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1、踝部筋伤?骨伤科学骨伤科学?筋伤筋伤湖北省黄冈卫生学校湖北省黄冈卫生学校李艳生李艳生第一页，共四十二页。教学目的教学目的l熟悉跟腱损伤的病因病机、诊查要点及治疗方熟悉跟腱损伤的病因病机、诊查要点及治疗方法。法。l掌握踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查掌握踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。要点及治疗方法。第二页，共四十二页。教学重点和难点教学重点和难点l难点难点跟痛症的病因病机，踝关节扭挫伤的跟痛症的病因病机，踝关节扭挫伤的鉴别诊断；鉴别诊断；l重点重点踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。诊查要点及治疗方法。第三页，共四十二页。
2、踝部筋伤踝部筋伤第四页，共四十二页。踝部筋伤踝部筋伤踝关节扭挫伤踝关节扭挫伤第五页，共四十二页。概述概述l踝踝关关节节扭扭伤伤是是临临床床上上常常见见的的一一种种损损伤伤，中中医医称称为为“踝踝缝缝伤伤筋筋。包包括括踝踝部部韧韧带带、肌肌腱腱、关关节节囊囊等等软软组组织织的的损损伤伤，但但主主要要是是指指韧韧带带的的损伤。损伤。l任任何何年年龄龄均均可可发发生生本本病病，尤尤以以青青壮壮年年更更为为多多见。见。第六页，共四十二页。解剖生理解剖生理l踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成。踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘稍向
3、下突出称为后踝，腓骨下端向下突出稍向下突出称为后踝，腓骨下端向下突出称外踝。外踝细长，较内踝长约称外踝。外踝细长，较内踝长约1cm1cm，且，且位于内踝后约位于内踝后约1cm1cm。第七页，共四十二页。解剖生理解剖生理 内内踝踝、外外踝踝和和后后踝踝构构成成踝踝穴穴，可可容容纳纳距距骨骨。距距骨骨分分头头、胫胫、体体三三部部，共共有有六六个个关关节节面面。距距骨骨体体前前宽宽后后窄窄，其其上上面面的的鞍鞍状状关关节节面面与与胫胫骨骨下下端端的的凹凹形形关关节节面面相相接接，其其两两侧侧关关节节面与内、外踝关节面相嵌合。面与内、外踝关节面相嵌合。踝踝关关节节周周围围主主要要的的韧韧带带有有内内侧
4、侧副副韧韧带带、外外侧侧副副韧带和下胫腓韧带。韧带和下胫腓韧带。第八页，共四十二页。解剖生理解剖生理l外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对薄弱，容易损伤。薄弱，容易损伤。l内侧副韧带内侧副韧带(三角韧带三角韧带)起于内踝，止于足舟状骨、起于内踝，止于足舟状骨、距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强，距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强，不易损伤。不易损伤。l下胫腓韧带又称胫腓联合
5、韧带，为胫骨与腓骨下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定踝关节作用。踝关节作用。第九页，共四十二页。病因病机病因病机l踝踝关关节节扭扭伤伤多多是是由由于于行行走走时时不不慎慎踏踏在在不不平平的的路路面面上上，或或腾腾空空后后足足跖跖屈屈落落地地，足足部部受受力力不不均均，而而致致使使踝踝关关节节过过度度内内翻翻或或外外翻翻而而造造成成踝踝关关节节扭伤。扭伤。第十页，共四十二页。病因病机病因病机 根根据据踝踝部部扭扭伤伤时时，足足所所处处位位置置的的不不同同，可可以以分分为为内内翻翻损损伤伤和和外外翻翻损损伤伤两两
6、种种，其其中中尤尤以跖屈内翻位损伤最多见。以跖屈内翻位损伤最多见。跖跖屈屈内内翻翻位位损损伤伤时时，多多造造成成踝踝部部外外侧侧的的距距腓腓前前韧韧带带和和跟跟腓腓韧韧带带损损伤伤，距距腓腓后后韧韧带带损损伤那么少见。伤那么少见。第十一页，共四十二页。踝关节扭挫伤踝部筋伤内翻损伤内翻损伤外翻损伤外翻损伤内收力外展力旋后力旋前力第十二页，共四十二页。诊断要点诊断要点l1 1、患者多有明显的外伤史。、患者多有明显的外伤史。l2 2、病症：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能障、病症：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能障碍。碍。l损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显
