌缺血 （2 2）长期存在心脏杂音）长期存在心脏杂音心脏瓣膜病、主动脉狭心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；窄、肥厚型心肌病；（3 3）胸痛患者双上肢血压）胸痛患者双上肢血压(xuy)(xuy)差值差值30mmHg 30mmHg 主主动脉夹层；动脉夹层；（4 4）出现心包摩擦音）出现心包摩擦音

34、心包炎可能；心包炎可能；（5 5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张缩窄性心包炎；缩窄性心包炎；第四十六页，共一百零一页。基本项目基本项目(xingm)(xingm)：心电图、胸片、血常规、凝血功能心电图、胸片、血常规、凝血功能判断有必要的：判断有必要的：1.B1.B超、超、CTCT（冠脉造影（冠脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉主动脉 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌标记物：心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MBCK-MB，CKCK 3.3.D-dimerD-dimer重要重要(zhngyo)(zhngyo)的辅助检查的

35、辅助检查第四十七页，共一百零一页。Characters of chest pain in emergency急诊常见高危急诊常见高危(o wi)(o wi)胸痛特点胸痛特点第四十八页，共一百零一页。心绞痛心绞痛 疼疼痛痛常常因因用用力力、劳劳累累、饱饱食食、情情绪绪激激动动而而诱发诱发 疼疼痛痛部部位位在在胸胸骨骨上上,中中段段(zhn(zhn dun)dun)，少少数数在在心心前前区区或或剑剑突突下下，有有放放射射痛痛。疼疼痛痛性性质质为为紧紧缩缩压压榨榨感感，闷闷胀胀窒窒息息感感、刺刺痛痛、锐锐痛痛、灼灼痛痛甚甚至至刀刀割割样样疼疼痛痛，偶偶有有濒濒死死样样恐恐惧惧，迫迫使使患患者者立立即

36、停止活动即停止活动 第四十九页，共一百零一页。疼疼痛痛持持续续时时间间约约1 15 5分分钟钟，休休息息或或含含服服硝硝酸酸甘甘油油后后1313分分钟钟内内可可缓缓解解症症状状(zhngzhung)(zhngzhung)发发作作时时心心电电图图检检查查可可见见STST段段压压低低和和T T波改变波改变 心肌酶学无改变心肌酶学无改变第五十页，共一百零一页。急性急性(jxng)(jxng)心肌梗死心肌梗死l 胸胸痛痛的的性性质质和和部部位位与与心心绞绞痛痛相相似似，但但较较剧剧烈烈而而持持久久，持持续续时时间间达达数数小小时时至至数数日日，休休息息或或含含服服硝酸甘油不能缓解硝酸甘油不能缓解l 常

37、常伴伴有有发发热热、恶恶心心、呕呕吐吐、面面色色苍苍白白、呼呼吸吸困困难、心律不齐、血压难、心律不齐、血压(xuy)(xuy)降低、心力衰竭等降低、心力衰竭等l 心电图和酶学检查有相应的特异性演变心电图和酶学检查有相应的特异性演变第五十一页，共一百零一页。急性急性(jxng)(jxng)下壁心肌梗死下壁心肌梗死 第五十二页，共一百零一页。急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)急诊处理急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、检查：血常规、BTBT、CTCT、DICDIC全套、电解质全套、电解质再灌注治疗再灌注

38、治疗(zhlio)(zhlio)静脉溶栓静脉溶栓急诊急诊PTCAPTCA静脉溶栓静脉溶栓+急诊急诊PTCAPTCA急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克第五十三页，共一百零一页。+-胸痛胸痛ECG拟诊拟诊ACSYesNoASP、-blocker其他病因其他病因ST段抬高段抬高YesNo再灌注再灌注ST段压低段压低YesNo强化抗栓强化抗栓检查检查TnI或或TnT强化抗栓强化抗栓影影像像学学评评价价（超声、核素）（超声、核素）血流动力学异常血流动力学异常YesNo影像学评价影像学评价其他检测方法其他检测方法胸痛胸痛(xin tn)(xin

39、 tn)处处理程序与策理程序与策略略第五十四页，共一百零一页。迅速迅速(xn s)诊断至关重要！诊断至关重要！主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)7070岁以上的男性占岁以上的男性占7575 ,3/4,3/4患者有高血压患者有高血压危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化老年、动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)、马凡氏综、马凡氏综合症、结缔组织病、合症、结缔组织病、TurnerTurner综合症、长期高血压综合症、长期高血压高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度9090），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、），疼痛为撕裂样或刀割样，可放

40、射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失脉搏缺失 第五十五页，共一百零一页。l查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏(mib)(mib)差异差异l（A A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg，主动，主动脉反流等脉反流等;lECGECG：左室肥厚：左室肥厚l胸片：纵隔增宽，胸片：纵隔增宽，1010的胸片最初是正常的，所的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。以正常的胸片不能排除主动脉夹层。lCTCT增强造影增强造影lMRAMRAlTEETEE 主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(j

