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1、输血不良反响输血不良反响周吉华第一页，共四十六页。输血不良反响输血不良反响定定义义：在在输输血血过过程程中中或或输输血血后后受受血者发生了血者发生了用用原原来来的的疾疾病病不不能能解解释释的的、新新的的病病症症和和体征。体征。原原因因：主主要要是是免免疫疫反反响响，因因血血型型抗抗原原系系统统复复杂杂。其其次次是是一一些些非非免免疫疫因因素素引引起起，如细菌污染，空气栓塞等。如细菌污染，空气栓塞等。第二页，共四十六页。分类：即发反响：输血期间或输血后24小时内。按时间 迟发反响：输血24小时后，甚至十几天。免疫反响：发病与免疫因素有关。按免疫学 非免疫反响：发病与免疫因素无关。发生率：无确切资
2、料，各家报揭发生率相差较大，且数字偏低。第三页，共四十六页。输血不良反响的分类 即 发 型反 应 迟 发 型反 应免 发热反响 溶血反响疫 过敏反响 移植物抗宿主病性 溶血反响 输血后紫癜反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反响 含铁血黄素沉着症非 循环超负荷 血栓性静脉炎免 空气栓塞疫 出血倾向 输血相关性疾病性 枸橼酸中毒反 非免疫性溶血反响应 电解质紊乱 肺微血管栓塞第四页，共四十六页。非溶血性发热输血反响病因：1致热原：极其少见；2细菌污染：极其少见；3免疫反响：国内比较多见。屡次输入HLA不相合的白细胞，血小板，机体产生抗体，以白细胞抗体为主，其次为
3、血小板抗体。临床表现：输血开始15分钟数小时内，突然发热、寒战、体温3841，血压多无变化。注意与轻症溶血反响和细菌污染输血反响鉴别。第五页，共四十六页。预防：1采、输血器具和制剂应无致热原；2.采血和输血应无菌操作；3.反复出现发热反响者应选用：(1)少白细胞的红细胞；(2)洗涤红细胞；(3)床边白细胞过滤器。第六页，共四十六页。过敏反响 具有过敏体质受血者输入了含有某种抗原的供血者血液或反复输血致受血者体内产生抗体后，在输血时发生过敏反响。初次可以是供血者血液重抗原物直接引起受血者体内肥大细胞释放活性物质所致。第七页，共四十六页。病因：(一)1gA抗体和1gA 同种异型抗体：1、1gA缺乏
4、者：再次输血 屡次输血 类特异性抗IgA 过敏性休克。所有血制品均可在此类患者引发过敏反响。2、IgA正常者：屡次输血 1gA同种异型抗体 严重过敏反响。(二)过敏体质：患者平时对某些物质过敏如花粉、牛奶、鸡蛋等，输血浆时也会引起过敏反响。(三)被动获得性抗体：如青霉素抗体受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液。第八页，共四十六页。临床表现：(一)轻度：皮肤骚痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿颜面部居多；(二)重度：支气管痉挛、喉头水肿、哮喘甚至过敏性休克。输血：输洗涤红细胞。轻度：洗3次；重度：洗56次。第九页，共四十六页。溶血反响病因：因输过异型血或妊娠被免疫 再次输血“回忆反响 受血
5、者体内抗体 与供血者RBC反响致溶血。除 ABO以外其他血型配血不合亦可引起：Rh、Kidd、Kell、Duffy等血型不合较多见。即发型：可在输血开始后数分钟内出现病症。迟发型：病症在输血后310天出现。第十页，共四十六页。正在发生严重的溶血性反响的意识清楚的患者，可很快出现相关病症与体征在输血后数分钟内，输血量只有510ml的时候即可出现。因此必须在输血开始阶段密切观察。对意识不清或处于麻醉状态的患者来说，因DIC引起的低血压和出血不止可能是配血不合输血的唯一表现。第十一页，共四十六页。临床表现：发热、贫血、黄疸、偶尔出现血红蛋白尿，可伴有休克、肾衰、DIC。实验室检查：发现血型不合、血红
6、蛋白尿、游离胆红素增高、血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。第十二页，共四十六页。预防:1详细询问病人输血史和妊娠史，并认真填写在输血申请单上；2.有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血；3短期内屡次接受输血的受血者，输血前应作抗体筛选试验。第十三页，共四十六页。细菌污染性输血反响 污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在26生长受到抑制，少数嗜冷菌特别是假单胞菌可在26生长，特别危险。嗜冷菌和非嗜冷菌当血液温度升高时在室温条件下能快速增殖。RBC和PLT浓缩液发生细菌污染的比率分别为0.04%和1%2%。第十四页，共四十六
7、页。原因：保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；采血或成分制备中无菌操作不严格；献血者献血时处于菌血病症态有局部感染灶；血液贮存温度过高要求42；血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。第十五页，共四十六页。临床表现：轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克、肾衰和DIC。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。诊断：取血袋剩余血直接涂片和找细菌阴性不能排除；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；4、22 和37 ，二者细菌一致可确诊。第十六页，共四十六页。输血相关循环超负荷TACO TACO是输血诱发的充血性心力衰竭，可危及生命。常见于年幼和60岁
