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1、1,心脏骤停与心肺复苏,岳阳市三医院 白定华 二0一二年十月,2,心肺复苏操作,2,电除颤,3,小 结,4,概 述,1,主要内容,3,4,正在护送危重病人的医生突然心脏骤停,5,6,7,视频1 足球比赛时出现球员猝死,8,1、心脏骤停的定义 2、病理生理机制 3、发生原因 4、心电图表现 5、判断,内容一： 概 述,9,(一)心脏骤停定义普通心脏骤停定义,心脏骤停是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重的缺血、缺氧。,10,心脏骤停定义来源,1、世界卫生组织于1975年在日内瓦开会，作出如下定义：发病或受伤后，24h内心脏停搏。 2、美国心脏病学会于1980年，根据美
2、国每年约有500000人死于冠状动脉硬化性心脏病，其中约60%死于发病后1h内。于是他们为冠心病患者心脏骤停所作定义是：冠心病发病后1h内心脏停搏，为心脏骤停。 3、在临床实践中，人们觉得用以上两个定义的任一个来解释心脏骤停都不够全面。结合两者专家认为,11,标准心脏骤停定义,任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心脏骤停。 这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。 此定义与cecil内科学第16版（1982年），心肺复苏一章中的定义不谋而合。,12,“心脏停搏”与“心脏骤停”,这两个名词有本质上的不同 任何慢性病患者在死亡时，心脏都要停搏，这应称为“心脏停搏”
3、，而非“骤停”。如晚期癌症病人消耗殆尽，终至死亡，心脏停搏，是必然的结果。这类死亡应归于“生物死亡”。 而由于心脏骤停，病人处于“临床死亡”。 前者无法挽救，而后者应积极组织抢救，并有可能复苏成功。,13,主体意义在于“骤”与“停”,骤：突然、未能预见 停：停止泵血,14,(二)心脏骤停的病理生理机制：,心脏骤停的发生机制：缺氧-心电功能异常 心肌细胞无氧代谢高碳酸血症、高乳酸血 症心肌收缩力降低室颤阈值室颤、心 脏停博。,15,水泵、电、机械功能和心脏泵血功能比照,16,电启动的机械泵 每一次心搏，必然有一个电启动,17,左图为右室心肌的电动力强度 右图为左室心肌的电动力强度,18,刺 激,
4、0,R波,19,-90,刺 激,+20,心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化,20,心脏骤停的四种类型,心室扑动与颤动（VF）：最常见 无脉性室性心动过速（VT）：其次 心室静止 ：其次 无脉心电活动（PEA) 有电：室扑、室颤、室速、心电机械分离 无电：心室静止,21,病因学,心脏骤停为心脏疾病引起，80%病人由于心电功能异常，20%病人为机械收缩功能丧失，也可因循环衰竭或通气障碍引起明显的呼吸性酸中毒（心肺骤停）。 不论心或肺何者先行衰竭，两者通常密切相关 心电功能异常为心脏猝死的最常见机制。 VF为来院前心脏猝死主要的心律（占70%）。,22,(三)发生心脏骤停的原因 心源性,心脏性猝死：所
5、有心脏性猝死必然发生在心脏骤停后 绝大多数有器质性心脏病 心脑血管病、冠心病、高血压占80% 冠心病心脏骤停中75%有不同程度的 心肌梗死病史,23,心搏骤停的原因 非心源性,呼吸停止 严重的电解质与酸碱平衡失衡 药物中毒或过敏 电击、雷击或溺水 其他：麻醉和手术意外等,24,心脏骤停常见原因,成人： 心脏疾病（冠心病最多见） 创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血 小儿： 非心脏性，如溺水、气道梗阻、烟 雾吸入、感染，中毒等,25,四、心电图表现,心室扑动与颤动（VF）：最常见 无脉性室性心动过速（VT）：其次 心室静止 ：其次 无脉心电活动（PEA),26,室 扑,室 颤,27,心室颤动若振幅0
6、.5mv为粗颤。,28,无脉搏性VT,29,心电-机械分离,30,心脏停搏,31,心脏骤停的临床表现,1、意识突然丧失 2、大动脉搏动消失 3、心音消失 4、血压消失 5、呼吸消失 6、瞳孔散大,五失一大,(五)心脏骤停的判断,32,临床表现是心脏骤停的诊断标准中首要的,症状和体征依次出现如下： 心音消失； 意识突然丧失或伴有短阵抽搐。抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10秒以内，有时伴眼球偏斜； 脉搏触不到、血压测不出； 呼吸断续，呈叹息样，以后即停止，多发生在心脏停搏后2030秒； 昏迷，多发生于心脏停搏后2030秒； 瞳孔散大，多在心脏停搏后3060秒内出现。,33,主要根据三大表现判断