7、。轻者可见局部肿胀，重者那么整疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者那么整个踝关节均肿胀。个踝关节均肿胀。第十三页，共四十二页。诊断要点诊断要点n踝踝部部的的软软组组织织较较少少，损损伤伤后后常常可可引引起起局局部部血血管管断断裂裂，见见皮皮下下淤淤血血明明显显，尤尤其其是是在在伤伤后后2 23 3天，皮下淤血青紫更为明显。天，皮下淤血青紫更为明显。n主主要要表表现现为为跛跛行行，走走路路时时患患足足不不敢敢用用力力着着地地，踝踝关关节节活活动动时时损损伤伤部部位位疼疼痛痛而而致致使使关关节节活活动动受限。受限。第十四页，共四十二页。诊断要点诊断要点l3、检查：检查：l内内侧侧韧韧带带损损伤伤：因因
8、踝踝关关节节过过度度外外翻翻引引起起。踝踝关关节节外外翻翻并并跖跖屈屈时时，内内踝踝前前下下方方发发生生疼疼痛痛，且且有有明显局部压痛。明显局部压痛。l外侧韧带损伤：因踝关节过度内翻引起。踝关外侧韧带损伤：因踝关节过度内翻引起。踝关节内翻并跖屈时，外踝前下方发生疼痛，且有节内翻并跖屈时，外踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。明显局部压痛。第十五页，共四十二页。诊断要点诊断要点uX X光片可除外踝部的撕脱骨折。光片可除外踝部的撕脱骨折。u被被动动强强力力使使足足内内翻翻或或外外翻翻位位，在在此此应应力力下下拍拍摄摄X X光光片片，可可见见踝踝关关节节间间隙隙明明显显不不等等宽宽或或距距骨骨脱脱位
9、位的的征象，那么提示韧带完全断裂。征象，那么提示韧带完全断裂。第十六页，共四十二页。踝关节扭挫伤理筋手法踝部筋伤1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝内翻4、作踝外翻按压内外踝，上下理筋，反复数遍。第十七页，共四十二页。治疗治疗l一一治治疗疗原原那那么么：急急性性期期宜宜活活血血化化瘀瘀，消消肿肿止止痛痛；慢性期宜理筋通络，滑利关节。慢性期宜理筋通络，滑利关节。l二二取取穴穴及及部部位位：承承山山、昆昆仑仑、足足三三里里、太太溪溪、绝骨、解溪、太冲等穴。绝骨、解溪、太冲等穴。l三三主主要要手手法法：新新鲜鲜踝踝关关节节扭扭伤伤宜宜采采用用点点穴穴法法、踝踝关关节节摇摇法法、拔拔伸伸法法、捋捋顺顺法法
10、及及掐掐按按法法。陈陈旧旧性性踝踝关关节节扭伤宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝关节摇法。扭伤宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝关节摇法。第十八页，共四十二页。四操作方法四操作方法l1.1.新鲜踝关节外侧韧带损伤新鲜踝关节外侧韧带损伤l 1 1患患者者侧侧卧卧，患患肢肢在在上上，助助手手用用双双手手握握住住患患者者伤伤侧侧小小腿腿下下端端，固固定定肢肢体体，医医生生用用双双手手相相对对拿拿住住患患足足，两两手手拇拇指指按按住住外外侧侧伤伤处处，环环转转摇摇晃晃踝踝关关节节后后，用用力力将将足足跖跖屈屈并并内内翻翻位位拔拔伸伸，然然后后将将足足外外翻翻，拇拇指指在在伤伤处进行掐按。处进行掐按。第十九
11、页，共四十二页。四操作方法四操作方法l2 2患者正坐，医生坐在其对面，用一手由患者正坐，医生坐在其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，用外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，用一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指那么用力向下掐按。指那么用力向下掐按。第二十页，共四十二页。四操作方法四操作方法l2.2.新鲜踝关节内侧韧带损伤：新鲜踝关节内侧韧带损伤：l1 1患患者者侧侧卧卧，伤伤肢肢在在下下，助助手手用用双双手手握握住住患患者者伤伤侧侧小小腿腿下下端端，固固定定肢肢体
12、体，医医生生用用双双手手相相对对拿拿住住患患足足，两两手手拇拇指指按按住住内内侧侧伤伤处处，环环转转摇摇晃晃踝踝关关节节后后，用用力力将将足足外外翻翻位位拔拔伸伸，然然后将足内翻，拇指在伤处进行掐按。后将足内翻，拇指在伤处进行掐按。第二十一页，共四十二页。四操作方法四操作方法l2 2患者正坐。医生坐在其对面，用一手患者正坐。医生坐在其对面，用一手由内侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，由内侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，另一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指那么用力向下掐按。的拇
