《ICU-的镇静与镇痛.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU-的镇静与镇痛.pptx（72页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、ICU 的镇静与镇痛的镇静与镇痛华中科技大学同济医院麻醉学教研室华中科技大学同济医院麻醉学教研室万万 里里第一页，共七十二页。ICUICU的患者处于强烈的应激环境之中的患者处于强烈的应激环境之中 l l自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响 2 2环境因素环境因素 3 3隐匿性疼痛隐匿性疼痛 4 4对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑 极度的极度的“无助和无助和“恐惧，构成对患者的恶性刺激，增加恐惧，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧而躁动无助与恐惧而躁动挣扎，危及其生命平安挣扎，危及其生命平安 第二页，共七十二页。持续的高分解代谢
2、状态，持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理uu应激反响加重应激反响加重应激反响加重应激反响加重免疫功能降低免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳uu休息睡眠缺乏休息睡眠缺乏休息睡眠缺乏休息睡眠缺乏不实施有效镇静镇痛的后果不实施有效镇静镇痛的后果疲劳、定向力模糊、易激惹疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增加心率增快、血压升高，心肌耗氧增加第三页，共七十二页。治疗躯体疾病和心理安抚同步治疗躯体疾病和心理安抚同步抢救生命、治疗疾病的过程中，
3、必须同时注意尽可抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦防止这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗防止这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为镇痛和镇静应作为ICUICU内患者的常规治疗内患者的常规治疗 第四页，共七十二页。重症病人获得充分的镇静和镇痛是重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成局部监护的重要组成局部v 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧v 减轻生理应激反响减轻生理应激反响v 解除疼痛解除疼痛v 使机械通气容易进行使机械通气容易
4、进行v 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗v 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律第五页，共七十二页。镇痛和镇静治疗并不等同镇痛和镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗镇静治疗那么是在祛除疼痛因素的根底之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑 第六页，共七十二页。躁躁 动动躁动：是一种伴有不停动作的躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态易激惹状态，或者说是一种伴随着挣，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态扎动作的极度焦虑状态在综合在综合ICUICU中，中，70%70%以上的患
5、者发生过躁动以上的患者发生过躁动躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命装置和导管，甚至危及生命及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况第七页，共七十二页。谵谵 妄妄谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现谵妄：
6、是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键觉醒程度降低是诊断的关键ICUICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄病症，且长时间置身于陌生而嘈杂的变等原因，可以出现谵妄病症，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICUICU环环境会加重谵妄的病症境会加重谵妄的病症表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维
7、紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒第八页，共七十二页。睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍包括：失眠、过度睡眠和睡眠睡眠障碍包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等觉醒节律障碍等原因包括：原因包括：l l多种原因造成的持续噪音多种原因造成的持续噪音 2 2灯光刺激灯光刺激 3 3高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激 4 4疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担忧和不了解疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担忧和不了解 患者在患者在
