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1、第一页，共三十三页。概述概述心脏性猝死心脏性猝死suddencardiacdeath是指由于是指由于心脏原因引起的无法预料的心脏原因引起的无法预料的自然死亡。病人过去有或无自然死亡。病人过去有或无心脏病史，在急性病症开始心脏病史，在急性病症开始的的1小时内亦有规定为小时内亦有规定为24小时发生心脏骤停，导致小时发生心脏骤停，导致脑血流的突然中断，出现意脑血流的突然中断，出现意识丧失，病人如经及时救治识丧失，病人如经及时救治可获存活，否那么将发生生可获存活，否那么将发生生物学死亡。物学死亡。第二页，共三十三页。心脏骤停心脏骤停cardiaarrestcardiaarrest是指心脏射血功能的完是
2、指心脏射血功能的完全停止，如予及时抢救，那么可能逆转而免于死亡。导全停止，如予及时抢救，那么可能逆转而免于死亡。导致心脏骤停的病理生理机制最常见的是心室颤抖，其次致心脏骤停的病理生理机制最常见的是心室颤抖，其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室速，较少见为为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室速，较少见为无脉搏性电活动。无脉搏性电活动。第三页，共三十三页。心脏性猝死与心脏骤停的区别在于前者是生物学功能的不可逆转的停止，而后者通过紧急治疗有逆转的可能性。第四页，共三十三页。病因病因心脏性猝死主要发生在有器质性心脏病患者。心脏性猝死主要发生在有器质性心脏病患者。冠心病：冠心病：约占约占约占约占80
3、%80%80%80%，其中，其中，其中，其中75%75%75%75%有心肌梗死病史。有心肌梗死病史。有心肌梗死病史。有心肌梗死病史。心肌病：心肌病：心肌病：心肌病：约占约占约占约占5-15%5-15%5-15%5-15%，是冠心病易患年龄前猝死的主，是冠心病易患年龄前猝死的主，是冠心病易患年龄前猝死的主，是冠心病易患年龄前猝死的主要原因。要原因。要原因。要原因。其他：其他：长长Q-TQ-T间期综合征，间期综合征，BrugadaBrugada综合征。综合征。第五页，共三十三页。病理病理冠状动脉粥样硬化以及在此根底上发生的急性心肌梗死；陈旧性心肌梗死。冠状动脉先天性畸形，炎症，夹层，心肌桥等。第六
4、页，共三十三页。病理生理病理生理心脏心脏猝死猝死冠状动脉血管事件冠状动脉血管事件心肌损伤心肌损伤心肌代谢异常心肌代谢异常自主神经张力改变自主神经张力改变AMI/OMIAMI/OMI心室肌肥厚心室肌肥厚心肌病变心肌病变结构性心电异常结构性心电异常心脏破裂心脏破裂流入流入/出道梗阻出道梗阻心包填塞心包填塞致命性快速心律失常致命性快速心律失常严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常心室停顿心室停顿无脉性电活动无脉性电活动第七页，共三十三页。临床表现临床表现心脏猝死的临床过程可分为心脏猝死的临床过程可分为4 4期：期：前驱期前驱期 终末事件开始终末事件开始 心脏骤停心脏骤停 生物学死亡生物学死亡第八页，共
5、三十三页。1.1.前驱期前驱期 病人在猝死前数天至数月，出病人在猝死前数天至数月，出现心绞痛、气促、疲乏及心悸等非特现心绞痛、气促、疲乏及心悸等非特异病症，但亦可无前驱表现。异病症，但亦可无前驱表现。第九页，共三十三页。2.2.终末事件开始终末事件开始指心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过指心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。心脏性猝死所定义的小时。心脏性猝死所定义的1小时，实质上指终末事小时，实质上指终末事件期的时间在件期的时间在1小时内。小时内。临床表现：临床表现：严重胸痛、急性呼吸困难、突然心悸或眩晕、异位搏严重胸痛、急性呼吸困难、突然心悸或眩晕、异位搏动、室性心动过
