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1、关于糖尿病肾病血透患者护理查房现在学习的是第1页，共18页病例资料 现病史现病史现病史现病史：患者黄秀芳，女，：患者黄秀芳，女，6363岁。患者自诉入院前岁。患者自诉入院前2020余年无明显诱因出现多饮余年无明显诱因出现多饮2 2多食，确诊为多食，确诊为2 2型糖尿病：型糖尿病：6 6个个月前月前“感冒感冒”后出现双下肢浮肿，后出现双下肢浮肿，2 2个月前出现乏力，个月前出现乏力，并时感恶心、不欲饮食。为进一步确诊，并时感恶心、不欲饮食。为进一步确诊，20142014年年5 5月月1 1日以日以“多饮多食多饮多食2020余年，乏力、恶心余年，乏力、恶心2 2个月个月”收入我收入我科。医生给予低
2、盐低脂糖尿病优质蛋白饮食和改善肾科。医生给予低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食和改善肾功、控制血压血糖、纠正贫血、改善循环、纠正高甲功、控制血压血糖、纠正贫血、改善循环、纠正高甲低钙等治疗，余低钙等治疗，余6 6月月9 9日行血液透析治疗。日行血液透析治疗。既往史：既往史：既往史：既往史：高血压、冠心病、糖尿病、动静脉内瘘术高血压、冠心病、糖尿病、动静脉内瘘术后后过敏史未发现家族史无特殊。过敏史未发现家族史无特殊。现在学习的是第2页，共18页体格检查n nT 36.8 P 85T 36.8 P 85次次/分分 R 19R 19次次/分分 Bp Bp 142/52mmHg142/52mmHgn n发病以
3、来精神睡眠食欲欠佳发病以来精神睡眠食欲欠佳n n神清、营养中等神清、营养中等n n肾病面容、皮肤黏膜色泽稍苍白肾病面容、皮肤黏膜色泽稍苍白n n双下肢轻度浮肿双下肢轻度浮肿n n右前臂内瘘处右前臂内瘘处4CM4CM长手术疤痕长手术疤痕现在学习的是第3页，共18页辅助检查n n20142014年年5 5月月2 2日日n n血常规血常规 ：WBC 12.0*10*9/L WBC 12.0*10*9/L HGB 88HGB 88g/L g/L n n肾功能肾功能 ：BUN 29.1mmol/L BUN 29.1mmol/L CREA 894.9umol/L CREA 894.9umol/L n n凝
4、血项凝血项 ：TT 25.3S(1216s)TT 25.3S(1216s)Fib 5.02g/l Fib 5.02g/l 现在学习的是第4页，共18页血透记录n n2014年6月9日在心电监护下经右前臂内瘘首次诱导透析两个小时，术中出现血压高给予尼群地平一片口服后症状缓解，无其他不适，脱水量为0.5kg，血透后患者病情较之前有所缓解现在学习的是第5页，共18页辅助检查2014年6月9日首次血透透前 CREA 708.6umol/L BUN 42.1mmol/L透后 CREA 560.4umol/L BUN 29.8mmol/L现在学习的是第6页，共18页护理问题护理问题1 1 1 1 体液过多
5、：与肾脏不能排出足够体液和电解质、体液过多：与肾脏不能排出足够体液和电解质、体液过多：与肾脏不能排出足够体液和电解质、体液过多：与肾脏不能排出足够体液和电解质、少尿、水钠潴留有关少尿、水钠潴留有关少尿、水钠潴留有关少尿、水钠潴留有关2 2 2 2 营养失调；低于机体需要量营养失调；低于机体需要量营养失调；低于机体需要量营养失调；低于机体需要量 与病人食欲下降、限制与病人食欲下降、限制与病人食欲下降、限制与病人食欲下降、限制饮食中蛋白质、血液透析及原发疾病等因素有关饮食中蛋白质、血液透析及原发疾病等因素有关饮食中蛋白质、血液透析及原发疾病等因素有关饮食中蛋白质、血液透析及原发疾病等因素有关3 3
6、 3 3 有感染的风险：与蛋白质限制摄入、机体免疫功能有感染的风险：与蛋白质限制摄入、机体免疫功能有感染的风险：与蛋白质限制摄入、机体免疫功能有感染的风险：与蛋白质限制摄入、机体免疫功能低下和侵入性操作有关低下和侵入性操作有关低下和侵入性操作有关低下和侵入性操作有关。现在学习的是第7页，共18页 4 4 4 4 焦虑及恐惧：与病情重、长期血液透析、疾焦虑及恐惧：与病情重、长期血液透析、疾焦虑及恐惧：与病情重、长期血液透析、疾焦虑及恐惧：与病情重、长期血液透析、疾 病造成的形象改变及治疗的效果有关。病造成的形象改变及治疗的效果有关。病造成的形象改变及治疗的效果有关。病造成的形象改变及治疗的效果有
