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1、关于糖尿病肾病血透患者护理查房第一页，本课件共有18页病例资料 现病史现病史：患者黄秀芳，女，：患者黄秀芳，女，6363岁。患者自诉入院岁。患者自诉入院前前2020余年无明显诱因出现多饮余年无明显诱因出现多饮2 2多食，确诊为多食，确诊为2 2型糖型糖尿病：尿病：6 6个月前个月前“感冒感冒”后出现双下肢浮肿，后出现双下肢浮肿，2 2个月前个月前出现乏力，并时感恶心、不欲饮食。为进一步确诊，出现乏力，并时感恶心、不欲饮食。为进一步确诊，20142014年年5 5月月1 1日以日以“多饮多食多饮多食2020余年，乏力、恶心余年，乏力、恶心2 2个个月月”收入我科。医生给予低盐低脂糖尿病优质蛋白收
2、入我科。医生给予低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食和改善肾功、控制血压血糖、纠正贫血、改善饮食和改善肾功、控制血压血糖、纠正贫血、改善循环、纠正高甲低钙等治疗，余循环、纠正高甲低钙等治疗，余6 6月月9 9日行血液透析日行血液透析治疗。治疗。既往史：既往史：既往史：既往史：高血压、冠心病、糖尿病、动静脉内瘘术高血压、冠心病、糖尿病、动静脉内瘘术后后过敏史未发现家族史无特殊。第二页，本课件共有18页体格检查n nT 36.8 P 85次/分 R 19次次/分 Bp Bp 142/52mmHg142/52mmHgn n发病以来精神睡眠食欲欠佳n n神清、营养中等神清、营养中等n n肾病面容、皮肤黏膜色泽稍
3、苍白n n双下肢轻度浮肿n n右前臂内瘘处4CM长手术疤痕长手术疤痕第三页，本课件共有18页辅助检查n n2014年5月月2日n n血常规血常规 ：WBC 12.0*10*9/L HGB 88g/L n n肾功能：BUN 29.1mmol/L CREA 894.9umol/L n n凝血项凝血项 ：TT 25.3S(1216s)TT 25.3S(1216s)Fib 5.02g/l 第四页，本课件共有18页血透记录n n2014年6月9日在心电监护下经右前臂内瘘首次诱导透析两个小时，术中出现血压高给予尼群地平一片口服后症状缓解，无其他不适，脱水量为0.5kg，血透后患者病情较之前有所缓解第五页，
4、本课件共有18页辅助检查2014年6月9日首次血透透前 CREA 708.6umol/L BUN 42.1mmol/L透后 CREA 560.4umol/L BUN 29.8mmol/L第六页，本课件共有18页护理问题护理问题1 1 体液过多：与肾脏不能排出足够体液和电解质、体液过多：与肾脏不能排出足够体液和电解质、体液过多：与肾脏不能排出足够体液和电解质、体液过多：与肾脏不能排出足够体液和电解质、少尿、水钠潴留有关少尿、水钠潴留有关少尿、水钠潴留有关少尿、水钠潴留有关2 2 营养失调；低于机体需要量营养失调；低于机体需要量营养失调；低于机体需要量营养失调；低于机体需要量 与病人食欲下与病人食
5、欲下与病人食欲下与病人食欲下降、限制饮食中蛋白质、血液透析及原发疾降、限制饮食中蛋白质、血液透析及原发疾降、限制饮食中蛋白质、血液透析及原发疾降、限制饮食中蛋白质、血液透析及原发疾病等因素有关病等因素有关病等因素有关病等因素有关3 3 有感染的风险：与蛋白质限制摄入、机体免疫有感染的风险：与蛋白质限制摄入、机体免疫有感染的风险：与蛋白质限制摄入、机体免疫有感染的风险：与蛋白质限制摄入、机体免疫功能低下和侵入性操作有关功能低下和侵入性操作有关功能低下和侵入性操作有关功能低下和侵入性操作有关。第七页，本课件共有18页 4 4 4 4 焦虑及恐惧：与病情重、长期血液透析、疾焦虑及恐惧：与病情重、长期
6、血液透析、疾焦虑及恐惧：与病情重、长期血液透析、疾焦虑及恐惧：与病情重、长期血液透析、疾 病造成的形象改变及治疗的效果有关。病造成的形象改变及治疗的效果有关。病造成的形象改变及治疗的效果有关。病造成的形象改变及治疗的效果有关。5 5 5 5 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与体液过多、机体与体液过多、机体与体液过多、机体与体液过多、机体抵抗力下降有关。抵抗力下降有关。抵抗力下降有关。抵抗力下降有关。6 6 6 6 知识缺乏：知识缺乏：知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病及血液透析相关知识缺乏疾病及血液透析相关知识缺乏疾病及血液透析相关知识