6、速、心室颤抖。动、室性心动过速、心室颤抖。心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，那么绝大局部为心源性。心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，那么绝大局部为心源性。心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，那么绝大局部为心源性。心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，那么绝大局部为心源性。另有局部病人以循环衰竭发病。另有局部病人以循环衰竭发病。另有局部病人以循环衰竭发病。另有局部病人以循环衰竭发病。第十页，共三十三页。3.3.心脏骤停期心脏骤停期意识完全丧失为该期的特征。心脏骤停是临床死亡的标志，意识完全丧失为该期的特征。心脏骤停是临床死亡的标志，意识完全丧失为该期的特征。心脏骤停是临床死亡的标志，意识完全丧失为该期的特征。心脏骤停
7、是临床死亡的标志，临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：意识突然丧失或伴有短阵抽搐；意识突然丧失或伴有短阵抽搐；意识突然丧失或伴有短阵抽搐；意识突然丧失或伴有短阵抽搐；颈、股动颈、股动颈、股动颈、股动脉搏动消失；脉搏动消失；脉搏动消失；脉搏动消失；呼吸断续，呈叹气样，以至停止；呼吸断续，呈叹气样，以至停止；呼吸断续，呈叹气样，以至停止；呼吸断续，呈叹气样，以至停止；皮肤皮肤皮肤皮肤苍白或明显发绀；苍白或明显发绀；苍白或明显发绀；苍白或明显发绀；心音消失。心音消失。心音消失。心音消失。第十一页，共三十三页。4.4.生物学死亡期生物学死亡期 从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于从心脏骤停至生物
8、学死亡的时间长短取决于原来病变的性质以及心脏骤停至复苏开始的时原来病变的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间、心脏骤停如间、心脏骤停如4 46 6分钟之内未进行有效的心分钟之内未进行有效的心肺复苏，那么发生不可逆脑损害，随后过渡到肺复苏，那么发生不可逆脑损害，随后过渡到生物学死亡。生物学死亡。第十二页，共三十三页。一一识别心脏骤停识别心脏骤停意识消失。意识消失。意识消失。意识消失。颈、股动脉搏动消失。颈、股动脉搏动消失。颈、股动脉搏动消失。颈、股动脉搏动消失。呼吸呈叹气样或抽气样。呼吸呈叹气样或抽气样。呼吸呈叹气样或抽气样。呼吸呈叹气样或抽气样。皮肤苍白或明显发绀。皮肤苍白或明显发绀。皮肤苍白或明
9、显发绀。皮肤苍白或明显发绀。心音消失。心音消失。心音消失。心音消失。出现早而可靠的征象是意识突然丧失伴大动脉搏动消失，出现早而可靠的征象是意识突然丧失伴大动脉搏动消失，这二个主要征象即可确立心脏骤停。这二个主要征象即可确立心脏骤停。心脏骤停的处理心脏骤停的处理第十三页，共三十三页。二、呼救二、呼救第十四页，共三十三页。三根底心肺复苏三根底心肺复苏一旦确诊，可先试行捶击复律，一旦确诊，可先试行捶击复律，从从2025cm高度向胸骨中下高度向胸骨中下1/3段交段交界处捶击界处捶击12次，局部病人瞬时复律，次，局部病人瞬时复律，无效者不应继续捶击。对室速及心动无效者不应继续捶击。对室速及心动过速或意识