41、icng)第五十六页，共一百零一页。主动脉夹层(jicng)第五十七页，共一百零一页。磁共振成像磁共振成像第五十八页，共一百零一页。夹层夹层(jicng)(jicng)动脉瘤分型动脉瘤分型第五十九页，共一百零一页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)治疗治疗(zhlio)迅速使血压得到控制！（硝普钠、迅速使血压得到控制！（硝普钠、B受受体阻滞剂、体阻滞剂、CCB、吲达帕胺、吲达帕胺、ACEI）镇静（杜冷丁、吗啡）镇静（杜冷丁、吗啡）控制心率控制心率避免抗凝治疗！避免抗凝治疗！介入与外科治疗介入与外科治疗第六十页，共一百零一页。急性肺栓塞（急性肺栓塞（Pulmonary Emboli

42、smPulmonary Embolism，PEPE）是内源）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为(chn(chn wi)wi)肺梗死。肺梗死。下肢和盆腔深静脉下肢和盆腔深静脉下肢和盆腔深静脉下肢和盆腔深静脉(jngmi)(jngmi)血栓是目前公认血栓是目前公认血栓是目前公认血栓是目前公认的首位原因，约占的首位原因，约占的首位原因，约占的首位原因，约占68%68%。肺肺 栓栓 塞塞第六十一页，共一百零一页。危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术

43、、老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠恶性肿瘤、妊娠(rnshn)(rnshn)、创伤、既往有血栓栓塞病史、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/或心脏骤停。或心脏骤停。体征体征：颈静脉充盈，颈静脉充盈，P P2 2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECGECG：窦速，窦速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 3肺肺 栓栓 塞塞第六十二页，共一百零一页。血检验：血检验：D-dimerD-dimer升高、血气分析升高、血

44、气分析胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高透过度增高，偏侧膈肌升高螺旋螺旋CTCT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。通气通气(tng q)(tng q)灌注扫描灌注扫描肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断临床诊断PEPE的金标准的金标准。肺肺 栓栓 塞塞第六十三页，共一百零一页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)肺肺 栓栓 塞塞第六十四页，共一百零一页。螺旋螺旋(luxun)CT肺肺 栓栓 塞塞第六十五页，共一百零一页。治疗治疗以抗凝为主以

45、抗凝为主大大块块肺肺栓栓塞塞，有有血血流流动动力力学学不不稳稳定定(wndng)(wndng)者者溶溶栓栓，导导管管碎碎栓栓预防复发：预防复发：肺肺 栓栓 塞塞第六十六页，共一百零一页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)或关闭不全或关闭不全 症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)和体征和体征可出现典型的心绞痛症状可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音性杂音 辅助检查辅助检查ECGECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-TST-T继发性改变继发性改变UCGUCG：确诊主动脉瓣病变：确诊主动脉瓣病变第六十七页，共

46、一百零一页。肥厚型心肌病肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。下段喷射性收缩期杂音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6导联上出现导联上出现深而窄的深而窄的Q Q波，相应导联波，相应导联T T波直立波直立(zh l)(zh l)。超声心动图可确诊。超声心动图可确诊。第六十八页，共一百零一页。心包炎心包炎/心包心包(xnbo)(xnbo)填塞填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样或刀割样向背部、颈部、腹部

47、、斜方肌放射向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史可有发热史有或无心包摩擦音有或无心包摩擦音can happen at any BPcan happen at any BP！ECGECG：多导联：多导联STST抬高，抬高，T T倒置倒置(dozh)(dozh)，电，电交替和低电压。交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液胸腔积液第六十九页，共一百零一页。第七十页，共一百零一页。张力性气胸张力性气胸(q xin)(q xin)第七十一页，共一百零一页。食管食管(shgun)(shgun)穿孔穿孔/破裂破裂剧烈胸痛剧烈胸痛胸片纵隔胸片纵隔(zng

48、g)(zngg)气肿气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介需心血管科、外科、消化科医师共同介入入纵隔炎，问题严重，死亡率高！纵隔炎，问题严重，死亡率高！第七十二页，共一百零一页。第七十三页，共一百零一页。常见常见(chn jin)(chn jin)的低危胸痛的低危胸痛第七十四页，共一百零一页。肺炎肺炎(fiyn)第七十五页，共一百零一页。胸壁痛胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起都可以引起(ynq)(ynq)胸痛胸痛肋软骨炎、带状疱疹等肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛共同特

49、点：局部压痛第七十六页，共一百零一页。特发性肋软骨炎特发性肋软骨炎会引起前胸壁疼痛。会引起前胸壁疼痛。疼痛随活动疼痛随活动(hu dng)(hu dng)、深呼吸加重。、深呼吸加重。直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛痛利多卡因局部浸润缓解利多卡因局部浸润缓解 第七十七页，共一百零一页。带状疱疹带状疱疹可引起剧烈的胸痛可引起剧烈的胸痛患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状局部感觉过敏，症状(zhngzhung)(zhngzhung)发生后发生后4-54-5天出天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数现皮疹可以确

50、诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达患者出疹前期长达2 2周。周。局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。心电图正常心电图正常。第七十八页，共一百零一页。食管食管(shgun)(shgun)性疾病性疾病产生胸痛原因产生胸痛原因 食管与心脏的神经支配一致神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起(ynq)心绞痛样症状。第七十九页，共一百零一页。食管食管(shgun)(shgun)性疾病性疾病胃食管胃食管(shgun)(shgun)返流返流食管动力障碍食管动力障碍 贲门