7、关。5 5 5 5 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与体液过多、机体抵与体液过多、机体抵与体液过多、机体抵与体液过多、机体抵抗力下降有关。抗力下降有关。抗力下降有关。抗力下降有关。6 6 6 6 知识缺乏：知识缺乏：知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病及血液透析相关知识缺乏疾病及血液透析相关知识缺乏疾病及血液透析相关知识缺乏疾病及血液透析相关知识7.7.7.7.潜在并发症：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、潜在并发症：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、潜在并发症：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、潜在并发症：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、血液
8、透析相关并发症等血液透析相关并发症等血液透析相关并发症等血液透析相关并发症等护理问题护理问题护理问题护理问题现在学习的是第8页，共18页1.体液过多 护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿护理措施：护理措施：1 1 限制水的摄入、严密观察水肿情况；限制水的摄入、严密观察水肿情况；2 2 定期测量患者体重，观察患者生命定期测量患者体重，观察患者生命 体征，特别是血压的变化；体征，特别是血压的变化；3 3 高蛋白饮食可加重肾脏负担，高蛋白饮食可加重肾脏负担，对肾不对肾不 利，利，提倡正常量的优质蛋白摄
9、入或给提倡正常量的优质蛋白摄入或给 予人血白蛋白支持治疗；予人血白蛋白支持治疗；4 4 低盐饮食，勿食腌制食品；低盐饮食，勿食腌制食品；5 5 卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉 回流以减轻水肿。回流以减轻水肿。现在学习的是第9页，共18页2 营养失调护理目标：营养状况逐步改善护理目标：营养状况逐步改善护理目标：营养状况逐步改善护理目标：营养状况逐步改善护理措施：护理措施：遵医嘱予优质蛋白糖尿病饮遵医嘱予优质蛋白糖尿病饮 食，限制植物蛋白的摄入。食，限制植物蛋白的摄入。供给病人充足的热量，减少体供给病人充足的热量，减少体 内蛋白质的消耗。内蛋白质的消耗。改善病人食
10、欲，提供整洁舒适改善病人食欲，提供整洁舒适 的进食环境。的进食环境。定期监测肾功能和营养状况定期监测肾功能和营养状况现在学习的是第10页，共18页4 恐惧及焦虑预期结果：病人情绪稳定预期结果：病人情绪稳定预期结果：病人情绪稳定预期结果：病人情绪稳定护理措施：护理措施：由于病情重需长期血液透析，患由于病情重需长期血液透析，患者思想包袱较重，因此了解并鼓励病人说出者思想包袱较重，因此了解并鼓励病人说出自己的思想顾虑很重要，帮助病人寻求社会自己的思想顾虑很重要，帮助病人寻求社会支持系统，鼓励病人及家属胸怀开阔，思想支持系统，鼓励病人及家属胸怀开阔，思想放松，避免消极悲观，学会调养情志，使病放松，避免
11、消极悲观，学会调养情志，使病人早日稳定病情人早日稳定病情。现在学习的是第11页，共18页3 有感染的风险护理目标：无感染发生护理目标：无感染发生护理目标：无感染发生护理目标：无感染发生护理措施：护理措施：1.1.保持皮肤清洁、干燥，避免皮保持皮肤清洁、干燥，避免皮 肤受摩擦或擦伤肤受摩擦或擦伤 2.2.进行侵入性操作时部位常更换进行侵入性操作时部位常更换 并严格执行无菌原则并严格执行无菌原则 3.3.常观察有无感染征兆常观察有无感染征兆 4.4.坚持医嘱用药，勿自行减量或坚持医嘱用药，勿自行减量或 停用激素，注意监测血药浓停用激素，注意监测血药浓 度，观察有无药物副作用度，观察有无药物副作用现
12、在学习的是第12页，共18页5 有皮肤完整性受损的危险n n护理目标：皮肤完好无受损护理目标：皮肤完好无受损护理目标：皮肤完好无受损护理目标：皮肤完好无受损n n护理措施：护理措施：1 1 卧床休息时应避免局部长时间受卧床休息时应避免局部长时间受 压，嘱患者经常变换体位，压，嘱患者经常变换体位，可协可协 助翻身，每助翻身，每2 2小时小时1 1次，协助翻身时次，协助翻身时 应避免拖、拉、拽等动作，动作要应避免拖、拉、拽等动作，动作要 轻柔，以免损伤皮肤轻柔，以免损伤皮肤 2 2 协助病人做好全身皮肤黏膜的清协助病人做好全身皮肤黏膜的清 洁，保护好水肿皮肤，清洗洁，保护好水肿皮肤，清洗 时勿过分
13、用力，避免撞伤、时勿过分用力，避免撞伤、跌伤。跌伤。3 3 观察皮肤有无红肿、破损、观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。化脓等情况发生。现在学习的是第13页，共18页6 潜在并发症预期结果：低血糖、高血压脑病、预期结果：低血糖、高血压脑病、预期结果：低血糖、高血压脑病、预期结果：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、血液透析急性左心衰、血液透析急性左心衰、血液透析急性左心衰、血液透析 相关并发症发生相关并发症发生相关并发症发生相关并发症发生护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：1 1 配合治疗，坚持医嘱用药配合治疗，坚持医嘱用药 2 2 配合医生，做好病情监测配合医生，做好病情监测 现在学习的