10、未消失者不宜进行。过速或意识未消失者不宜进行。第十五页，共三十三页。1.开通气道开通气道2.2.人工呼吸人工呼吸首先摆好体位，清理呼吸道，保持气道通畅；首先摆好体位，清理呼吸道，保持气道通畅；临床紧急行口对口呼吸。临床紧急行口对口呼吸。积极争取气管内插管，建立人工气囊挤压或呼吸积极争取气管内插管，建立人工气囊挤压或呼吸机辅助呼吸给氧。机辅助呼吸给氧。两人进行心肺复苏时，应每两人进行心肺复苏时，应每两人进行心肺复苏时，应每两人进行心肺复苏时，应每5 5 5 5秒使肺扩张一次；单人秒使肺扩张一次；单人秒使肺扩张一次；单人秒使肺扩张一次；单人同时进行口对口呼吸和胸按压时，每同时进行口对口呼吸和胸按压
11、时，每同时进行口对口呼吸和胸按压时，每同时进行口对口呼吸和胸按压时，每15151515秒使肺扩张秒使肺扩张秒使肺扩张秒使肺扩张两次。两次。两次。两次。第十六页，共三十三页。3.胸按压使整个胸腔内压改变而产生抽吸作用，改善全身血流量，使整个胸腔内压改变而产生抽吸作用，改善全身血流量，使整个胸腔内压改变而产生抽吸作用，改善全身血流量，使整个胸腔内压改变而产生抽吸作用，改善全身血流量，有利于维持重要器官的血流灌注。有利于维持重要器官的血流灌注。有利于维持重要器官的血流灌注。有利于维持重要器官的血流灌注。病人置于水平位，头部应低于心脏水平。病人置于水平位，头部应低于心脏水平。病人置于水平位，头部应低于
12、心脏水平。病人置于水平位，头部应低于心脏水平。按压部位为胸骨中下段按压部位为胸骨中下段按压部位为胸骨中下段按压部位为胸骨中下段1/31/31/31/3交界处。交界处。交界处。交界处。按压深度为胸骨压低约按压深度为胸骨压低约按压深度为胸骨压低约按压深度为胸骨压低约3 3 3 35cm5cm5cm5cm，频率约，频率约，频率约，频率约80808080100100100100次次次次/分钟，分钟，分钟，分钟，按压应规律，均匀进行。按压应规律，均匀进行。按压应规律，均匀进行。按压应规律，均匀进行。假设一人操作每按压重假设一人操作每按压重1515次行人工呼吸次行人工呼吸2 2次；双人操次；双人操作时，每
13、胸外按压作时，每胸外按压5 5次，人工呼吸次，人工呼吸1 1次。次。第十七页，共三十三页。胸按压并发症：胸按压并发症：肋骨或胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、肋骨或胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂及脂肪栓塞等。气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂及脂肪栓塞等。第十八页，共三十三页。胸按压本卷须知：胸按压本卷须知：按压部位不应过高或过低，也不可偏于左按压部位不应过高或过低，也不可偏于左右二侧，切勿按压胸骨下剑突处。右二侧，切勿按压胸骨下剑突处。按压间歇放松期，操作者的手仍放置于胸按压间歇放松期，操作者的手仍放置于胸骨下半部，不离开胸壁，以免移位。骨下半部，不离开胸壁，以免移位。
14、按压需均匀，有节奏进行，切忌突然急促按压需均匀，有节奏进行，切忌突然急促猛击。在根底复苏术进行猛击。在根底复苏术进行1 1分钟后，可暂停分钟后，可暂停5 5秒钟以观察病人是否恢复，以后可每秒钟以观察病人是否恢复，以后可每2 23 3分分钟暂停按压观察，时间不超过钟暂停按压观察，时间不超过5 5秒钟。秒钟。第十九页，共三十三页。三高级复苏三高级复苏加强生命支持措施，与此同时仍应加强生命支持措施，与此同时仍应继续根底复苏治疗，逐步向第二阶段继续根底复苏治疗，逐步向第二阶段过渡。过渡。具体措施：具体措施：气管插管；气管插管；除颤复律和或心脏起搏；除颤复律和或心脏起搏；建立静脉通路。建立静脉通路。第二
