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1、关于关于护理文理文书书写写规范幻灯片范幻灯片第一页，本课件共有52页节约护节约护士书写士书写时间时间提高基提高基础护理础护理质量质量第二页，本课件共有52页1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证第三页，本课件共有52页基本要求：客观、基本要求：客观、真实、准确、及时、真实、准确、及时、完整、规范完整、规范第四页，本课件共有52页v一、体温单一、体温单v二、医嘱单记录要求二、医嘱单记录要求v三、护理记录单要求三、护理记录单要求内内容容结结构构第五页，本课件共有52页体温单体温单v体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要体温单用于记录住院患者
2、的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。温单排列在病历首页，以便查看。第六页，本课件共有52页v体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页呼吸、血压、大便次数、体重
3、、身高、出入量页码等。码等。一、书写内容一、书写内容二、书写要求二、书写要求v按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下栏、特殊项目栏。填写要求如下。第七页，本课件共有52页（一）楣栏（一）楣栏v楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。（或病案号）。第八页，本课件共有52页（二）（二）般项目栏般项目栏v般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。v1、日
4、期：住院日期首页第、日期：住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日（如：日（如：2010-10-26）。每页体温单的第）。每页体温单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日城填写月日城填写月-日（如日（如10-26），其余只填写日期。），其余只填写日期。v2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字阿拉伯数字“1，2”填写。填写。v3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在天，若在10天内进行第天内进行第2次手术，则将第次手术，则将第1次手术
5、天数作为分母，第次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。次手术天数作为分子填写。第九页，本课件共有52页(三三)生命体征绘制栏生命体征绘制栏v1、4042之间的记录：之间的记录：应当用红色笔在应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转院、手术、之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以入科室填写，死亡时间应当以“死亡于死亡于x时时x分分”的方式表述。的方式表述。第十页，本课件共有52页v2、体温、
6、脉搏、呼吸的记录、体温、脉搏、呼吸的记录v（1）体温：）体温：口温以蓝口温以蓝“”表示，腑温以蓝表示，腑温以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示。每小格这表示。每小格这0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在35线以下。物线以下。物理降温理降温30分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示，表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。降温前温度相连。第十一页
7、，本课件共有52页v（2）脉搏：）脉搏：以红色以红色“”表示，每小格为表示，每小格为4次次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“”表示，两次心率之间也用红直线相连。表示，两次心率之间也用红直线相连。v脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出在体温符号外划出“”。第十二页，本课件共有52页v（3）呼吸：）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应在相应的栏目内
8、上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表表示，在体温单相应时间内呼吸示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶次横线下顶格用黑笔画格用黑笔画。第十三页，本课件共有52页（四）特殊项目栏（四）特殊项目栏v特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。需观察和记录的内容。v1、血压、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为
9、下肢血压应当标注。记录方式：收缩压注。记录方式：收缩压/舒张压舒张压（如，（如，130/80）。单位：）。单位：毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。）。v2、入量、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日日24小时小时总入量记录在相应日期栏内，每总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写小时填写1次。单位：次。单位：毫升（毫升（ml）v3、出量、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小小时总出量记录在相应日期栏内，每时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写小时填写1次。单位：次。单位：毫升（毫升（ml）第