13、指那么用力向下掐按。第二十二页，共四十二页。本卷须知本卷须知l1、如果踝关节韧带损伤轻者，可用绷带或胶布将、如果踝关节韧带损伤轻者，可用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约三周左右撤除外固定即可。约三周左右撤除外固定即可。第二十三页，共四十二页。本卷须知本卷须知2、外外固固定定期期间间，应应练练习习足足趾趾的的屈屈伸伸活活动动和和小小腿腿肌肌肉肉的的收
14、收缩缩活活动动。撤撤除除外外固固定定后后，要要逐逐渐渐练练习习踝踝关关节节的的内内、外外翻翻及及跖跖屈屈、背背伸伸活活动动，以以预预防防粘粘连连、恢恢复复踝踝关关节节的的功能。功能。3、注意踝部保暖，防止重复扭伤。、注意踝部保暖，防止重复扭伤。第二十四页，共四十二页。踝部筋伤踝部筋伤跟痛症跟痛症跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引 起起的疼痛。的疼痛。跟痛症多发生于跟痛症多发生于40604060岁的中年和老年人。岁的中年和老年人。第二十五页，共四十二页。外伤外伤足跟内压高足跟内压高退行性变退行性变 骨赘骨赘 结构异常外翻、平足结构异常外翻、平足跟痛症
15、跟痛症踝部筋伤中医：内因中医：内因-肾气缺乏、气血衰少肾气缺乏、气血衰少 外因外因-劳累过度劳累过度应力集中，内外跖应力集中，内外跖N N受压受压疼痛疼痛第二十六页，共四十二页。病因病机病因病机l跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于5个足趾近侧趾个足趾近侧趾节的骨膜上。节的骨膜上。l中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始处中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，引起局部疼痛。慢性损伤，引起局部疼痛。第二十七页，共四十二页。病因病机病因病机l(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊
16、炎、跟腱止点撕裂跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止点撕裂伤、痹证性跟痛症。伤、痹证性跟痛症。(2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎；跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎；(3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨结核，跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨结核，偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。不属于软伤范围不属于软伤范围第二十八页，共四十二页。跟痛症跟痛症诊断要点诊断要点踝部筋伤第二十九页，共四十二页。诊断要点诊断要点l起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起身起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起身站立时跟底
17、部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，站立时跟底部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。lX线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患者可有病症而无骨质增生，临床上也有很多骨质增者可有病症而无骨质增生，临床上也有很多骨质增生明显但无局部疼痛。生明显但无局部疼痛。第三十页，共四十二页。1 1、轻者：鞋内放置橡皮或海
18、棉垫、轻者：鞋内放置橡皮或海棉垫2 2、熏洗：祛风通络散寒加白醋，配合理疗、熏洗：祛风通络散寒加白醋，配合理疗3 3、水针疗法：封闭术进针点适宜，不痛为适宜、水针疗法：封闭术进针点适宜，不痛为适宜4 4、矫正畸形、矫正畸形:外翻、平足外翻、平足5 5、手术治疗：跟骨钻孔减压术、手术治疗：跟骨钻孔减压术 跖筋膜切断术跖筋膜切断术 跟骨内结节切除术少用跟骨内结节切除术少用 跟骨骨刺切除术已少用跟骨骨刺切除术已少用跟痛症跟痛症治疗要点治疗要点踝部筋伤第三十一页，共四十二页。治疗方法治疗方法l1理筋手法：在跖腱膜的跟骨结节止点作按压、理筋手法：在跖腱膜的跟骨结节止点作按压、推揉手法，以疏通气血，减轻疼
