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1、护理文书书写规范1护理文书发生纠纷常见的原因 护理行为不规范、质量意识差，护理记录不及时、不全面，或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意涂改等现象。 护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现的问题，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。特别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时不能及时应答。 对日常的护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识不足，在诊疗护理过程中不注意自我保护，存在许多潜在问题。如：（1）对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等做为直接证据、原始证据以及在发生医疗纠纷时需要封存那些资料等相关知识较为欠缺；（2）执行医嘱时间与病历医嘱单上签字时间不相
2、符；（3）在非抢救时间执行医生的口头医嘱；（4）随意同意患者离院，又未做任何记录；（5）对有禁忌证的患者应注意的事项，护士未明确告知。2 34基本要求 根据卫生部关于印发医院实施优质护理服务工作标准(试行)的通知和湖南省医院护理工作规范，结合我院具体情况，特制订我院护理文件书写规范如下: 1.护理文书是医疗文件中一个重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语。护理文书均可采用表格式，以简化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写时间不超过1小时。5基本要求 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录（专科单项监测记录）等。 3.归档
3、护理文书包括体温单、医嘱单（包括长期和临时）、手术清点记录、护理记录。根据科室情况设定单项监测记录单，如：24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录，单项监测记录单为归档护理文书管理。6基本要求 4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后，每天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在护理记录单上有较详细的记录。7 5
4、.护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。 6，各科室有护理文书质控员，随时抽查在架病历的书写质量，每份病例均有终末质控。7.根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者可复印或复制的资料，需复印或复制上述护理文书时，应持本人有效证件到医务部办理相关手续8基本要求 8.在架病历要妥善保管，非本科医护人员、病人及家属不得随意翻阅病历。患者转科由护理人员持病历送病人至转入科室，做好病历交接。 9.患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，交病案室统一保管。10.我院的护理文书表格，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售。
5、9三测单护理记录单医嘱单执行单执行单10三测单书写要求1、三测单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压的和其他情况。如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便次数、小便次数、术后天数、出入液量、体重、身高、页码等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。2、 绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小细粗、颜色深浅一致，卷面清洁。3、按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。11三测单书写要求一般项目栏书写的要求：(1) 40C以上体温栏的内容一律用红色水笔填写，纵向顶格填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，按24小时制要求具体
6、到几时几分，该时间用汉字书写。如：入院零时二十分（2）手术 手术当日用红笔在40C42C相应时间栏内填写手术（不写时间）， 手术次日开始记数，连续填写7日， 如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作分母，第2次手术天数作分子。12三测单书写要求（3）转科病人：转入时间由转入病室填写，如：转入十八时零六分。（4）外出或拒绝测量三测者，用红色水笔在40以上体温栏内写“外出”或“拒绝”。（5）死亡时间:以“死亡时分.应与长期医嘱 时间一致13三测单书写样表14三测单样表脉搏的记录（1）每小格为2次.（2）脉搏以红圆点“ ” 表示，相邻两次脉搏用红线相连。（3）体温与脉搏重叠时，在口温、腋温温