14、是第14页，共18页查房讨论查房讨论n n注注注注射射射射胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素的的的的注注注注意意意意事事事事项项项项n n1.1.注意胰岛素的剂型、剂量，注意胰岛素的剂型、剂量，抽取药液时量要准确抽取药液时量要准确 2.2.注射部位用注射部位用75%75%酒精消毒且常更换酒精消毒且常更换 3.3.餐前半小时注射，应按时定量进食餐前半小时注射，应按时定量进食 4.4.注意观察不良反应：低血糖反应、荨注意观察不良反应：低血糖反应、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等现在学习的是第15页，共18页n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病的的的的分分分分期
15、期期期及及及及表表表表现现现现n n1.1.肾小球高滤过和肾脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期：初期改变与高初期改变与高血糖水平一致本期没有病理组织学损伤血糖水平一致本期没有病理组织学损伤 n n2.2.正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期 ：GFRGFR高出正常水平高出正常水平 ，这一，这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。期。n n3.3.早期糖尿病肾病期，又称早期糖尿病肾病期，又称早期糖尿病肾病期，又称早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白持续微量白蛋白持续微量白蛋白持
16、续微量白蛋白尿期尿期尿期尿期”:肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变脉玻璃样变 ,现微量白蛋白尿现微量白蛋白尿 n n4.4.临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 :出现典型的出现典型的K-WK-W结节。持结节。持续性大量白蛋白尿或蛋白尿大于续性大量白蛋白尿或蛋白尿大于500mg/d500mg/d，约，约30%30%病人可出现肾病综合征，病人可出现肾病综合征，GFRGFR持续下降持续下降。n n5.5.终末期肾衰竭终末期肾衰竭终末期肾衰竭终末期肾衰竭:GFR10ml/minGFR10ml/min。尿蛋白量因。尿蛋白量因肾小球
17、硬化而减少肾小球硬化而减少,尿毒症症状明显，需要透析治尿毒症症状明显，需要透析治疗疗。现在学习的是第16页，共18页n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病患患患患者者者者血血血血管管管管通通通通路路路路护护护护理理理理n n1 1 内瘘术后适当使用抗凝剂以防血栓堵塞内内瘘术后适当使用抗凝剂以防血栓堵塞内瘘，当有血栓形成时，尽早行外科处理瘘，当有血栓形成时，尽早行外科处理n n2 2 后尽早抬高肢体，加强术肢锻炼，加强营后尽早抬高肢体，加强术肢锻炼，加强营养，使血管充分扩张。养，使血管充分扩张。n n3 HD3 HD过程中注意血流量和静脉压的变化，血流过程中注意血流量和静脉压的变化，血流
18、量不佳或血路静脉压持续较高水平时，说明量不佳或血路静脉压持续较高水平时，说明有血栓形成，应尽早行外科处理有血栓形成，应尽早行外科处理n n4 4 内瘘应待内瘘应待6 6周周8 8周周“成熟成熟”后方可使用，首后方可使用，首次使用要求护士技术熟练，次使用要求护士技术熟练，1 1次穿刺成功次穿刺成功n n5 5 避免内瘘侧肢体受压和用力过猛，避免在避免内瘘侧肢体受压和用力过猛，避免在内瘘侧肢体进行各种注射、治疗和测量血压，内瘘侧肢体进行各种注射、治疗和测量血压，以防止感染或形成血肿以防止感染或形成血肿n n6 6 透析后指压透析后指压10 min10 min15 min15 min，在拔针后，在拔针后24 h24 h热敷并用喜疗妥软膏轻轻按摩穿刺处及周热敷并用喜疗妥软膏轻轻按摩穿刺处及周围皮肤，每天围皮肤，每天2 2次或次或3 3次次现在学习的是第17页，共18页2022/10/142022/10/14感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第18页，共18页