7、,突然意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止或消失 （心脏骤停后早期濒死喘息常见） 三失表现,34,新观点：,不再推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法 主观因素影响判断（聋子？） 耽误抢救时间,35,猝死的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 心音无、大动脉无； 心跳呼吸停止； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。 对初学者来说，第一条最重要！,36,抢救成功的两个因素,1、“天意”：患者的原发病； 2、“人意” a、时间（时间就是生命，4分钟内） b、抢救方法的正确性 （2010版心肺复苏指南）,37,时间就是生命,心搏停止： 10秒后昏迷 30-60秒后呼吸停
8、止 4-6分钟后大脑细胞可能发生不可逆损害,38,抢救时间,6分钟-04%成活率,39,白金时间： 1分钟内 黄金时间： 4分钟 白银时间： 4-8分钟 白布单时间：8-10分钟后,强调 黄金4分钟,40,1、2010年版心肺复苏背景 2、新改变 3、三阶段ABCD四步法 4、基础生命支持内容 （1）识别 （2）启动EMSS （3）复苏体位 （4）核心技术实施：C- A- B- D 5、观看视频2：单人心肺复苏操作,内容二：心肺复苏操作,41,（一）背景：,2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和AHA(美国心脏协会） 在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)
9、暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会。 2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,42,2010 CPR指南讨论的主会场,43,2010心肺复苏 CardiopulmonaryResuscitation,针对循环和/呼吸骤停的紧急抢救措施。 不是单纯的技巧（体力） 而是一系列的评估和干预（脑力） 新的理念和主张,44,二、新变化,整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图 将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”的步骤更改“CAB” 其重要性是减少开始首次胸外按压的时间 这一步骤顺序变化需要所有人重新
10、学习心肺复苏术。,2010 心肺复苏 和心血管 急救国际 指南 变化？,45,成人基本生命支持简化流程,46,高级生命支持流程,47,2010 Cardiopulmonary Resuscitation,早起动 早CPR 早除颤 早ALS,48,通用策略核心-生存链,发生心跳骤停时，由于各种情况（目击或非目击）和各种环境（院内或院外） 用单一的复苏方法是不够的，应用通用策略核心能提供一个成功复苏的几率，这些核心的链环称生存链。,49,生存链,1、立即识别心脏骤停和启动紧急医疗救援系统 2、强调胸外按压的早期CPR 3、如果有指征就迅速除颤 4、有效的高级生命支持 5、整合的心脏骤停后的处理,5
11、0,三、三阶段ABCD四步法,第一阶段 启动心肺 BLS 第二阶段 完善心肺 ACLS 第三阶段 关注大脑 PLS,51,第一阶段-第一个CABD基础生命支持(BLS）公众普及,C：胸外按压 A：气道开放 B：人工呼吸 D：除颤,52,第二阶段-第二ACBD 高级生命支(ACLS）专业人员普及,C：气管插管 A：正压通气 B：心律血压药物 D：鉴别诊断,53,第三阶段-延续生命支持脑保护（PLS ）专业人员普及,复苏后的处理与评估 进一步病因的治疗,54,四、基础生命支持的内容,识别: 心脏骤停 心脏病发作 卒中 气道异物梗阻 启动急救医疗服务系统（EMSS） 初级心肺复苏（CAB） 利用体外
12、自动除颤仪除颤（D）,初级CABD,55,实施步骤1：检查受害者反应,救助者确认环境安全（包括自身） 判断意识：可以轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼（重呼轻拍） 判断呼吸：有无呼吸 或仅有喘息,56,判断 -意识、R、P或心跳（非专业人士）,可仅判断意识，呼唤及拍打病人无反应 （无意识、运动）确认无意识即可呼救及胸外按压 无需判断R、P,57,专业新观点,判断有无意识（重呼轻拍）、简单判断有无R 检查颈动脉、P无循环体征立即CPR,58,大动脉检查,1岁以上触颈动脉， 1岁以下肱动脉 检查时间不应超过10秒,59,注意点：新观点,心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆 不再推