8、以上的老人。发生率占当地人口的1%8%。TACO通常在输血后12小时内发生呼吸窘迫。高危受血者，如年老或婴幼儿发生呼吸窘迫的时间会提前。第十七页，共四十六页。临床特点是紫绀、血压升高、脉压增大及心动过速。头痛并非特异性病症，但较为常见。TACO的病程并不都呈良性经过，有些病人可能需要更深入的院内治疗和较长的住院时间。第十八页，共四十六页。诊断：输血过程中或输血后发生急性或日益加重的呼吸窘迫应考虑TACO。鉴别诊断：包括心源性心力衰竭、TRALI、溶血性输血反响和过敏性输血反响。血压升高有助于排除TRALI，可考虑是溶血反响和过敏反响。中心静脉压和肺锲压升高应诊断为TACO。第十九页，共四十六页
9、。治疗：缓解病症和迅速降低血容量是最佳答案治疗措施。首先要让病人取坐位及吸氧，如果病症持续，接着应用利尿剂以降低血浆容量或采用降低血容量的放血疗法。第二十页，共四十六页。输血相关性急性肺损伤TRALI TRALI是一种综合征，其主要临床表现是呼吸 困难、肺水肿、低氧血症和低血压。病症多在输血后6小时之内发生，但输注血浆制品可在2小时之内发作。死亡率为5%14%。发病机制尚不明确，输入血液成分中所含粒细胞或单核细胞HLA抗体，在发病机制中起关键作用。目前，尚无特异性实验室诊断方法，胸片示弥散性阴影。治疗有助于减轻病症。第二十一页，共四十六页。所有含血浆的血液制品都有可能引起TRALI，包括全血、
10、红细胞、血小板、粒细胞和新鲜冰冻血浆。但冷沉淀和静注免疫球蛋白却很少引起本病。TRALI伴有的低血压，其特点是对液体治疗无改善。且有低血压者常预示病情严重。中心静脉压和肺锲压通常正常。第二十二页，共四十六页。TRALI的发病机制可能有免疫机制和非免疫机制参与。免疫机制可能与供血者因屡次妊娠或输血，产生抗HLA和/或抗粒细胞特异性抗体有关。抗单核细胞和抗淋巴细胞抗体也有过报道。抗体供者抗原受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS。第二十三页，共四十六页。诊断：TRALI是排除性诊断。必须确定有无发病条件存在，首先查明病人是
11、否在6小时内输过含有血浆的血液制品引起的急性呼吸窘迫；其次要排除引起呼吸窘迫的其他原因。治疗：根据疾病的严重程度采取相应的治疗措施。吸氧，气管插管，机械通气，升压剂，皮质类固醇和利尿剂。预后：与ARDS相比，TRALI预后较好，不留远期后遗症。迅速作出诊断并给予恰当治疗是改善预后的关键。第二十四页，共四十六页。肺微血管栓塞病因：血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080m的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为 170 m的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征。(非大量输血不会引起此病第二
12、十五页，共四十六页。临床表现：在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。预防：(一)采用微孔滤器2040m除去微聚物；(二)选用保存期短7天内含微聚物少的血液；(三)选用成分输血如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。第二十六页，共四十六页。输血后紫癜PTP本病多见于妊娠过的妇女；多在输血后510天发病；病因是受血者体内有血小板特异性抗体PIA1)。*即：血小板PIA1抗原阴性者因屡次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板外表被单核巨噬细胞系统破坏。第二十七页，共四十六页。临床表现：血小板
13、减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血病症。白种人群中2.1为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。*本病通常为自限性疾病，发病 510天后恢复，故报道较少。治疗：类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；血浆置换。输随机供者血小板无效。预防：输注不含受血者抗体所针对的血小板特异性抗原的浓缩血小板。第二十八页，共四十六页。输血相关性移植物抗宿主病TAGVHDTAGVHD漏诊率高，疗效差，病死率90。1987年国外才首次确诊。发病机制：较为复杂，与以下因素有关：一与受血者免疫状态有关 TAGVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。二与输注淋巴细胞数量有关 输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。
14、三与供受者HLA单倍型基因有关 一级亲属间父母与子女输血合并TAGVHD的危险性比非亲属间输血高1121倍。HLA相合者常为有血缘关系亲属。第二十九页，共四十六页。临床表现：病症极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹、脱皮多见。输血后 430天平均21天，皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。第三十页，共四十六页。血液辐照预防TA-GVHD原理：应用血液辐照仪器发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病TA-GVHD的发生。TA-GVHD是供者