15、十页，共三十三页。四抢救流程心室颤抖与无脉搏的室性心动过速：根底心肺复苏后，待心电图示室颤或无脉搏室速时，紧急给予电除颤200J、200360J，根据需要可电除颤3次。第二十一页，共三十三页。除颤后检查心律。除颤后检查心律。除颤后检查心律。除颤后检查心律。如恢复自主心律，继续监测生命体征，静脉给予如恢复自主心律，继续监测生命体征，静脉给予如恢复自主心律，继续监测生命体征，静脉给予如恢复自主心律，继续监测生命体征，静脉给予药物，维持有效血压、心率、心律。假设无脉搏电活动，心室停顿见药物，维持有效血压、心率、心律。假设无脉搏电活动，心室停顿见药物，维持有效血压、心率、心律。假设无脉搏电活动，心室停
16、顿见药物，维持有效血压、心率、心律。假设无脉搏电活动，心室停顿见后详述。后详述。后详述。后详述。如持续或复发室颤如持续或复发室颤如持续或复发室颤如持续或复发室颤/室速时，继续行有效根底心肺复苏，室速时，继续行有效根底心肺复苏，室速时，继续行有效根底心肺复苏，室速时，继续行有效根底心肺复苏，并气管插管，建立静脉通路，同时从静脉给予肾上腺素并气管插管，建立静脉通路，同时从静脉给予肾上腺素并气管插管，建立静脉通路，同时从静脉给予肾上腺素并气管插管，建立静脉通路，同时从静脉给予肾上腺素lmglmglmglmg推注，无推注，无推注，无推注，无效时推注剂量可增加效时推注剂量可增加效时推注剂量可增加效时推注
17、剂量可增加2 2 2 25mg5mg5mg5mg，最大剂量不超过，最大剂量不超过，最大剂量不超过，最大剂量不超过0.1mg/kg0.1mg/kg0.1mg/kg0.1mg/kg；随后再给予；随后再给予；随后再给予；随后再给予电除颤电除颤电除颤电除颤200200200200360J360J360J360J，仍无效可静脉给予药物，首选利多卡因推注，仍无效可静脉给予药物，首选利多卡因推注，仍无效可静脉给予药物，首选利多卡因推注，仍无效可静脉给予药物，首选利多卡因推注1mg/kg1mg/kg1mg/kg1mg/kg，复苏不成功，复苏不成功，复苏不成功，复苏不成功，2 2 2 2分钟后重复此剂量，后应静
18、脉滴注维持。上分钟后重复此剂量，后应静脉滴注维持。上分钟后重复此剂量，后应静脉滴注维持。上分钟后重复此剂量，后应静脉滴注维持。上述治疗失败，换用溴苄胺或普鲁卡因胺或胺碘酮；假设为尖端扭转室述治疗失败，换用溴苄胺或普鲁卡因胺或胺碘酮；假设为尖端扭转室述治疗失败，换用溴苄胺或普鲁卡因胺或胺碘酮；假设为尖端扭转室述治疗失败，换用溴苄胺或普鲁卡因胺或胺碘酮；假设为尖端扭转室速或可疑低镁或难治性室颤可给予硫酸镁；考虑有酸中毒或高血钾存速或可疑低镁或难治性室颤可给予硫酸镁；考虑有酸中毒或高血钾存速或可疑低镁或难治性室颤可给予硫酸镁；考虑有酸中毒或高血钾存速或可疑低镁或难治性室颤可给予硫酸镁；考虑有酸中毒或
19、高血钾存在可给予碳酸氢钠剂量在可给予碳酸氢钠剂量在可给予碳酸氢钠剂量在可给予碳酸氢钠剂量1mmol/kg1mmol/kg1mmol/kg1mmol/kg，每次用药，每次用药，每次用药，每次用药3030303060606060秒后，可再行秒后，可再行秒后，可再行秒后，可再行除颤。除颤。除颤。除颤。第二十二页，共三十三页。心搏停顿或严重心动过缓：在继续心肺复苏的根底上，气心搏停顿或严重心动过缓：在继续心肺复苏的根底上，气心搏停顿或严重心动过缓：在继续心肺复苏的根底上，气心搏停顿或严重心动过缓：在继续心肺复苏的根底上，气管插管，建立静脉通路，尽力恢复稳定的自主心律或实施人管插管，建立静脉通路，尽力恢