8、ICUICU睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼REMREM睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复第九页，共七十二页。镇静评估镇静评估 镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以到达预镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以到达预期目标。期目标。RamsayRamsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分别反映评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分别反映三个层次的清醒
9、状态和三个层次的睡眠状态。三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。RikerRiker镇静躁动评分镇静躁动评分sedation-agitationscale,SAS sedation-agitationscale,SAS:根据患根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分肌肉活动评分法肌肉活动评分法motoractivity assessment scale,MAASmotoractivity assessment scale,MAAS：自：自SASSAS演演化而来，通过化而来，通过7 7项指标来描述患者对刺激的行为反响，对危重病患项指标来描述患者
10、对刺激的行为反响，对危重病患者也有很好的可靠性和平安性者也有很好的可靠性和平安性 第十页，共七十二页。Ramsay评分 分分值值描描述述1患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、患者配合，有定向力、安静安静3患者对指令有反应患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏声听觉刺激反应敏捷捷5嗜睡，对轻叩眉间或大嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟声听觉刺激反应迟钝钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应第十一页，共七十二页。Riker镇静和躁动评分SAS 分分值值描描述述定义定义7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人拉
11、拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎员，在床上辗转挣扎6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令，但又迅嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令，但又迅速入睡速入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒不能
12、唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令第十二页，共七十二页。肌肉活动评分法肌肉活动评分法 MAAS MAAS分分值值定义定义描描述述6危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来
13、或将肢体伸出床沿）令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名触摸、叫姓名有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉
14、，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动第十三页，共七十二页。术后疼痛评分法 分分值值描描述述0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，安静时无疼痛，深呼吸时有深呼吸时有疼痛疼痛3安静状态下有较安静状态下有较轻疼痛，可轻疼痛，可以忍受以忍受4安静状态下有剧安静状态下有剧烈疼痛，难烈疼痛，难以忍受以忍受第十四页，共七十二页。定量反映定量反映定量反映定量反映麻醉药麻醉药/镇静药对皮层镇静药对皮层的抑制情况的抑制情况(镇静程度镇静程度镇静程度镇静程度)，已被已被FDA认可用于认可用于ICU患者镇静程度患者镇静程度评估评估脑电图双频
15、谱指数脑电图双频谱指数(BIS)(BIS)以数千患者以数千患者EEG资料资料为根底，经统计学处为根底，经统计学处理后得到的脑电信息理后得到的脑电信息第十五页，共七十二页。镇静过度镇静过度镇静缺乏镇静缺乏镇静适度镇静适度54%30.6%15.4%在在ICU有有69%的患者镇静不当的患者镇静不当100806040200BISBIS做做ICUICU镇静程度测定镇静程度测定第十六页，共七十二页。镇静缺乏并发症镇静缺乏并发症恐惧和焦虑感增强恐惧和焦虑感增强产生不良记忆产生不良记忆不能耐受某些特殊治疗不能耐受某些特殊治疗治疗时间延长治疗时间延长相关并发症增多相关并发症增多第十七页，共七十二页。镇静过度并发