13、荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法 假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR,60,步骤2：启动EMSS系统（院外）,拨打“120” 或附近医院电话：由心脏引起：进行CPR，使用AED除颤。 淹溺者、窒息者：（原因为呼吸骤停），离开受害者呼叫EMSS之前进行5周期的CPR（大约2分钟） 调度员了解：地点、发生了什么、受害者的数量和情况，已经进行的救助方式 调度员对现场救治提出指导,61,院内：,通知更多的医生护士（4-6人），准备急救药品、器械和设备,62,步骤3：复苏体位,在进行CPR之前，将患者仰卧位放在硬质的平面 住院患者，已有人工气道（如气管插管，喉罩）但不能放置仰卧
14、位（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行CPR。,63,步骤4：实施心肺复苏程序 新观点,心肺复苏程序从按压开始 C-A-B代替 A-B-C 强调胸外按压，但对于窒息性骤停， 为A-B-C,64,原有步骤 修改后步骤,A.保持气道通畅 C.胸部挤压 B.人工呼吸 A.保持气道通畅 C.胸部挤压 B.人工呼吸,65,窒息性骤停为A-B-C的理由,原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出现循环停止的征象 此时紧急人工通气非常重要，否则随之发生心脏停博,66,按压原理,心泵学说： 1、机械按压胸骨下段可间接压迫左右心室，使血液流入肺动脉和主动脉。 2、机械刺激有诱发心脏起
15、搏的作用，利于恢复自主心律。 胸泵学说： 按压胸骨使胸内压大幅度增减，压力差可推动血液循环。,67,步骤2：胸骨与剑突交界 处向上二横指,步骤1：沿肋弓向中间滑移,1、按压部位的确定,68,步骤3：一手掌根部放在 按压区,步骤4：四指交叉抬起不接 触胸壁进行按压,按压部位的确定,69,2、姿势和方法,70,2、姿势和方法 注意点,按压时上半身前倾 ，双肩正对胸骨上方，两肩、臂、 肘 、腕向下，以髋关节为轴，垂直向下用力。 借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压 每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变,71,72,按压手法：,以掌跟按压,两手手指翘起(扣在一起)离开胸壁,7
16、3,3、频率和幅度 新观点,74,强调胸部回弹 新观点,按压后使胸廓恢复原来位置，使血流返回心脏 胸廓不完全回复可导致胸内压升高，减少冠状动脉和脑灌注。 胸廓恢复不彻底很常见，其中部分是在救助者疲劳时发生。,75,为确保每次按压后完全的胸部回弹，医务人员每2分钟轮换施行者。 救护者必须竭尽全力减少胸外按压的中断。 按压与胸廓弹回/放松的时间接近1:1。,76,4、按压/呼吸比 30：2,每分钟更多次的按压使冠状动脉灌 注压提高25% 连续五组为一循环,77,成人：单人施救、双人施救，均采用 30:2按压-通气比方案。 儿童和婴儿：单人施救用30:2按压-通气比CPR方案，双人施救用15:2按压
17、-通气比方案。 新生儿：3:1按压-通气比方案。 心脏停止已知是由心脏病因性心律不整所造成:应考虑提高比率 (15:2)。,78,5、婴幼儿胸外心脏按压定位,双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指,79,方法,婴儿： 环抱法：双拇指重叠挤压；其余手指环绕胸廓和支持背部； 双指法：一手食指、中指并拢下压。 幼儿：一手手掌下压。,80,深度和频率,下压深度：幼儿 至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米 胸部前后径尺寸的1/3 按压频率：每分钟至少100次。,81,2010指南强调“有效按压”,“有效” 是CPR产生血流的基础 “有力而快速”：对成人的复苏按压的频率为100次/分钟，按压的深度至
18、少2英寸（5厘米） 每次压下后让胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。,82,理由,在大部分研究中，较多按压次数会提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率。 重点放在尽量减少此CPR关键因素的中断。 按压速率不足或频繁中断会减少每分钟实施的按压总次数。,83,呼吸道梗阻最普通的原因: 舌头和/或会厌下坠 保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步,A 开放气道及理由,84,双手推颌法（托颌法）,仰头抬颏法,开放气道方法,85,术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰 另一手的示、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态 应清除患者口中的异物和呕吐物，患者义齿松动应取下,仰头抬颌法 三