7、缺乏疾病及血液透析相关知识7.7.7.7.潜在并发症：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、潜在并发症：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、潜在并发症：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、潜在并发症：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、血液透析相关并发症等血液透析相关并发症等血液透析相关并发症等血液透析相关并发症等护理问题护理问题护理问题护理问题第八页，本课件共有18页1.体液过多 护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿护理措施：护理措施：1 1 限制水的摄入、严密观察水肿情况；限制水的摄入、严密观察水肿情况；2 2 定期测量患者体重，观察患者生命定期测量患者体重，观察患者生命 体
8、征，特别是血压的变化；体征，特别是血压的变化；3 3 高蛋白饮食可加重肾脏负担，高蛋白饮食可加重肾脏负担，对肾不对肾不 利，利，提倡正常量的优质蛋白摄入或给提倡正常量的优质蛋白摄入或给 予人血白蛋白支持治疗；予人血白蛋白支持治疗；4 4 低盐饮食，勿食腌制食品；低盐饮食，勿食腌制食品；5 5 卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉 回流以减轻水肿。回流以减轻水肿。第九页，本课件共有18页2 营养失调护理目标：营养状况逐步改善护理目标：营养状况逐步改善护理措施：护理措施：遵医嘱予优质蛋白糖尿病饮遵医嘱予优质蛋白糖尿病饮 食，限制植物蛋白的摄入。食，限制植物蛋白的摄入。供
9、给病人充足的热量，减少体供给病人充足的热量，减少体 内蛋白质的消耗。内蛋白质的消耗。改善病人食欲，提供整洁舒适改善病人食欲，提供整洁舒适 的进食环境。的进食环境。定期监测肾功能和营养状况定期监测肾功能和营养状况第十页，本课件共有18页4 恐惧及焦虑预期结果：病人情绪稳定预期结果：病人情绪稳定护理措施：护理措施：由于病情重需长期血液透析，患由于病情重需长期血液透析，患者思想包袱较重，因此了解并鼓励病人说出自者思想包袱较重，因此了解并鼓励病人说出自己的思想顾虑很重要，帮助病人寻求社会支持己的思想顾虑很重要，帮助病人寻求社会支持系统，鼓励病人及家属胸怀开阔，思想放松，系统，鼓励病人及家属胸怀开阔，思
10、想放松，避免消极悲观，学会调养情志，使病人早日稳避免消极悲观，学会调养情志，使病人早日稳定病情定病情。第十一页，本课件共有18页3 有感染的风险护理目标：无感染发生护理目标：无感染发生护理措施：护理措施：1.1.保持皮肤清洁、干燥，避免皮保持皮肤清洁、干燥，避免皮 肤受摩擦或擦伤肤受摩擦或擦伤 2.2.进行侵入性操作时部位常更换进行侵入性操作时部位常更换 并严格执行无菌原则并严格执行无菌原则 3.3.常观察有无感染征兆常观察有无感染征兆 4.4.坚持医嘱用药，勿自行减量或坚持医嘱用药，勿自行减量或 停用激素，注意监测血药浓停用激素，注意监测血药浓 度，观察有无药物副作用度，观察有无药物副作用第
11、十二页，本课件共有18页5 有皮肤完整性受损的危险n n护理目标：皮肤完好无受损护理目标：皮肤完好无受损n n护理措施：护理措施：1 1 卧床休息时应避免局部长时间受卧床休息时应避免局部长时间受 压，嘱患者经常变换体位，压，嘱患者经常变换体位，可协可协 助翻身，每助翻身，每2 2小时小时1 1次，协助翻身时次，协助翻身时 应避免拖、拉、拽等动作，动作要应避免拖、拉、拽等动作，动作要 轻柔，以免损伤皮肤轻柔，以免损伤皮肤 2 2 协助病人做好全身皮肤黏膜的清协助病人做好全身皮肤黏膜的清 洁，保护好水肿皮肤，清洗洁，保护好水肿皮肤，清洗 时勿过分用力，避免撞伤、时勿过分用力，避免撞伤、跌伤。跌伤。