20、复稳定的自主心律或实施人管插管，建立静脉通路，尽力恢复稳定的自主心律或实施人管插管，建立静脉通路，尽力恢复稳定的自主心律或实施人工心脏起搏，分析病因缺氧、高血钾、低血钾、酸中毒、工心脏起搏，分析病因缺氧、高血钾、低血钾、酸中毒、工心脏起搏，分析病因缺氧、高血钾、低血钾、酸中毒、工心脏起搏，分析病因缺氧、高血钾、低血钾、酸中毒、药物过量、低温，对因采取措施。常用药物为肾上腺素和药物过量、低温，对因采取措施。常用药物为肾上腺素和药物过量、低温，对因采取措施。常用药物为肾上腺素和药物过量、低温，对因采取措施。常用药物为肾上腺素和阿托品静脉注射，并可应用异丙肾上腺素阿托品静脉注射，并可应用异丙肾上腺素
21、阿托品静脉注射，并可应用异丙肾上腺素阿托品静脉注射，并可应用异丙肾上腺素1515151520g/min20g/min20g/min20g/min静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。第二十三页，共三十三页。无脉搏性电活动：心电图示电机械别离、心室自主节律、无脉搏性电活动：心电图示电机械别离、心室自主节律、无脉搏性电活动：心电图示电机械别离、心室自主节律、无脉搏性电活动：心电图示电机械别离、心室自主节律、室性逸搏心律、缓慢心律的停顿、除颤后室性自主节律，室性逸搏心律、缓慢心律的停顿、除颤后室性自主节律，室性逸搏心律、缓慢心律的停顿、除颤后室性自主节律，室性逸搏心律、缓慢心律的停顿、除颤后室性自
22、主节律，给予继续心肺复苏，气管插管，建立静脉通路，必要时可给予继续心肺复苏，气管插管，建立静脉通路，必要时可给予继续心肺复苏，气管插管，建立静脉通路，必要时可给予继续心肺复苏，气管插管，建立静脉通路，必要时可用多普勒超声监测血流，并针对病因给予处理低血容量、用多普勒超声监测血流，并针对病因给予处理低血容量、用多普勒超声监测血流，并针对病因给予处理低血容量、用多普勒超声监测血流，并针对病因给予处理低血容量、缺氧、心包填塞、张力性气胸、低温、大面积肺栓塞、药缺氧、心包填塞、张力性气胸、低温、大面积肺栓塞、药缺氧、心包填塞、张力性气胸、低温、大面积肺栓塞、药缺氧、心包填塞、张力性气胸、低温、大面积肺
23、栓塞、药物过量、高血钾、酸中毒、大面积急性心肌梗死，常用物过量、高血钾、酸中毒、大面积急性心肌梗死，常用物过量、高血钾、酸中毒、大面积急性心肌梗死，常用物过量、高血钾、酸中毒、大面积急性心肌梗死，常用药物为肾上腺素和阿托品，无效时可试用氯化钙药物为肾上腺素和阿托品，无效时可试用氯化钙药物为肾上腺素和阿托品，无效时可试用氯化钙药物为肾上腺素和阿托品，无效时可试用氯化钙2 2 2 24mg/kg4mg/kg4mg/kg4mg/kg静注，疗效不确定。静注，疗效不确定。静注，疗效不确定。静注，疗效不确定。第二十四页，共三十三页。五心肺复苏后的处理1.原那么：复苏后的病人密切临床监测4872小时，并处理
24、引起心脏骤停的原发病。维持有效的循环和呼吸功能，预防复发。维持水、电解质和酸碱平衡。防治脑水肿、急性肾功能衰竭。防治继发性感染。第二十五页，共三十三页。2.2.具体处理具体处理1 1防治脑缺氧和脑水肿：防治脑缺氧和脑水肿：脑复苏是心肺复苏最后成功的关键，具体措施如下：脑复苏是心肺复苏最后成功的关键，具体措施如下：降温：以头部降温为主，一般应降至降温：以头部降温为主，一般应降至3232为宜。为宜。可用冰帽、冰罩或加用冬眠药物。可用冰帽、冰罩或加用冬眠药物。脱水：应用渗透性利尿剂，减轻脑水肿和降低颅脱水：应用渗透性利尿剂，减轻脑水肿和降低颅压，有助于大脑功能恢复。可选用甘露醇、山梨醇压，有助于大脑