19、痛。推揉手法，以疏通气血，减轻疼痛。l2药物治疗：治宜和营通络止痛，外用八仙逍遥药物治疗：治宜和营通络止痛，外用八仙逍遥汤熏洗患足，内服和营止痛汤。汤熏洗患足，内服和营止痛汤。l3针灸水针治疗：取昆仑、肾俞、志室、太溪、三针灸水针治疗：取昆仑、肾俞、志室、太溪、三阴交等穴，用补法，隔日阴交等穴，用补法，隔日1次。亦可选用确炎舒松次。亦可选用确炎舒松10mg加加1普鲁卡因普鲁卡因1ml作痛点局部封闭。作痛点局部封闭。57天天1次，次，34次为次为l疗程。疗程。第三十二页，共四十二页。踝部筋伤踝部筋伤跟腱损伤跟腱损伤第三十三页，共四十二页。概述概述l小腿的腓肠肌与比目鱼肌腱联合组成跟腱，小腿的腓肠
20、肌与比目鱼肌腱联合组成跟腱，止于跟骨结节。止于跟骨结节。l跟腱是人体最强的肌腱，主要功能是运跟腱是人体最强的肌腱，主要功能是运动时跖屈踝关节及站立时稳定踝关节。动时跖屈踝关节及站立时稳定踝关节。l本病常发生于活动量较大的青壮年。本病常发生于活动量较大的青壮年。第三十四页，共四十二页。病因病机病因病机l跟腱损伤可因间接暴力或直接暴力所致。跟腱损伤可因间接暴力或直接暴力所致。l间接暴力：多见于剧烈运动、活动量较大的间接暴力：多见于剧烈运动、活动量较大的青壮年，如运发动或搬运工人等。青壮年，如运发动或搬运工人等。l在行走、奔跑或跳跃等活动中，跟腱承受过在行走、奔跑或跳跃等活动中，跟腱承受过度的牵拉力
21、而损伤，可引起跟腱局部撕裂或度的牵拉力而损伤，可引起跟腱局部撕裂或完全断裂，此种撕裂伤的断面参差不齐，其完全断裂，此种撕裂伤的断面参差不齐，其主要断面多在跟腱附着点上方主要断面多在跟腱附着点上方34cm处。处。第三十五页，共四十二页。病因病机病因病机l直接暴力：大多见于锐器割裂伤，因此多为直接暴力：大多见于锐器割裂伤，因此多为开放性损伤，在肌腱处于紧张状态时，被踢开放性损伤，在肌腱处于紧张状态时，被踢伤或器械击伤亦可发生断裂。直接暴力造成伤或器械击伤亦可发生断裂。直接暴力造成的跟腱断裂多为横断形，跟腱断裂后，近端的跟腱断裂多为横断形，跟腱断裂后，近端可由于小腿三头肌的收缩而向上回缩。可由于小腿
22、三头肌的收缩而向上回缩。第三十六页，共四十二页。跟腱损伤青壮年青壮年间接暴力运间接暴力运动、演员、三头动、演员、三头肌收缩，不整齐肌收缩，不整齐直接暴力割直接暴力割裂、开放性、整裂、开放性、整齐齐踝部筋伤第三十七页，共四十二页。诊断要点诊断要点l有明显外伤史。有明显外伤史。l伤后跟腱部疼痛、肿胀，有瘀斑，踝关节跖屈活动伤后跟腱部疼痛、肿胀，有瘀斑，踝关节跖屈活动受限，跛行。跟腱断裂时，病人常听到或自觉足部受限，跛行。跟腱断裂时，病人常听到或自觉足部有断裂声，如闻枪声并受伤而倒地。有断裂声，如闻枪声并受伤而倒地。l检查：跟腱局部压痛明显，足跖屈力明显减弱，检查：跟腱局部压痛明显，足跖屈力明显减弱
23、，跟腱局部撕裂者可摸及伤处变细，如跟腱完全断跟腱局部撕裂者可摸及伤处变细，如跟腱完全断裂者断裂处可摸到凹陷。裂者断裂处可摸到凹陷。lX线摄片检查多无异常发现。线摄片检查多无异常发现。第三十八页，共四十二页。跟腱损伤跟腱损伤踝部筋伤诊诊断断治治疗疗开放性损伤：清创后一期修复开放性损伤：清创后一期修复闭合性损伤：不完全或完全均作手术修复闭合性损伤：不完全或完全均作手术修复熏洗理筋练功：适用于后期康复阶段熏洗理筋练功：适用于后期康复阶段青壮年青壮年20-4020-40岁，职业性明显岁，职业性明显受伤时有断裂感，跟部肿痛、瘀斑受伤时有断裂感，跟部肿痛、瘀斑跖屈无力，活动受限，跛行跖屈无力，活动受限，跛
24、行检查：跟部凹陷检查：跟部凹陷第三十九页，共四十二页。治疗方法治疗方法l对跟腱局部撕裂者，可用非手术治疗。假对跟腱局部撕裂者，可用非手术治疗。假设跟腱完全断裂，应作早期缝合。设跟腱完全断裂，应作早期缝合。l1理筋手法：患足跖屈在小腿三头肌肌腹理筋手法：患足跖屈在小腿三头肌肌腹处作揉摩以松弛肌筋，再在肿痛部按揉，处作揉摩以松弛肌筋，再在肿痛部按揉，拿捏理顺筋膜。拿捏理顺筋膜。第四十页，共四十二页。治疗方法治疗方法l2药物治疗：治宜活血祛瘀止痛，外敷药物治疗：治宜活血祛瘀止痛，外敷消瘀止痛膏，肿胀不明显者外敷三色敷药，消瘀止痛膏，肿胀不明显者外敷三色敷药，内服活血止痛汤或活血舒筋汤。后期用海内服活
25、血止痛汤或活血舒筋汤。后期用海桐皮汤熏洗。桐皮汤熏洗。l3固定和练功活动：踝关节完全跖屈位夹板固定和练功活动：踝关节完全跖屈位夹板或石膏固定或石膏固定34周。解除固定后逐步练习踝周。解除固定后逐步练习踝关节的伸屈活动。关节的伸屈活动。第四十一页，共四十二页。内容总结踝部筋伤。损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者那么整个踝关节均肿胀。X线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患者可有病症而无骨质增生，临床上也有很多骨质增生明显但无局部疼痛。57天1次，34次为l疗程。跟腱损伤可因间接暴力或直接暴力所致。闭合性损伤：不完全或完全均作手术修复。解除固定后逐步练习踝关节的伸屈活动第四十二页，共四十二页。