12、3 3 观察皮肤有无红肿、破损、观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。化脓等情况发生。第十三页，本课件共有18页6 潜在并发症预期结果：低血糖、高血压脑病、预期结果：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、血液透析急性左心衰、血液透析急性左心衰、血液透析急性左心衰、血液透析 相关并发症发生相关并发症发生相关并发症发生相关并发症发生护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：1 1 配合治疗，坚持医嘱用药配合治疗，坚持医嘱用药 2 2 配合医生，做好病情监测配合医生，做好病情监测 第十四页，本课件共有18页查房讨论查房讨论n n注注注注射射射射胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素的的的的注注注注意意意意事事事事项项项
13、项n n1.1.注意胰岛素的剂型、剂量，注意胰岛素的剂型、剂量，抽取药液时量要准确抽取药液时量要准确 2.2.注射部位用注射部位用75%75%酒精消毒且常更换酒精消毒且常更换 3.3.餐前半小时注射，应按时定量进食餐前半小时注射，应按时定量进食 4.4.注意观察不良反应：低血糖反应、注意观察不良反应：低血糖反应、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等休克等第十五页，本课件共有18页n n糖糖尿尿病病肾肾病病的的分分期期及及表表现现n n1.1.肾小球高滤过和肾脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期：初期改变初期改变与高血糖水
14、平一致本期没有病理组织学损伤与高血糖水平一致本期没有病理组织学损伤 n n2.2.正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期 ：GFRGFR高出正常水平高出正常水平 ，这一，这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。n n3.3.早期糖尿病肾病期，又称早期糖尿病肾病期，又称早期糖尿病肾病期，又称早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白持续微量白持续微量白持续微量白蛋白尿期蛋白尿期蛋白尿期蛋白尿期”:肾脏病理出现肾小球结节样病变和肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变小动脉玻璃样变 ,现微量白蛋白尿现微量白蛋白尿 n n4.4.
15、临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 :出现典型的出现典型的K-WK-W结节。结节。持续性大量白蛋白尿或蛋白尿大于持续性大量白蛋白尿或蛋白尿大于500mg/d500mg/d，约约30%30%病人可出现肾病综合征，病人可出现肾病综合征，GFRGFR持续下降持续下降。n n5.5.终末期肾衰竭终末期肾衰竭终末期肾衰竭终末期肾衰竭:GFR10ml/minGFR10ml/min。尿蛋白量。尿蛋白量因肾小球硬化而减少因肾小球硬化而减少,尿毒症症状明显，需要透析尿毒症症状明显，需要透析治疗治疗。第十六页，本课件共有18页n n糖糖尿尿病病肾肾病病患患者者血血管管通通路路护护理理
16、n n1 1 内瘘术后适当使用抗凝剂以防血栓堵塞内瘘术后适当使用抗凝剂以防血栓堵塞内瘘，当有血栓形成时，尽早行外科处理内瘘，当有血栓形成时，尽早行外科处理n n2 2 后尽早抬高肢体，加强术肢锻炼，加强营养，后尽早抬高肢体，加强术肢锻炼，加强营养，使血管充分扩张。使血管充分扩张。n n3 HD3 HD过程中注意血流量和静脉压的变化，血过程中注意血流量和静脉压的变化，血流量不佳或血路静脉压持续较高水平时，说流量不佳或血路静脉压持续较高水平时，说明有血栓形成，应尽早行外科处理明有血栓形成，应尽早行外科处理n n4 4 内瘘应待内瘘应待6 6周周8 8周周“成熟成熟”后方可使用，后方可使用，首次使用
17、要求护士技术熟练，首次使用要求护士技术熟练，1 1次穿刺成功次穿刺成功n n5 5 避免内瘘侧肢体受压和用力过猛，避避免内瘘侧肢体受压和用力过猛，避免在内瘘侧肢体进行各种注射、治疗和免在内瘘侧肢体进行各种注射、治疗和测量血压，以防止感染或形成血肿测量血压，以防止感染或形成血肿n n6 6 透析后指压透析后指压10 min10 min15 min15 min，在拔针后，在拔针后24 h24 h热敷并用喜疗妥软膏轻轻按摩穿刺处及周围热敷并用喜疗妥软膏轻轻按摩穿刺处及周围皮肤，每天皮肤，每天2 2次或次或3 3次次第十七页，本课件共有18页2023/3/12023/3/1感感谢谢大大家家观观看看第十八页，本课件共有18页