10、十四页，本课件共有52页v4、大便、大便 记录频次：应当将前记录频次：应当将前1日日24小时大便次数记录在小时大便次数记录在相应日期栏内，每相应日期栏内，每 24小时填写小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，表示，分子记录大便次数，例：例：1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1次，次，0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便表示自行排便1次灌肠后又排便次灌肠后又排便1次，次，“”表示大便表示大便失禁，失禁，“”表示人工肛门。单位：次表示人工肛门。单位：次/日。日。v5、体重、
11、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床卧床”。单位：。单位：公斤（公斤（kg）。）。v6、身高、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（单位：厘米（cm）。）。v7、空格栏、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。况等。第十五页，本课件共
12、有52页v体温单格式（一）见表体温单格式（一）见表2-1。v体温单格式（二）见表体温单格式（二）见表2-2。v体温单示例（一）见表体温单示例（一）见表2-3v体温单示例（二）见表体温单示例（二）见表2-4 三、格式三、格式 四、示例四、示例第十六页，本课件共有52页v1、体温单眉栏：填写齐全、准确。、体温单眉栏：填写齐全、准确。v2、体温单一般项目栏：填写符合要求，住、体温单一般项目栏：填写符合要求，住院日期、住院天数、术后天数记录应准确无院日期、住院天数、术后天数记录应准确无误。误。v3、体温单生命体征绘制栏、体温单生命体征绘制栏v（1）4042之间填写内容齐全，正确无误。之间填写内容齐全，
13、正确无误。v（2）曲线绘制。点圆、线直、粗细均匀，）曲线绘制。点圆、线直、粗细均匀，次数符合要求。电子体温单绘制及时，与原次数符合要求。电子体温单绘制及时，与原始数据符合，满始数据符合，满7天打印。天打印。v（3）呼吸记录符合要求。）呼吸记录符合要求。五、质量考评五、质量考评第十七页，本课件共有52页v4、特殊项目栏、特殊项目栏v（1）血压记录符合要求。）血压记录符合要求。v（2）出入量记录符合要求。）出入量记录符合要求。v（3）大便记录次数按要求记录，灌肠的大便次）大便记录次数按要求记录，灌肠的大便次数、人工肛门、大便失禁记录符合要求。数、人工肛门、大便失禁记录符合要求。v（4）体重记录符合
14、要求。）体重记录符合要求。v（5）身高记录符合要求。）身高记录符合要求。v5、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。v6、体温单书写质量考评表见表、体温单书写质量考评表见表2-5。第十八页，本课件共有52页第十九页，本课件共有52页第二十页，本课件共有52页第二十一页，本课件共有52页v医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。下达治疗和护理工作的命令。v（一）医嘱内容（一）医嘱内容v医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓
15、理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。医师签名、护士签名、核对者签名等。医嘱单医嘱单v一、医嘱一、医嘱第二十二页，本课件共有52页v（二）医嘱种类（二）医嘱种类v1、长期医嘱、长期医嘱 有效时间在有效时间在24小时以上的医嘱，小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。医师注明停止时间后失效。v2、临时医嘱、临时医嘱 有效时间在有效时间在24小时以内，一般仅小时以内，一般仅执行执行1次。即刻执行医嘱在次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。分钟内执行。v3、备用医嘱、备用医嘱 分为长期备用
16、医嘱和临时备用医分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：嘱两种：长期备用医嘱，有效时间在长期备用医嘱，有效时间在24时小时时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱，医嘱开出临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。用，过期尚未执行则失效。第二十三页，本课件共有52页v（三）医嘱处理原则（三）医嘱处理原则v医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。嘱记录单上。第二
17、十四页，本课件共有52页v医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由本科室共同执行的具有指令性的医疗文书，应由本科室或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名，或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱本分为护士方可执行。医嘱本分为“长期医嘱本长期医嘱本”与与“临时医嘱本临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理等工。医嘱本是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。据。v一、医嘱本一、医嘱本第二十五页，本课件共有52页v（一）书写内容
18、（一）书写内容v包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时勾栏、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名。间、核对者签名。v（二）书写要求（二）书写要求v1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上