7、度表示符号“ ”、 “”外以红圈“o ”表示，在肛温表示符号内画红点 当体温遇上脉搏：当体温遇上脉搏：先划T符号，再用红铅笔在其外划一圆圈15呼吸记录 用数字表示，相邻两次上下错开，先上后下，使用呼吸机患者的呼吸以”A”表示.16底栏提问：上图是否正确？原因？底栏以蓝黑笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。呼吸：直接用蓝黑钢笔将R填写在呼吸栏中：阿拉伯数字,上下交错记录，从上开始17小便记录小便记录:已解用“”表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘，膀胱造瘘，导尿等引流出尿液也用“”表示。如需记尿量就填实际尿液数值。大便记录大便记录：失禁、肠瘘用“”表示，人工肛门用“”表示。清洁灌肠清洁灌肠
8、：用“”表示，0E表示清洁灌肠后无大便；1E表示灌肠后大便1次；1，2E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后有2次大便；“E”表示灌肠后大便多次。3次以上，（含3次为多次）。24小时出入水量：第一次记录不足24小时须标明实际计量时间。18血压记录： 三测单上入院及每周记录血压一次，记得qd和bid的血压现在要求不得写在三测单上。19血压、体重按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情或特殊原一次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用因不能测量体重时，分别用“平车平车”或或“卧床卧床”表示。入院当日有血压、体重的表示。入
9、院当日有血压、体重的记录，如为下肢血压应当注明，记录，如为下肢血压应当注明，7岁以下儿岁以下儿童不测量血压。童不测量血压。20身高 新入院患者入院当日视病情测量身高并记录，单位：厘米（cm），无法测量者填写“平车”“轮椅”或“卧床”。（因为现在的三测单并无身高一栏，在最下面的空白栏加上此项并填写）21药物过敏栏药物过敏栏患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。22三测单书写样表23护理记录单护理记录单 24值得思考的几句话 ！ 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯
10、一被法庭接受的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生！25 记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容书写）护理记录的重点26护理记录单适用范围及要求： 护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，病情发生变化，需要进行监护的患者的相关病情记录。患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，病情发生变化时应随时记录。记录应准确、及时、简洁。27护理记录单书写要求v 应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。v 文字应
11、工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺简洁，运用医学术语，标点正确。v 书写过程中出现错别字时，用双横线画在错字上，在画线错字上方用同色笔更正注明修改时间并签全名，应保持原记录清晰可辨。v 不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。v 注意，现在要求不得有一处涂改刮擦，正确方式的涂改也不允许，也就是说，写错请重抄，且抄写必须是签名人的笔迹，不得一人抄完所有的内容。28护理记录单书写要求v 进修，实习，试用，未取得护士执业证的护士必须经带 教老师或本科室执业护士审阅并签全名。v 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。v 日期用公历年，时间用北京时间、
12、24小时制记录。 v 书写中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。v 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师多沟通和交流。29 护理记录以护理单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。30楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。（科室统一写心内科，床号统一写*床，年龄统一写*岁）日期记录为“月日”，时间具体到分钟。31体温 如中枢性发热、癌性发热等特殊患者，如持续高烧，在重护单上说明，并每小时测量一次。 降温处理
13、措施：有医嘱体现的不写重护单；无医嘱体现的写重护单，例如：“发热，告知医生，嘱其多饮水32血压血压 血压异常者，医嘱上有处理，护理记录单只需分钟复测一次：医嘱上无处理，需半小时复测一次；并要求写护理记录，如“血压高，告知医生” 33血氧饱和度血氧饱和度 患者血氧饱和度突然下降，报告医生，处理，写记录；如果血氧饱和度持续低，并报告医生（如呼吸内科慢阻肺患者） 34神志神志 护士观察到神志有变化时，应及时与管床医生沟通，如出现医护判断无法达成一致的，及时上报科主任、护士长，如有疑惑由护士长上报护理部。意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂
14、无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 使用镇静药物时需写镇静状态瞳孔反射应“迟钝”！35瞳孔瞳孔瞳孔：观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为mm，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，大小可只写一个数字于等号的下方，不需写两个了；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除以“”表示。36出入量出入量 入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的药物、口
15、服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。 1.入量1ml的不需写入 2.药物需写明剂型，如呋塞米注射液可写成呋塞米注 3.尼可刹米静滴组不需写静滴 护理记录不能写商品名及英文简称，如西地兰组，0.9%NS37出入量出入量入量；记入量时，不用写具体药名，写主要药名组，不能写商品名，如“GS500ml+VitC2.0+VitB6 0.1写成组丢弃的液体需在重护单说明原因，如“医生停嘱；更换药物等“。余液登记提问？24h总结：如有药物未滴完，需在总结时减出，后加入第二天的入量内38
16、出量单位为单位为“毫升（毫升（mLmL）。出量项目）。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为便的单位为“g”,g”,水样大便或便血水样大便或便血时单位用时单位用“mL”mL”。汗液属于隐性失水，不需算入量，除大汗淋漓，需在护理记录上注明，浸湿衬衣、衬裤为1000ml39皮肤皮肤有破溃的，在病情栏内写明部位、面积、深度、处理措施。带入压疮患者第一周天评估、记录一次，以后每周一次，有变化及时评估；使用压疮贴患者按说明书要求更换并评估记录。高危压疮病人填写高危预警表报护理部病危护记每班体现皮肤状况，有
17、如下选项 完整、压红、压疮、破溃（只针对外伤）、水肿，然后在观察栏内详细说明。40管道管道在重护单管道护理栏内写具体管道管道名称，后两空白栏处分别添加管道情况和引流量。无异常用“”表示，有异常用“表示：异常包括管道通畅情况异常，引流液的颜色、性质、量的异常，如导尿管“”在病情栏写明“尿液鲜红色，报告医生，暂未处理，继续观察。”41管道管道 病危患者每班记录，病重患者每天记录；非病危病重病人有重护单的，每天记录一次，无重护单的，则不需记录，病情变化时随时记录。 由护士置管的导管，首次记录要求描述具体刻度，“胃管，深静脉置管42病情观察病情观察 1、非危、重患者，无重护单，患者发生不适，医嘱单上有
18、处理措施体现的，可以不写记录，如“患者恶心呕吐，予胃复安肌注”，不需写重护单 。（最好是写）如未做处理，需在重护单 记录“患者恶心呕吐，报告医生，暂未处理，继续观察”。43病情观察病情观察 2、患者发生严重病情变化或生命体征不稳定，不管医嘱单上有无处理措施体现，均要写重护单。 3、测量生命体征只需在项目栏内记录，病情栏内不需做说明。44特殊检查特殊检查 非危、重病人做特殊检查（包括侵入性检查）均不写记录；病危、病重患者要写简单记录，如“16：00”外出行胃镜检查；“17：00安返病房”。45长期医嘱单 46 长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。 长期医嘱有效时间一般在
19、24小时以上，如果未停止，则一直有效。 其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。 47长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。长期医嘱超过两页，需重整。提问：长嘱上护士该怎样签名？48临时医嘱单临时医嘱单49 临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。 有的医嘱需要立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、线片等。50医嘱由医师直接书写到医嘱单上。“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。输血需要两
20、个核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。51 医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者签名，执行时间为通知患者的时间。 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。52 临时备用的“S.O.S”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。 各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号标示。阳性为（+）阴性（-）53 因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用
21、红墨水笔标明“未执行”，并用蓝墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单内注明54执行卡和告知单血糖执行卡胰岛素执行卡输液肌注单翻身卡鼻饲卡 入院告知书 外出劝阻告知书 约束带知情同意书 防跌倒压疮告知书 压疮评估单 高危预警传报表55最新规定，需记住！ 1、严禁涂改，重抄由原来人重抄。切记不要写错 2、非抢救时间严禁执行口头医嘱。 3、病人自动离院，需第一时间了解其动向，越时电话联系，不管是什么时候。 4、执行医嘱的时间与护理记录单上的记录时间需一致。 5、使用呼吸机的三测单上体现“A” 6、体温频次：56最新规定，需记住！A、新入院患者，一日四次，在不烧的情况下，连测三天.（满四