19、部曲：头后仰、托下颌、张口,86,托颌法：专业救护者,肘部支撑在患者所处的 平面上，双手放置在患 者头部两侧并握紧下颌角， 同时用力向上托起下颌 如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸 怀疑颈椎损伤者使用,87,B 人工呼吸,非专业人士可不进行人工呼吸 进行2次紧急人工呼吸，每次超过1秒，如果潮气量足够的话，能够看见胸廓起伏 持续1秒钟使胸廓起伏应该在所有CPR的人工呼吸中实施 复苏期间应尽可能提供高浓度氧,88,人工呼吸方法,1、口对口呼吸 2、口对鼻呼吸 3、面罩人工呼吸 4、球囊-面罩人工呼吸 5、人工气道呼吸,89,90,1、口对口
20、人工呼吸,开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起， 松口、松鼻气体呼出 胸廓回落 深吸气易致救护者头晕 成人吹气量500-600ml，避免过度通气 8-10次/分,91,92,2、口对鼻呼吸,口严重外伤，口不能打开 受害者在水中 口对口封闭形成困难,93,优点 无须直接接触 能提供正压通气 加氧后补充氧效果好 比气囊面罩更易操作 最适合手小的救护者,3、口对面罩通气,94,手指: 向上推下颌,手指: 头部后仰抬颌,口对面罩通气-方法,95,单人面罩通气法 困难, 效果差,双人面罩通气法 较容易, 更有效,4、球囊-面罩通气,96,优点 提供即刻通气和充气 操作者可
21、感受到顺应性和呼吸道阻力 可以极好地支持短期通气 提供高浓度氧气 可被用于帮助自发呼吸 潜在并发症 通气不足 胃充气(膨胀),球囊-面罩通气利弊,97,球囊-面罩通气方法,有氧时球囊挤压1/3 无氧时球囊挤压1/2 挤压时间1秒 有心跳时1012次/分（间隔56秒） 关键通气量: “够使胸部明显升起”,98,固定面罩EC手法,C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 用右手挤压气囊,99,心肺复苏有效指标：,瞳孔：大-小 面色：红润 颈动脉搏动：出现， BP：60/40mmHg 神志：眼球
22、活动，反射出现， 自主呼吸：自主呼吸出现，但并不意味可以停止人工呼吸。,100,观看视频2：2010版单人心肺复苏操作,101,D 电击除颤,102,1、理由 2、原则 3、电击应用选择 4、仪器选择 5、方法 6、观看视频 7、自动体外除颤 8、新观点,内容三：电除颤,103,成功案例,2010-10-26 08:20，西班牙乙级联赛萨拉曼卡对阵贝蒂斯的比赛中，第60分钟，主队球员米盖尔加西亚在没有遭受任何身体接触的情况下摔倒，心脏停止跳动25秒。 急救的是贝蒂斯队医卡莱罗，他立即采用了心脏除颤器、口咽通气管对停止呼吸、心跳的米盖尔加西亚进行急救，加西亚的心脏开始恢复跳动，后送入医院救治。复
23、苏成功最关键还是心脏除颤器起了作用，助米盖尔死里逃生。 现已退役。 若是当初西班牙人哈尔克也能得到这一急救器械，那么就不会猝死。,104,视频4、心脏骤停后复苏除颤成功,105,1、早期进行电除颤的理由,所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高者为被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。 这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。 室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起 室颤最有效的治疗是电除颤 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10% 因此,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环,106,生存链-早期除颤
24、,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20%,生存,30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,107,2、早期电除颤的原则,第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,并有义务实施CPR 早期电除颤应作为标准EMS的急救内容,争取在心脏停搏发生后院前5分钟内完成 急救人员都应接受正规培训, 行基础生命支持的同时应实施AED 在有除颤器时,首先实施电除颤,108,3、电除颤、电复律、电起搏的应用选择,电除颤：