15、血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己而排斥。第三十一页，共四十六页。需要辐照的血液：全血、红细胞、血小板、白粒细胞、新鲜液体血浆新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外。适应证：严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。第三十二页，共四十六页。铁超负荷 人体没有去除体内多余铁的生理机制，故依赖输血的患者在经过一定时间后，可在体内积累铁，导致血色素沉着症。可致器官功能衰竭，特别是心衰和肝衰。治疗可用铁螯合剂如去铁铵，增加铁的排出。第三十三页，共四十六页。输血传播疾病HIV-1和HIV-2HTLV-I和HTLV
16、-II人类T淋巴细胞病毒乙肝和丙肝梅毒美洲锥虫疟疾巨细胞病毒CMV第三十四页，共四十六页。其他不太常见的输血传播疾病包括：人类细小病毒B19布鲁菌病EB病毒弓形体病传染性单核细胞增多症莱姆病第三十五页，共四十六页。大量输血并发症 大量输血定义为24小时内输血量与患者全部血容量相当或更多的输血：成人：70ml/kg 儿童或婴儿：8090ml/kg 包括：酸中毒 高钾血症 枸橼酸盐中毒和低钙血症 纤维蛋白原和凝血因子减少 血小板减少 弥漫性血管内凝血 体温过低 微聚物第三十六页，共四十六页。输血与免疫抑制输血与免疫抑制1973年年Opelz等首先报道：等首先报道：输输血血诱诱发发免免疫疫耐耐受受，
17、降降低低对对移移植植器器官官的的排排斥斥反反响响，提提高高异异体体肾肾移移植植的的存存活率。活率。多数研究说明：多数研究说明：反反复复屡屡次次输输血血免免疫疫调调节节作作用用免免疫抑制疫抑制提高移植器官存活率提高移植器官存活率促使肿瘤复发促使肿瘤复发术后感染术后感染第三十七页，共四十六页。国内一项实验也研究了输血对结肠癌病人术后免疫功能的影响，结果显示输血对T淋巴细胞免疫系统和红细胞免疫系统均产生抑制作用，提示输血可能增加病人术后肿瘤的复发。第三十八页，共四十六页。发生输血不良反响时的处理程序 发生输血反响后特别是疑心溶血反响或细菌污染血反响 1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；2、采病人血
18、及血袋中剩余血最好和血袋一起送血库检测分析；3、留取反响后第一次尿送检急性溶血性输血 反 应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白；第三十九页，共四十六页。4、抢救；5、指导血库技术人员设计检测分析程序。临床上常常忽略的是：1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球蛋白试验的检测；2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。第四十页，共四十六页。血库收到输血反响的样本后，应当立即分析：1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记 录；2、复核患者ABO血型输血前留置样本，反 应后采集的样本；3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩 余血的ABO血型；第四十一页，共四十六页。4、患者输血前、后样本与血袋中剩余
19、血交叉配 血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法或 凝聚胺法、酶法；5、患者输血前样本Rh血型尤其D、E检定；6、抗体筛选，抗体鉴定；7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养分别在4、22、37作需氧菌和厌氧菌培养。第四十二页，共四十六页。检测输血反响的技术、设备并无特殊要求，但试剂要齐全并符合质量标准，包括ABO，Rh特别是抗-D，-E定型血清，试剂A、B、O红细胞，抗球蛋白或凝聚胺、酶，抗体筛选细胞可用35个O型人红细胞混合代替，抗体鉴定谱细胞panel cells)。*ABO定型要采用抗-AB血清，要同时作反定型。第四十三页，共四十六页。以下情况可影响血型鉴定：*自身免疫性溶血性贫血，
20、多发性骨髓，A/G倒置或其它血浆蛋白异常的患者常常Rh，甚至ABO血型的检定受干扰；*输注右旋糖酐后会干扰血型检定；*感染导致“类B抗原，冷凝集素干扰血型判定；*白血病，MDS骨髓增生异常综合征患者血型抗原减弱导致误定血型；第四十四页，共四十六页。*婴儿1岁时，血型抗原发育不全，ABO抗体效价低，影响ABO正、反定型；*老人，大量输液的患者，血浆蛋白低下等ABO抗体很弱，罕见无ABO抗体等情况会影响ABO反定型结果；*患者血样本中含供者血输血反响后短期内采集的样本时影响血型判定；*造血干细胞移植骨髓移植、脐血移植或异基因 外周血干细胞移植后的“嵌合体到转化到供者血型的 过程。第四十五页，共四十六页。内容总结输血不良反响。配血，还应加用其它方法交叉配血。嗜冷菌和非嗜冷菌当血液温度升高时在室温条件下能快速增殖。抗单核细胞和抗淋巴细胞抗体也有过报道。白种人群中2.1为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己而排斥。干扰血型判定第四十六页，共四十六页。