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1、肾上肾上 腺腺 危危 象象 刘刘 燕燕 概述概述 概念概念 病因病因 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断诊断 治疗治疗 病例讨论病例讨论概概 述述肾上腺肾上腺皮质皮质髓质髓质包包 膜膜 球状带：醛固酮球状带：醛固酮 束状带：皮质醇束状带：皮质醇 网状带：性激素网状带：性激素 髓髓 质：肾上腺素质：肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素皮质皮质促皮质激素释放激素（促皮质激素释放激素（CRHCRH）促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）下下 丘丘 脑脑肾上腺肾上腺垂体前叶垂体前叶肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素应激应激GCGC 一下下丘丘脑脑垂垂体体肾肾上上腺腺轴轴概概 述述 盐皮质
2、激素盐皮质激素 主要生理作用是促进肾小管重吸收钠而保留水，并排泄钾。是调节机体水盐代谢的重要一类激素。对水盐代谢有较强的作用，而对糖代谢的作用很弱对水盐代谢有较强的作用，而对糖代谢的作用很弱概概 述述醛固酮缺乏低钠、低氯、高血钾、低血压、代谢性酸中毒氮质血症，严重时可发生肾功能衰竭。概概 述述糖皮质激素糖皮质激素 生理剂量糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响。概概 述述糖皮质激素对物质代谢的影响糖皮质激素对物质代谢的影响糖代谢：促进糖原异生；抑制葡萄糖分解；减少机体对葡萄糖的利用。蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢；抑制合成。脂
3、肪代谢：促进脂肪分解和脂肪从新分布。水和电解质代谢：糖皮质激素有较弱的盐皮质激素的作用，保钠排钾；骨质脱钙。总结：升糖移脂解蛋白，保钠排钾钙丢失概概 述述糖皮质激素对糖皮质激素对组织器官功能组织器官功能的影响的影响概概 述述血液和造血系统 刺激骨髓造血；促进血细胞从外周向淋巴组织重新分布中枢神经系统 减少脑中氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性消化系统 胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化骨骼 骨质脱钙，骨质疏松心血管系统 增加血管对活性物质的反应性，引起高血压 皮质醇缺乏消化系统：体重，恶心、呕吐、腹胀、腹泻神经精神系统：淡漠、疲劳、嗜睡、精神异常心血管系统：血压，心脏缩小、体位低血压代谢障
4、碍：空腹低血糖，脂肪动员和利用减少概概 述述 肾上腺皮质激素分泌的昼夜规律 早晨8时左右血中浓度最高，随后逐渐降低，零时到2时降至最低点，以后又逐渐升高。概概 述述概概 念念肾上腺危象又称急性肾上腺皮质功能减退,是可以危及生命的内分泌急症；指机体在不同原因作用下肾上腺皮质激素绝对或相对分泌不足而出现肾上腺皮质功能急性衰竭所致的临床症候群。临床表现为神志淡漠萎靡或躁动不安谵妄,甚至昏迷；腹痛、恶心呕吐；难以解释的发热、低血糖、低血压及休克,常伴有低钠血症、高血钾、高血钙等电解质紊乱。病病 因因原发性肾上腺危象 肾上腺皮质急性损伤：如急性感染、肾上腺局部出血性疾病、损伤累及肾上腺的创伤和手术、原发
5、和继发肾上腺肿瘤、肾上腺供血血管病变等。继发性肾上腺危象 1.慢性肾上腺功能减退的基础上合并感染、劳累、创伤、手术、分娩以及容量缺乏等应激情况；2.长期应用激素治疗突然停药或减药；3.垂体功能低下的患者未补充激素时应用一些药物如苯妥英钠、巴比妥类、利福平以及甲状腺素或胰岛素等发热：多见，高热可达40以上，有时体温可低于正常。消化系统症状：早期主要表现为厌食、恶心呕吐等,及时治疗可以很快缓解；也可有腹痛、腹泻等症状。神经系统症状：初始发病时仅有软弱、萎靡、淡漠、嗜睡、极度衰弱状,严重时可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊,甚至昏迷。循环系统：主要表现为心率增快,四肢厥冷,血压下降,甚至休克。低血糖表
6、现：严重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神失常、甚至抽搐，昏迷。临床表现临床表现血常规：贫血，白细胞、中性粒细胞、嗜酸细胞血生化：低钠低氯高钾、氮质血症，低血糖，代谢性酸中毒皮质醇节律：0am-8am-4pm。血ACTH测定：快速ACTH刺激实验：心电图：低电压和T波低平或倒置，QT时间可延长。胸片：可见心影缩小，呈垂直位。肾上腺B超或CT检查：垂体MR：辅助检查辅助检查诊诊 断断根据病史、症状和体征以及辅助检查作出临床诊断1.对于急症患者下列情况考虑肾上腺危象：难以解释的低血压、低血糖、休克、恶心呕吐等消化系统、淡漠谵妄等神经系统症状,可伴有或不伴有发热;2.对于有慢性肾上腺皮质功能减退病史
7、的患者,当有感染、劳累、创伤、手术、分娩以及容量缺乏等应激状态，出现低血压、胃肠症状、神志改变和发热等症状时应考虑为肾上腺危象3.体检时发现色素沉着。急诊处理 采取卧位 保持气道通畅、维持呼吸循环功能 建立通畅的输液通路 给予静脉应用皮质激素并补充盐水 治治 疗疗补充皮质激素 糖皮质激素 首次氢化可的松 100mg ivgtt q6h 次日，减至300mg/日 以后渐减(3-5天)直至改为口服 盐皮质激素 肌注醋酸去氧皮质酮13mg,每12小时1次治治 疗疗纠正脱水和电解质紊乱 补液量应根据脱水程度、病人的年龄和心脏情况而定；初始24h可以补25003000ml液体,并注意酸碱平衡纠正情况；钠的补充不可过于急躁,以生理盐水或5%糖盐水为主，如在应用糖皮质激素，盐皮质激素仍无好转时，考虑输高渗盐水。治治 疗疗预防和治疗低血糖 治疗期间给予足量的葡萄糖，临床密切监测血糖变化,防止低血糖的发生。处理诱因和对症支持 如抗感染或全身支持治疗等治治 疗疗End!