16、症镇静过度并发症延长机械通气时间延长机械通气时间增加住院时间增加住院时间诊断诊断/治疗治疗/护理费用增加护理费用增加掩盖病情变化掩盖病情变化相关并发症增多相关并发症增多第十八页，共七十二页。镇静程度分级标准镇静程度分级标准 分度分度分度分度 镇静情况镇静情况镇静情况镇静情况患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压 往往偏往往偏高、心率较快；吞咽活泼，自主呼吸强烈、高、心率较快；吞咽活泼，自主呼吸强烈、人机对抗明显；人机对抗明显；呼吸机及其他治疗难以正常实施呼吸机及其他治疗难以正常实施患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反响；血压、患者处于安静
17、或睡眠状态，对各种较强刺激有反响；血压、心率稳定；有自主呼吸，心率稳定；有自主呼吸，但无人机对抗；各种治疗能够正常但无人机对抗；各种治疗能够正常实施实施患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激 没有反没有反响；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，主要响；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸由呼吸机辅助呼吸轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度第十九页，共七十二页。镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原那么！原那么！第二十页，共七十二页。ICU中常用的镇静药和镇痛药中常用的镇静药
18、和镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪使用最广泛的药物：使用最广泛的药物：v 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物v 异丙酚异丙酚第二十一页，共七十二页。n短期镇静短期镇静3d3d，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定；但未能缩短患者丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定；但未能缩短患者在在ICUICU的停留时间的停留时间n长期长期3d3d镇静，与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早镇静，与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早n在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑
19、安定易发生呼吸抑制；用在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制；用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘药期间咪唑安定可产生更多的遗忘n在镇静过程中实施每日唤醒方案，即每日定时中断镇静药物输注宜在镇静过程中实施每日唤醒方案，即每日定时中断镇静药物输注宜在白天进行，以评估患者的精神与神经功能状态在白天进行，以评估患者的精神与神经功能状态n为防止戒断病症，停药不应快速中断而是有方案地逐渐减量为防止戒断病症，停药不应快速中断而是有方案地逐渐减量 第二十二页，共七十二页。咪唑安定之主要特征咪唑安定之主要特征v 消除半衰期短消除半衰期短v 水溶性水溶性v 镇静、抗焦虑作用强镇静、抗焦虑作用强v 顺
20、行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强v 易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用第二十三页，共七十二页。咪唑安定之主要特征咪唑安定之主要特征n咪唑安定起效快，持续时间短，清醒相对较快咪唑安定起效快，持续时间短，清醒相对较快n适用于治疗急性躁动患者适用于治疗急性躁动患者n注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤其显著血容量患者尤其显著n咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰患者尤为明显在肾衰患者尤为明显n局部患者还可产生耐受现象局部患者还可产生耐受现象 第二十四页，共七十
21、二页。咪唑安定咪唑安定ICUICU中的长程镇静中的长程镇静镇静诱导：镇静诱导：0.030.1 mg/Kg持续输注：持续输注：0.03 0.2 mg/Kg/hr,以到达以到达Ramsay评分评分3 4级级每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度 可用生理盐水配成可用生理盐水配成0.1%浓度浓度(1mg/ml)，微量，微量泵注入泵注入 用药原那么：适量、个体化、经常检查镇用药原那么：适量、个体化、经常检查镇静深度静深度 经常间歇尝试减量或停药经常间歇尝试减量或停药第二十五页，共七十二页。丙泊酚丙泊酚n丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，容易控制丙泊酚起效快，作