22、次才算一天）B、体温超过37.5者，测体温一日四次，连测三天，连测三天正常后，恢复一日一次。C、发热39.0或以上者测体温一日六次（每4小时一次），体温正常三天后，恢复一日一次。D、大中手术前1天，测体温一日两次，大手术后测体温4次每天，中手术后测体温2次每天，连测7天，无异常，改为一次每天。E、病危测体温一日六次。病重患者测体温一日三次。57最新规定，需记住！ 7、绝对卧床患者要体现卧位，建立翻身卡于床旁，每两小时登记一次，与病情相符； 9、当病人依从性差的时候，要及时告知并签名，可直接这样写“.，告知无效，签字为证*”写在护理记录单上。 10、输血：不能写输注“同型红细胞”需具体写明型号，
23、写全称，写血袋号，医嘱及配血单上需有双签名，晚夜班可让医生同签。58最新规定，需记住！ 11、24小时出入量总结时，出入量需单起一行，不得与生命体征同一行，并且现在不得写h表示小时，需写汉字 小时 两字。 12、凡是上了心电监测的患者，不管是否开了测生命体征的频次，现默认每小时一次，如果还有神志瞳孔等需观察，在按医嘱执行。 13、入院时，需有身高体现，只需在入院的第一张三测单上体现即可。 14、出入院时间保持三一致。59最新规定，需记住！ 15、对于诊断有房颤的患者，需在三测单上体现。 16、对于入院记录的描述“患者，性别，年龄，于*时*分由（入院方式）*如我科，入科后给予（护理处理），遵医嘱
24、予以（医嘱处理，如测血压，测血糖等） 17、时间采取24小时制，如01:00,00:00。 18、呼吸机上的参数，随时调节就随时记录。 19、对于护理记录转页时，需将该时间点的生命体征也转至下一页。60最新规定，需记住！ 20、对于记出入水量的，不满24小时的不用上三测单。 21、对于患者出现危急值并处理的经过需记录在三测单上，如补钾等 22、护理记录单中描写速度时可以写成5ml/小时，但不可写5ml/h，血压可以写bid、tid等。 23、对于患者的意识描述不在是 清醒 ，而是 清楚。 24、对于抢救记录，需记24小时出入量的，对于医生的抢救用药在入量里体现了的，在观察栏内可不用在赘述。瞳孔
25、散大者可描述为“瞳孔散大至边缘。” 25、对于上呼吸机的患者的护理记录单：61最新规定，需记住！ a.使用有创呼吸机的患者，护记每班接班时需写：呼吸机的模式、压力支持（PS）、呼气末正压（PEEP）、呼出潮气量（VTi）、氧气浓度（Fi02).其中Vti是波动的值。 b.使用无创呼吸机的患者，护记每班接班时需写：呼吸机的模式、呼出潮气量（VTi）、氧气浓度（Fi02). c.使用呼吸机的患者三测单呼吸栏需标明A 26.病历首页出入院时间由护士填写 27.皮试签字不及时，抢救记录在本班内完成62护理文书共性问题（全院的） 任意涂改、刮擦 三测绘制不美观，漏绘制 护理记录无专科性 护理记录单、临时
26、医嘱单均有漏签名现象 病危病人三测单无6次T记录，护理记录单无皮肤交接记录，无班内小结 与护理常规及医嘱相违背时未及时告知并签字 病情、特殊检查、治疗、用药未及时记录在护理记录单上，要求与医嘱时间一致 24小时总结、日间小结格式不对 予心电监护病人护理记录未按Q1h记录63护理文书共性问题（本科室） 很多64 1.入院时间整点时，须注明，如：入院十时整 2.入院时间不能写“点”而是“时” 3.入院时间应早与医嘱时间 4.上呼吸机时呼吸栏要表示“A”上下错开。 5.人造肛门的大便栏表示“”，入院时护理记录要注明。 6.医嘱记24小时尿量的，总结数值应写在小便栏中。常见问题常见问题三测单三测单65
27、 1.诊断栏及时与医生的病志统一，不能到出院还是“头痛查因” 2.告病危病重要注明意识 4.使用特殊药物需写护理记录，并且在30min内有观察结果，如：呋塞米注射液需观察尿量。 5.皮肤破损的至少每三天追踪一次结果。 6.剂量单位应写国际单位，如克g 7.导尿管如为医生操作，临嘱应由当班护士督促医生签名，并写护理记录。常见问题常见问题护理记录护理记录66 8.临嘱签名需在用法一栏. 9.记录24小时尿量时，三测单上总是无体现 10.药物名称、剂量、单位需写在一栏中，避免另起一行。 11.根据患者病情及自理情况督促医生开“防坠床、防压疮、防跌倒”防跌倒须有跌倒评估单，防压疮须有压疮危险性评估单。
28、如患者已有压疮，须填写压疮评估单，一式两份，一份交护理部，相关评估单需每半个月评估一次常见问题常见问题护理记录护理记录67 1.护理文书做到“三签名、三记录、四一致” 2.三签名：医保自费同意书、临时医嘱、病例首页 3.三记录：三测单、护理记录单、入院告知书 4.四一致：临时医嘱签字时间与护理记录时间 首页入院时间与三测单入院时间、三测单与护理记录与医生首志的生命体征、长嘱和三测单和首页出院时间一致总结总结68记录总原则切记！ 记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的 维持最新的资料69病历管理 1、在架的病例 每个人注意翻查自己所管床位的病历质量情况，将不定期抽查，抽查出的问题除了当事人，管床护士也有责任。对于发现的问题，请及时登记在质控本上，每次上班时都请记得查看病例质控本，将自己的问题改正之后划勾，以后对于抽查的问题，会登记责护的名字而不是当事人。 2、出院的病例 a 当天出院的病人，请当天的责班护士将病例下架，先交给医生处理。必须登记交接本。督促医生在当天处理好自己负责的部分后自觉交主任评审。 b 接到医生质控完的病厉，也必须签名，他们也有专门的本子，已经做好交代，请一定签名，然后放在指定位置，并告知主班，若主班不在，记得一定交班。70谢谢聆听Thanks for your attention!71