25、功能恢复。可选用甘露醇、山梨醇或尿素。亦可联合应用呋噻米、或尿素。亦可联合应用呋噻米、2525白蛋白或地塞白蛋白或地塞米松。防止过度脱水，以免血容量缺乏导致血压不米松。防止过度脱水，以免血容量缺乏导致血压不稳定。稳定。防治抽搐：应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起防治抽搐：应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温导致的寒战，可用地西泮静脉的四肢抽搐以及降温导致的寒战，可用地西泮静脉注射。注射。高压氧治疗：增加血氧含量，提高脑组织氧分压，高压氧治疗：增加血氧含量，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。改善脑缺氧，降低颅内压。第二十六页，共三十三页。2防治急性肾功能衰竭：心肺复苏后应注意
26、维持有效的心脏和循环功能，防止使用对肾脏有损害的药物，监测记录尿量，如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，除外血容量缺乏所致，可试用呋噻米40100mg静脉注射。如注射后仍无尿或少尿，那么提示急性肾功能衰竭，应按急性肾衰给予处理。第二十七页，共三十三页。预后预后取决于抢救是否及时、心取决于抢救是否及时、心功能状态和心电活动类型。功能状态和心电活动类型。AMI早期原发性室颤，并非血早期原发性室颤，并非血流动力学引起，经及时电除颤流动力学引起，经及时电除颤易获成功；而继发于显著左室易获成功；而继发于显著左室功能减退者，预后差，复苏成功能减退者，预后差，复苏成功率低，复发率很高；因严重功率低
27、，复发率很高；因严重血流动力学障碍所致继发心室血流动力学障碍所致继发心室停搏、缓慢心律失常、无脉搏停搏、缓慢心律失常、无脉搏性电活动，对复苏措施反响差；性电活动，对复苏措施反响差；严重非心脏病变引起心脏骤停，严重非心脏病变引起心脏骤停，如恶性肿瘤、败血症、器官衰如恶性肿瘤、败血症、器官衰竭、终末期肺部疾病和严重中竭、终末期肺部疾病和严重中枢神经系统疾病等致命性或晚枢神经系统疾病等致命性或晚期疾病，复苏成功率极低，预期疾病，复苏成功率极低，预后不良。而如急性中毒、电解后不良。而如急性中毒、电解质紊乱、酸中毒、低氧血症等，质紊乱、酸中毒、低氧血症等，由于暂时性代谢紊乱所引起的由于暂时性代谢紊乱所引
28、起的心脏骤停，如能消除促发因素，心脏骤停，如能消除促发因素，那么预后较佳。那么预后较佳。差！第二十八页，共三十三页。预防预防对所有心脏骤停复苏成功者，需进一对所有心脏骤停复苏成功者，需进一步检查明确病因、功能受损情况、电生理的稳定性，步检查明确病因、功能受损情况、电生理的稳定性，再做进一步的处理。预防致命性心律失常的方法包括再做进一步的处理。预防致命性心律失常的方法包括药物治疗、植入性装置及外科手术。药物治疗、植入性装置及外科手术。第二十九页，共三十三页。药物包括：药物包括：受体阻滞剂：受体阻滞剂：对心梗后病人能显著减少心律失常对心梗后病人能显著减少心律失常死亡率和总死亡率。死亡率和总死亡率。
29、胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：对心肌梗死后合并左室功能不全伴有心律失对心肌梗死后合并左室功能不全伴有心律失常者能显著减少心律失常的死亡率。常者能显著减少心律失常的死亡率。第三十页，共三十三页。埋藏式心脏复律除颤器，近年来研究已证明对延长病人的存活与降低猝死的疗效优于目前应用的抗心律失常药物。第三十一页，共三十三页。外科手术：外科手术：对某些选择的病人可选用外科手术对某些选择的病人可选用外科手术切除病灶或行冠脉血运重建术。切除病灶或行冠脉血运重建术。第三十二页，共三十三页。内容总结心脏骤停与。一识别心脏骤停意识消失。呼吸呈叹气样或抽气样。常用药物为肾上腺素和阿托品静脉注射，并可应用异丙肾上腺素1520g/min静脉滴注。预后取决于抢救是否及时、心功能状态和心电活动类型。预防致命性心律失常的方法包括药物治疗、植入性装置及外科手术。外科手术：对某些选择的病人可选用外科手术切除病灶或行冠脉血运重建术第三十三页，共三十三页。