22、用时间短，撤药后迅速清醒，容易控制n丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用n丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓n丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛n局部患者长期使用后可能出现耐药现象，肝肾功能不全对丙泊酚局部患者长期使用后可能出现耐药现象，肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显的药代动力学参数影响不明显第二十六页，共七十二页。n丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三醋丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症血症n乳
23、化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过物输注时间不宜超过12h12hn丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压ICPICP，降低脑氧代谢率，降低脑氧代谢率CMRO2CMRO2的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICPICP的升高的升高n丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估n丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用 第二十七页，共七十二页。具体用法具体用法具
24、体用法具体用法首先静脉注射首先静脉注射负荷量负荷量负荷量负荷量(1(12mg/kg)2mg/kg)，然后给予，然后给予维维维维持量持量持量持量0.50.54.0mg/(kg.h)4.0mg/(kg.h)持续泵入。输注速率可根持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节据所需要的镇静深度进行调节得普利麻用法得普利麻用法适用于适用于正在接受有创机械通气正在接受有创机械通气正在接受有创机械通气正在接受有创机械通气的患者的患者因半衰期短，因此最好采用持续输注的方法来到因半衰期短，因此最好采用持续输注的方法来到达镇静的目的达镇静的目的第二十八页，共七十二页。第二十九页，共七十二页。a2-a2-受体冲
25、动药受体冲动药剂量依赖性镇静和抗焦虑脑和蓝斑核剂量依赖性镇静和抗焦虑脑和蓝斑核镇痛脊髓和脊髓上部位镇痛脊髓和脊髓上部位减少血浆儿茶酚胺浓度减少血浆儿茶酚胺浓度中枢性降压和减慢心率中枢性降压和减慢心率利尿抑制利尿抑制ADHADH分泌和拮抗分泌和拮抗ADHADH肾小管作用肾小管作用抑制涎腺分泌抑制涎腺分泌第三十页，共七十二页。2A?2A 2A 2A 2AAnxiolysis 2B 2BX X 2BXPhysiology of Physiology of 2 2 AdrenoceptorsAdrenoceptors 2 2-Receptor Subtypes-Receptor Subtypes第三十
26、一页，共七十二页。Alpha2 Adrenergic Receptor PharmacologynAdrenergic receptorsnRegulate release of neurotransmittersnControl epinephrine,norepinephrine releasenModulate sympathetic response“negative feedback loop第三十二页，共七十二页。Dexmedetomidine and the CNSnSites of actionBrain(locus ceruleus)Spinal cordAutonomic
27、nervesnCNSSedation/hypnosisAnxiolysisAnalgesianAutonomic nerves Sympathetic activity BP,HRDexmedetomidineSpinal CordLOCUSCERULEUSFOURTHVENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM第三十三页，共七十二页。常用常用 2 2 冲动剂冲动剂可乐定可乐定n选择性选择性:2:1 200:1nt1/2 10 minnt1/2 8 hrsnPO,帖片帖片,硬膜外硬膜外n抗高血压药抗高血压药n辅助镇痛辅助镇痛右美托咪定右美托咪定n选择性选择性:2:1 1620
28、:1nt1/2 5 minnt1/2 2 hrsn静脉静脉n镇静镇静-镇痛镇痛n主要是镇静主要是镇静NNHNClCl可乐宁可乐宁右美托咪啶右美托咪啶CH3CH3NNCH3H第三十四页，共七十二页。右美托咪啶右美托咪啶-血流动力学血流动力学双向、剂量依赖性血压反响双向、剂量依赖性血压反响低剂量低剂量阻断交感活性阻断交感活性主要作用主要作用:降低血压降低血压降低循环中儿茶酚胺的含量降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递降低外周神经节神经递质的传递第三十五页，共七十二页。右美托咪啶右美托咪啶 -血流动力学血流动力学高剂量高剂量 血压升高血压升高-2B 激活激活 1 激活激活 Ebert
