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1、 手足口病的临床诊治手足口病的临床诊治李兴旺北京地坛医院感染性疾病诊治中心Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 概 述n 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生 于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。n 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道 和密切接触等途径传播。n 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。n 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环 障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及 神经源性肺水肿。Pandemic(H1N1)2009流行及救治
2、概况 手足口病n 2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦 有爆发。n 2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南 （2008年版）。n 2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。n 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足 口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。n 2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010年 版）。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 手足口病-新发传染病？n 手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现 在出现问题？并引起全社会的关注？q EV71在
3、手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。q重症病例的多少与EV71感染相关。n 安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（EV71感染率90%）中重症165例，重症率为2.56%。n 北京市：9500例手足口病病例（EV71感染率约45%）中重 症43例，重症率为0.45%。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 手足口病的病原构成比例手足口病的病原构成比例(实验室EMAIL统计)n严重病例：严重病例：EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59 n死亡病例：死亡病例：EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43 Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 手足口病-仍有临床
4、医师对其缺乏必要的认识！n 重症病例及死亡病例增多的原因q EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。n 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。n对其发生机制不清，影响了救治。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 EV71感染带来的问题n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。n 临床表现有相对特殊性和不典型性。n 对重症病例的发生机制不清。n 颠覆了既望对于手足口病的认识。q 临床医师缺乏新的认识，影响了救治。n 基层医院缺乏必要的救治能力。肺水肿 EV71感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害
5、脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 临床表现n 普通病例q 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现 斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。q 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。q 多在一周内痊愈，预后良好。q 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现 为斑丘
6、疹。手、足、口手、足、口Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 临床表现n 重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）q 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。q 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。q 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血
7、压升高或下降。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 重症病例（神经源性肺水肿）n 早期表现（非特异性）q 心率增快。q 血压升高。q 呼吸急促。q 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。n 晚期表现（可诊断）q 呼吸困难、发绀。q 皮肤苍白、湿冷。q 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。q 严重低氧血症。q 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 表现出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21497.7肺部罗音 2.52478
8、.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水肿2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花纹2.92435.1四肢末端凉1.91468.4PICU病例主要临床症状出现时间和构成先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d）Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 重症病例主要死因n神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。n呼吸循环系统：全部累及。n主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。n平均死亡年龄为1.5岁。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 重症病例年龄组分布 注：2008年阜阳病例数据Pan
9、demic(H1N1)2009流行及救治概况 实验室检查n 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。n 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。n 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多 （危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常 或轻度增多，糖和氯化物正常。n 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。n 血清学检查：特异性抗体检测阳性。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 物理学检查n 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双 侧大片阴影。n 磁共振：以脑干
10、、脊髓灰质损害为主。n 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现棘（尖）慢波。n 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓，ST-T改变。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 诊 断n 临床诊断q 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。q 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 诊 断n 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即 可诊断q 肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检测 阳性。q 分离出病毒。q 血清IgM抗体检测阳性。q 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。Pandem
11、ic(H1N1)2009流行及救治概况 诊断标准（临床分型）n 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。n 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼 球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。n 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者q 频繁抽搐、昏迷、脑疝。q 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。q 休克等循环功能不全表现。重症病例皮疹多不典型Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 不典型病例诊断问题n 皮疹不典型q 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断
12、困难，需 结合病原学或血清学检查做出诊断。q 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。n目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂q诊断与临床处理分开。鉴别诊断n其他儿童发疹性疾病q与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断n脊髓灰质炎q重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。n肺炎q重症手足口病可发生神经源性
13、肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。重症病例早期识别n具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。n持续高热不退。n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。n呼吸、心率增快。n出冷汗、末梢循环不良。n高血压。n外周血白细胞计数明显增高。n高血糖。处置流程n临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。n重型病例应
14、住院治疗。n危重型病例及时收入ICU救治。n收治医院应具备相应的处置能力！治疗（普通病例）n重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。n一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。n对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。n做好患儿家长告知工作。重症病例诊治的关键点n及早发现危重症的早期症候q认真的观察病情变化极为重要。n高水平的救治手段重症病例治疗原则n早发现、早治疗最为关键n对症处理q内环境稳定，营养支持。q降低颅内压。q呼吸支持。q循环支持。
15、n酌情应用激素n酌情应用丙球重症病例（严密监测）n生命指征n瞳孔、浅反射nCSFn末梢循环/毛细血管再充盈n白细胞计数n快速血糖/血气电解质n胸片/MRIn有条件CVP、ABP监测 治疗（重型）n降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。n酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。n酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予。n其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。n严密观察病情变化
16、，密切监护，注意严重并发症。治疗（危重型）n保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。n确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。n降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。n在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。n头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。治疗（危重型）n及时气管插管使用正压机械通气。n建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，GCS8分、休克复苏无效。n建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%100%，PI
17、P 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。n适当给予镇静、镇痛。n如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。n以后根据血气随时调整呼吸机参数。治疗（危重型）n降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。n糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。n静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。n血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（2-5g/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min
18、）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。n室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。治疗（危重型）n镇静：咪唑安定：首剂0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg.h维持；芬太尼：首剂1-2g/kg，1-4g/kg.h维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；维库溴胺：0.08-0.1mg/kg.h。n抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。n监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。n保护重要脏器功能。n继发感染时给予抗生素治疗。中医药治疗n普通病
19、例q肺脾湿热证n主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。n中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。q湿热郁蒸证n主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。n中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。中医药治疗n重型病例q毒热动风证n主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。n中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液
20、等。中医药治疗n危重型病例q心阳式微 肺气欲脱证q主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。q中成药：参麦注射液、参附注射液等。中医药治疗n针灸按摩q手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。n外治法q口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。治疗小结n初期（1-3天）：手足口；一般治疗。n脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。n呼吸循环衰竭期(3-5天)：ICU对症处理。n影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。n早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。