19、签名。在医嘱单上签名。第二十六页，本课件共有52页v2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾栏划勾栏”中三种勾均有固定的位置，从左到右依次为铅中三种勾均有固定的位置，从左到右依次为铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾均应划对等勾笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾均应划对等勾“”。v3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床单、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床单、治疗单、服药单等）后，用红笔在治疗单、服药单等）后，用红笔在“划勾栏划勾栏”中中间线处划对等勾间线处划对等勾“”，写上执行时间，签全名，写上执行时间，签全名，然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱记录然后将
20、已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱记录单内，用蓝笔在医嘱本单内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏划勾栏”右侧线处划对右侧线处划对等勾等勾“”。第二十七页，本课件共有52页v4、临时医嘱：护士执行后，用铅笔在、临时医嘱：护士执行后，用铅笔在“划勾栏划勾栏”左侧线处划对等勾左侧线处划对等勾“”，写上执行时间，签，写上执行时间，签全名，然后将执行后的临时医嘱打印至临时医嘱全名，然后将执行后的临时医嘱打印至临时医嘱记录单内，注明执行时间，用蓝笔在医嘱本记录单内，注明执行时间，用蓝笔在医嘱本“划划勾栏勾栏”右侧线处划对等勾右侧线处划对等勾“”。v5、尚未执行或需要在次日执行的医嘱，用铅笔在、尚未执行或需要在次日执行
21、的医嘱，用铅笔在“划勾栏划勾栏”左侧线处划对等勾左侧线处划对等勾“”记号，以免记号，以免遗漏，执行后擦去，按临时医嘱处理。遗漏，执行后擦去，按临时医嘱处理。第二十八页，本课件共有52页v6、医嘱因故不再执行，用红笔在未执行部分的医、医嘱因故不再执行，用红笔在未执行部分的医嘱上写嘱上写“作废作废”二字，并由医师签名。二字，并由医师签名。v7、临时备用医嘱：夜间的备用医嘱仅于夜间有效，、临时备用医嘱：夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨如夜间未用，至次晨7时自动失效，取消时应在时自动失效，取消时应在原医嘱上用红笔写原医嘱上用红笔写“未用未用”二字，并在执行者栏二字，并在执行者栏内由夜班护
22、士签名。日间的备用医嘱仅于日间有内由夜班护士签名。日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至下午效，如日间未用，至下午18时自动失效，取消方时自动失效，取消方法同前。临时医嘱执行后，按临时医嘱处理。法同前。临时医嘱执行后，按临时医嘱处理。第二十九页，本课件共有52页v8、长期备用医嘱：须注明每次剂量及间隔时间或、长期备用医嘱：须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，转录于长期医嘱单内，每次执行每日可用次数，转录于长期医嘱单内，每次执行后，在临时医嘱单登记；长期备用医嘱转录于执后，在临时医嘱单登记；长期备用医嘱转录于执行单时，不必排出执行时间，以区别于长期医嘱。行单时，不必排出执行时间，以区别于
23、长期医嘱。v9、停止医嘱：在有关执行单该医嘱上划一红线，、停止医嘱：在有关执行单该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销，用红笔在写明停止日期，以示注销，用红笔在“划勾栏划勾栏”中间线处划对等勾中间线处划对等勾“”，在长期医嘱记录单内，在长期医嘱记录单内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，用原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，用蓝笔在医嘱本蓝笔在医嘱本“划勾栏划勾栏”右侧线处划对等勾右侧线处划对等勾“”。第三十页，本课件共有52页v10、如遇转科、转床、出院、死亡，红笔、蓝笔、如遇转科、转床、出院、死亡，红笔、蓝笔、铅笔三勾需划完整。铅笔三勾需划完整。v11、严格执行医嘱查对制度。医嘱
24、须班班进行查、严格执行医嘱查对制度。医嘱须班班进行查对，查对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱对，查对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“查查对查对查”一格内。每周应进行总查对。一格内。每周应进行总查对。v12、医嘱本应保持整洁完整，用完后须在科室保、医嘱本应保持整洁完整，用完后须在科室保存存3年，以备查考。年，以备查考。第三十一页，本课件共有52页v长期医嘱本格式见表长期医嘱本格式见表3-1。v临时医嘱本格式见表临时医嘱本格式见表3-2。v长期医嘱本格式见表长期医嘱本格式见表3-3。v临时医嘱本格式见表临时医嘱本格式见表3-4。三、格式三、格式 四、示例四、示例第三十二页，本课件共有52页v1、医嘱
25、本打印要正规、清晰、无涂改、无刀、医嘱本打印要正规、清晰、无涂改、无刀刮字。刮字。v2、医嘱本、医嘱本“划勾栏划勾栏”中红笔勾、蓝笔勾、铅笔勾中红笔勾、蓝笔勾、铅笔勾三种勾位置正确完整。三种勾位置正确完整。v3、医嘱本处理应及时、准确。、医嘱本处理应及时、准确。v4、医嘱本上应有执行时间。、医嘱本上应有执行时间。v5、医嘱本上应有执行护士签名。、医嘱本上应有执行护士签名。v6、医嘱查对应及时，并有核对者签名。、医嘱查对应及时，并有核对者签名。v7、医嘱本书写质量考评表见表、医嘱本书写质量考评表见表3-5v五、质量考评五、质量考评第三十三页，本课件共有52页第三十四页，本课件共有52页v护理记录
26、是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等，在住院期间护理过程的客观记录。患者等，在住院期间护理过程的客观记录。护理记录单护理记录单第三十五页，本课件共有52页一、书写内容一、书写内容第三十六页，本课件共有52页vv2 2、记录内容、记录内容、记录内容、记录内容v（1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。v（2）项目内容：记录日期和时间
27、、生命体征、出入液）项目内容：记录日期和时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察及护理措施、护士签名等。量、基础护理、病情观察及护理措施、护士签名等。第三十七页，本课件共有52页v1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范。v2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。、护理记录应当使用蓝黑笔书写。v3、如遇转科，护理记录单应连续写。、如遇转科，护理记录单应连续写。一、书写要求一、书写要求第三十八页，本课件共有52页 v4.4.表格日期、时间格式表格日期、时间格式:采取采取2424小时制记录。小时制记录。上午上午08:00 08:00 中午中午1