29、,Anesthesiology,2000血管收缩血管收缩第三十六页，共七十二页。右美托咪啶右美托咪啶 -血流动力学血流动力学 剂量依赖性地减慢心率剂量依赖性地减慢心率 交感张力交感张力 迷走张力迷走张力 第三十七页，共七十二页。右美托咪右美托咪啶啶遗忘遗忘催眠催眠抗焦虑抗焦虑镇痛镇痛第三十八页，共七十二页。右美托咪右美托咪啶啶呼吸稳定呼吸稳定心血管稳定心血管稳定止涎止涎第三十九页，共七十二页。ACC/AHA推荐推荐围术期围术期 2 2 冲动剂的使用为冲动剂的使用为bb级推荐级推荐用来控制围术期高血压用来控制围术期高血压降低冠心病或冠心病高危患者的围术期风险降低冠心病或冠心病高危患者的围术期风险
30、降低总死亡率和心肌缺血的发生率降低总死亡率和心肌缺血的发生率术后应该持续使用术后应该持续使用7272小时以上小时以上第四十页，共七十二页。右美托嘧定适应症右美托嘧定适应症第四十一页，共七十二页。镇静、催眠、麻醉作用镇静、催眠、麻醉作用DEXDEX独特的独特的“清醒镇静的清醒镇静的类似于自然睡眠的非快速动眼相类似于自然睡眠的非快速动眼相患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流流刺激消失后很快又进人睡眠状态刺激消失后很快又进人睡眠状态第四十二页，共七十二页。ICUICU
31、镇静、镇痛镇静、镇痛DEXDEX的患者呈现独特的的患者呈现独特的“清醒镇静作用清醒镇静作用能很好的耐受气管导管和机械通气能很好的耐受气管导管和机械通气对镇痛药的需求大大减少对镇痛药的需求大大减少谵妄发生率低于咪达唑仑谵妄发生率低于咪达唑仑唤醒后能进行良好的合作、交流唤醒后能进行良好的合作、交流尤其适用于需不断进行神经功能评估的患者尤其适用于需不断进行神经功能评估的患者A new era for sedation in ICU patientsA new era for sedation in ICU patients：JAMA.JAMA.2022;301(5):542-4 2022;301(5
32、):542-4 第四十三页，共七十二页。ICUICU镇静、镇痛镇静、镇痛DEX DEX 不延长患者的拔管时间和出室时间，不抑制呼吸不延长患者的拔管时间和出室时间，不抑制呼吸功能功能血流动力学更易于维持稳定，对于心功能受损的患血流动力学更易于维持稳定，对于心功能受损的患者尤其有利者尤其有利用于感染、脓毒血症、全身炎症反响的患者不增用于感染、脓毒血症、全身炎症反响的患者不增加风险加风险不影响皮质类固醇激素的合成不影响皮质类固醇激素的合成不抑制白细胞功能不抑制白细胞功能第四十四页，共七十二页。ICUICU镇静、镇痛镇静、镇痛输注易于控制，起效、去除快输注易于控制，起效、去除快有特异性拮抗剂有特异性拮
33、抗剂在肾功能严重受损人群去除不受影响在肾功能严重受损人群去除不受影响长时间应用能很好耐受，且无撤药反响长时间应用能很好耐受，且无撤药反响 在儿童及婴儿均已得到平安的应用在儿童及婴儿均已得到平安的应用第四十五页，共七十二页。第四十六页，共七十二页。第四十七页，共七十二页。第四十八页，共七十二页。Dexmedetomidine Caveats(1)nDexmedetomidine may produce sympatholysis with hypotension and bradycardia.Therapeutic approaches when required include:Decrea
34、se/stop the infusionIV fluid administrationElevate the lower extremitiesAdminister vasopressor agents第四十九页，共七十二页。Dexmedetomidine Caveats(2)nUse with caution in patients with advanced heart block nUse with caution in hypovolemic patients nDo not use if the patient is in shock nTransient increases in
35、blood pressure may occur during the loading infusion 第五十页，共七十二页。Dexmedetomidine Caveats(3)nDexmedetomidine may potentiate the effects of other agents includingOpioidsSedatives/hypnotics Anesthetics Vasoactive agents第五十一页，共七十二页。Dexmedetomidine Caveats(4)nPatients can be arousable,alert,and answer que
36、stions when stimulated,but this should not be considered a lack of efficacynPatients can return to their previous level of sedation when left alone,and are tranquil and tolerant of the endotracheal tube第五十二页，共七十二页。Extubation in DexmedetomidinenDexmedetomidine has been continuously infused in mechani