25、适用于室颤、室扑、多形性室速 电复律：单形室速、房颤、房扑、顽固性室上速 电起搏：心室静止，心电一条线者,109,电除颤心电图类型：,室扑,室颤,110,无脉搏室速,111,单形性（有脉搏）室速,112,电复律心电图类型：,房扑,房颤,113,4、除颤器分类,根据除颤器传递电击电流的方向，有正向与负向的不同 只传递单一方向电流的除颤器叫单向波除颤器 具备双相电流传导的叫双相波除颤器 目前单相波除颤器基本上不生产了，而老的除颤器有一部分为单相波除颤器仍在使用。使用前需弄清 相对来说，双相波除颤器能量选择较低，安全性强，且除颤效率较高,114,单向波除颤器 双相波除颤器,115,除颤器能量选择 新
26、观点,电除颤只在CPR时使用，选择非同步模式 一次方案 单相360J或双相200J电击除颤 单相波： 200J、 300J、360J 双向波：120-200J 儿童：2-4J/kg 注意阅读说明书，按说明书给出的选择,116,5、观看视频3：除颤仪的使用方法,117,方法,（1）通过心电图确认存在室颤或室扑 打开除颤器电源开关并把按钮选在非同步位置 电极板涂上导电糊或浸有盐水的纱布垫 按下“充电”按钮将能量置于200-300J 电极放置：电极板通常置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间 按下“放电”按钮，观察到除颤器放电再放开按钮 放电后立即听诊心脏并观察心电图 除颤后应加以记录 除颤完毕，关
27、闭除颤器电源，将电极板擦干净并存备用,118,电极放置 新观点,右侧：右锁骨下方 左侧壁：左乳头水平与腋前线交叉点 可考虑三种替代电极片位置 (前方-后方、前方-左肩胛下方、前方-右肩胛下方)中的任何一种。 理由：新资料证明四种电极片放置方式在治疗心房或心室心律不整上同样有效。,119,6、自动除颤仪-AED,2010 年 AHA CPR 与 ECC 指南再次建议于较可能发生有人目击心脏停止 (例如机场、赌场、运动场地) 的公开场所建立 AED 计划 尽管证据有限，可以考虑于医院设置AED，以利及早进行去颤 (于循环衰竭后 3 分钟内施予电击的目标) 特别是在院内员工不具心律确认技巧或极少使用
28、去颤器的区域,120,自动除颤器(AED)的使用,AED开启连接电极后可自动分析心律并作 出是否需去颤的建议，若需去颤，AED自动选择一合适能量，并提示操作者让病人周围的人全部撤离后按放电按钮。 使用AED的优点包括人员培训简单,培训费用较低,而且使用时比传统除颤器快。 AED 在院前急救使用广泛，尤其适合于未经培训的非医务人员。 影响我国推广使用的主要在于电极片没有国产化。,121,7、电除颤新观点 （1）1 次电击方案与 3 次电击程序,研究确认：单次电击除颤方案可显著提高存活率 支持进行单次电击后，立即进行CPR,而不是连续电击以尝试除颤的建议,122,（2） 心前区叩击,胸前叩击不应用
29、于没有旁人目击的院前心脏停止患者（纠纷？） 如果无法立即使用除颤器，有人目击且通过观察考虑为不稳定 VT (包括无脉搏 VT) 患者可实行胸前叩击 进行胸前扣击不应造成 CPR 或除颤延迟。 理由：一些研究显示胸前扣击能够转化心室性心搏过速 有报告胸前扣击后之相关并发症：胸骨骨折、中风，以及引发恶性心律不整等,123,（3） 有关心肺复苏的药物应用,肾上腺素1mg每3-5分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素 血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好 40u的血管加压素加1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果（早使用，替代第一剂或第二剂肾上腺素） 胺碘酮作为首选抗心律
30、失常药（房性、室性），首剂300mg 阿托品不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者,124,1、基础生命支持关键步骤 2、强调内容 3、团队合作 4、关键生命链,内容四：小 结,125,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,126,强调：挽救生命最关键的BLS步骤,1、立即识别及启动紧急医疗救援系统 2、胸外按压 3、对于室颤迅速除颤 建议120电话接线员接到呼救电话后，即指导呼救者实施按压 时间就是生命！,127,强调-团队进行复苏,第一位：启动紧急医疗救援系统 第二位：开始胸部按压 第三位：提供通气或取得进行急救人工呼吸的气囊面罩 第四位：取得并准备除颤器,128,“生存链”（5环） 是提高CPR成功率的唯一有效途径 1环扣1环 环环相扣,129,生存五环链 生死在掌间,130,愿我们在抗击心脏骤停的奥林匹克的赛场上多拿金牌！,谢谢,