28、2:00 12:00 午夜午夜00:00 00:00 凌晨凌晨01:0001:00。第一页填写年、月、日，几时几分第一页填写年、月、日，几时几分;转天或转页记录月、日，几时几分转天或转页记录月、日，几时几分;其他只记录几时几分。其他只记录几时几分。第三十九页，本课件共有52页意识：意识：“1”示清醒，示清醒，“2”示嗜睡，示嗜睡，“3”示意识示意识模糊，模糊，“4”示昏迷，示昏迷，“5”示浅昏迷，示浅昏迷，“6”示示深昏迷，深昏迷，“7”示谵妄状态。示谵妄状态。56体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要填写数据单位。数据，不需要
29、填写数据单位。第四十页，本课件共有52页“出入量出入量”栏：栏：入量。单位为毫升入量。单位为毫升(ml)，入量项目：，入量项目：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量。出量。单位为毫升单位为毫升(ml)，出量项目：包括尿、大便、呕吐，出量项目：包括尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在物、引流物等，需要时在“病情观察及措施病情观察及措施”栏内栏内写明其颜色及性状。写明其颜色及性状。87“吸氧吸氧”栏：单位为升栏：单位为升/分（分（L/min），根据实），根据实际情况在
30、相应栏内填入数值。不需要填写数际情况在相应栏内填入数值。不需要填写数据单位，并在据单位，并在“病情观察及措施病情观察及措施”栏内记录栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。吸氧方式，如鼻导管、面罩等。第四十一页，本课件共有52页9“皮肤情况皮肤情况”栏：栏：“1”示压疮，示压疮，“2”示出血点，示出血点，“3”示破损，示破损，“4”示水肿，示水肿，“5”示其他（超示其他（超出前述列出的出前述列出的4种情况者，填写在此处）。种情况者，填写在此处）。“管路护理管路护理”栏：栏：“1”示深静脉置管，示深静脉置管，“2”示清浅静脉置管，示清浅静脉置管，“3”示留示留置尿管，置尿管，“4”示留置胃管，示留置
31、胃管，“5”示胸腔闭式引流管，示胸腔闭式引流管，“6”示其他示其他（超出前述列出的（超出前述列出的4种情况者，填种情况者，填写在此处）。写在此处）。10第四十二页，本课件共有52页v11、预留的、预留的“空格空格”栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记录内栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。容。v12、“病情观察及措施病情观察及措施”栏：栏：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。采取的措施。特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的顺特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的
32、顺序为日班序为日班-晚班晚班-夜班。格式为：病情小结完后另起一行空两格签班夜班。格式为：病情小结完后另起一行空两格签班次，护士签名签在次，护士签名签在“护士签名护士签名”栏内。栏内。记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等，术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。v13、“护士签名护士签名”栏：同一护士同一班次签名可在首尾签全名，栏：同一护士同
33、一班次签名可在首尾签全名，中间用箭头连接。中间用箭头连接。第四十三页，本课件共有52页三、格式三、格式四、示例四、示例v护理记录单格式见表护理记录单格式见表4-1。v护理记录单格式见表护理记录单格式见表4-2第四十四页，本课件共有52页v1、眉栏和底栏栏项目填写完整、正确、无空白、漏、眉栏和底栏栏项目填写完整、正确、无空白、漏项。项。v2、护理记录无论日间工是夜间均应当使用蓝黑笔、护理记录无论日间工是夜间均应当使用蓝黑笔书写。书写。v3、护理记录单页面清洁、整洁、字迹清晰，、护理记录单页面清洁、整洁、字迹清晰，内容无涂改。内容无涂改。v4、时间记录具体到小时、分钟。记录时间真实，符、时间记录具
34、体到小时、分钟。记录时间真实，符合逻辑。合逻辑。v5、遵医嘱或病情变化，及时观察、准确记录生、遵医嘱或病情变化，及时观察、准确记录生命体征。命体征。v6、准确记录出入液量。、准确记录出入液量。v7、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。况。五、质量考评五、质量考评第四十五页，本课件共有52页v8、根据医嘱要求按时完成各项基础护理、根据医嘱要求按时完成各项基础护理措施，频次符合要求。措施，频次符合要求。v9、病情变化及时记录，护理措施及效果、病情变化及时记录，护理措施及效果与实际相符，记录内容客观，无主观臆与实际相符，记录内容客观，无主观臆断语
35、言。断语言。v10、护理记录内容应体现相应专科的特、护理记录内容应体现相应专科的特点和重点，正确运用医学术语。点和重点，正确运用医学术语。v11、护士签名应签署全名，清晰可辨。、护士签名应签署全名，清晰可辨。v12、抢救记录应在抢救结束后、抢救记录应在抢救结束后6小时内小时内据实补记，注明补记时间并签名。据实补记，注明补记时间并签名。v13、护理记录单书写质量考评见表、护理记录单书写质量考评见表4-3。第四十六页，本课件共有52页第四十七页，本课件共有52页第四十八页，本课件共有52页第四十九页，本课件共有52页第五十页，本课件共有52页注注注注 意意意意 点点点点 ：1.危急患者抢救结束后，危急患者抢救结束后，6小时小时内据实补记。内据实补记。2.护理记录单可根据病情交替选择护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。使用，页码顺记。3.危重症患者在住院期间转科，危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。实际的转入转出时间，页码顺延。第五十一页，本课件共有52页感感谢谢大大家家观观看看第五十二页，本课件共有52页