37、cally ventilated patients prior to extubation,during extubation,and post-extubationnIt is not necessary to discontinue dexmedetomidine prior to extubation.第五十三页，共七十二页。治疗撤药反响治疗撤药反响n阿片类及苯二氮革类药是ICU患者的常用药物，长期应用而产生的依赖性往往用逐渐减量的撤药方法难以戒除n有报道在儿童及婴儿，应用阿片类及苯二氮革类药物长达7个月后，用DXM可平 稳而迅速地撤药，而无烦躁、高血压、心动过速等撤药反响n对有滥用药物
38、史，并发成人呼吸窘迫综合征、呼吸机相关肺炎而长时间用多种药物镇静的成人,DXM亦成功实现了撤机及撤药第五十四页，共七十二页。多中心、前瞻性、双盲、随机、对照多中心、前瞻性、双盲、随机、对照nRiker等进行的多中心临床研究是一项前瞻性、双盲、随机等进行的多中心临床研究是一项前瞻性、双盲、随机对照研究，共纳入对照研究，共纳入375例需进行机械通气时间例需进行机械通气时间24小时的小时的ICU患者。使用患者。使用RASS镇静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况。镇静水平和发生谵妄的情况。n纳入者分别接受右美托咪定每小时纳入者分别接受右美托咪定每小时0
39、.21.4g/kg，244例和咪达例和咪达唑仑每小时唑仑每小时0.020.1mg/kg，122例镇静，维持轻度镇静水平例镇静，维持轻度镇静水平RASS 评分评分-21直至拔管或开始用药后直至拔管或开始用药后30天。主要评估指标为到天。主要评估指标为到达目标镇静水平镇静时间的比例，次要评估指标包括谵妄发生率和持达目标镇静水平镇静时间的比例，次要评估指标包括谵妄发生率和持续时间，芬太尼和开发标签的咪达唑仑的使用量，机械通气时间，不续时间，芬太尼和开发标签的咪达唑仑的使用量，机械通气时间，不良反响及护士的评估情况等。良反响及护士的评估情况等。第五十五页，共七十二页。DEXDEX机械通气时间缩短，谵妄
40、、高血压和机械通气时间缩短，谵妄、高血压和心动过速减少心动过速减少n结果显示，两组患者达目标镇静水平的镇静时间百分比无显著结果显示，两组患者达目标镇静水平的镇静时间百分比无显著差异，分别为差异，分别为77.3%77.3%与与75.1%75.1%P=0.18P=0.18。右美托咪定组患者谵。右美托咪定组患者谵妄发生率为妄发生率为54%54%，而咪达唑仑组为，而咪达唑仑组为76.6%76.6%P0.001P0.2mg/(kg.h)、得普利麻、得普利麻3.0mg/(kg.h)时，再时，再加大剂量往往很难取得更好的镇静效果，反而会加大剂量往往很难取得更好的镇静效果，反而会因药量增大而导致严重的副作用，
41、如对循环系统因药量增大而导致严重的副作用，如对循环系统的抑制及深静脉血栓形成等。的抑制及深静脉血栓形成等。第六十七页，共七十二页。由于个体差异的影响，有些患者对镇静药不很敏由于个体差异的影响，有些患者对镇静药不很敏感，有时药量很大但效果不好。因此，对镇静药感，有时药量很大但效果不好。因此，对镇静药耐药及应用效果不佳者，最好能采取联合用药的耐药及应用效果不佳者，最好能采取联合用药的方式。方式。目前临床上比较多见的是镇静药目前临床上比较多见的是镇静药+镇痛药、镇静镇痛药、镇静药药+肌松药或镇静药肌松药或镇静药+镇痛药镇痛药+肌松药三种联合应肌松药三种联合应用方式。肌松药本身并没有镇静作用，因此不主
42、用方式。肌松药本身并没有镇静作用，因此不主张单独用于患者的镇静，必须与镇静药一起应用。张单独用于患者的镇静，必须与镇静药一起应用。第六十八页，共七十二页。有有学学者者提提出出对对持持续续镇镇静静患患者者，每每每每日日日日中中中中断断断断一一一一段段段段时时时时间间间间，以以便便重重新新评评估估患患者者的的病病情情以以及及检检查查是是否否有有并并发发症症，对对昏昏迷迷患患者者可可以以较较详详细细的的观观察察神神经经系系统统的的情情况况，以以指指导导下下一一步步的的治治疗疗方方案案。美美美美国国国国ICUICUICUICU镇镇镇镇静静静静指指指指南南南南提提提提出出出出：应应该让该让ICUICU患
43、者每天清醒一次。患者每天清醒一次。第六十九页，共七十二页。ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。作用。此类药物具有起效迅速、效果此类药物具有起效迅速、效果好、好、短期使用不会产生药物依赖等优点。短期使用不会产生药物依赖等优点。第七十页，共七十二页。常用静脉镇痛药比较常用静脉镇痛药比较吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 哌替啶哌替啶负荷量负荷量 515mg 50150 g 25100mg维持量维持量 16mg/h 30100 g/h 1525mg/h起效时间起效时间 1020min 12min 10min维持时间维持时间 4h 1h 24h镇痛作用镇痛作用 1 7580 0.8副作用副作用 +第七十一页，共七十二页。内容总结ICU 的镇静与镇痛。伴有或不伴有躁动状态。还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。患者在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼REM睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。没有或偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸。对有滥用药物史，并发成人呼吸窘迫综合征、呼吸机相关肺炎而长时间用多种药物镇静的成人,DXM亦成功实现了撤机及撤药。常用静脉镇痛药比较第七十二页，共七十二页。