(精品)妊娠合并心脏病713.ppt

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1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病西南医院西南医院王延洲王延洲 2009.7.132009.7.13参考文献参考文献参考文献参考文献高危妊娠Braunwald E et al.Heart Disease.2001.pg.2173.妊娠期生理改变妊娠期生理改变Braunwald E et al.Heart Disease.2001.pg.2173.妊娠期生理改变妊娠期生理改变Braunwald E et al.Heart Disease.2001.pg.2172.妊娠期生理改变妊娠期生理改变Braunwald E et al.Heart Disease.2001.pg.2172.妊娠期生理改变妊娠期生

2、理改变妊娠期生理改变妊娠期生理改变lLabor and Delivery:Pain/Anxiety can increase CO by 50-61%Uterine contraction 300-500 mL infusion into central venous systemCardiocirculatory effects of uterine contraction:ParameterChangeCommentsBlood VolumeIncrease300-500 mLCardiac OutputIncrease30-60%increaseHeart RateIncrease or

3、 DecreaseBlood PressureIncreaseSBP and DBPPeripheral ResistanceUnchangedO2 ConsumptionIncrease100%increaseElkayam U et al.Cardiac Problems in Pregnancy.1990.16.妊娠期生理改变妊娠期生理改变妊娠及分娩妊娠及分娩对心脏病影响对心脏病影响7272h h前后负荷前后负荷右向左分流右向左分流妊娠期妊娠期前负荷前负荷分娩期分娩期产褥期产褥期前负荷前负荷血容量组织间液妊妊 娠娠 期期6w3234w心脏移位心脏移位血容量增加血容量增加30%45%30%

4、45%早早 孕孕排出量增加排出量增加晚晚 孕孕心率增快心率增快分分 娩娩 期期宫缩宫缩屏气屏气分娩分娩后后腹压骤降腹压骤降肺循环肺循环阻力升高阻力升高外周循环外周循环阻力升高阻力升高子宫血液回流子宫血液回流250500ml/宫缩宫缩内脏血液内脏血液回流增加回流增加子宫血液回流子宫血液回流回心血量增加回心血量增加产褥期产褥期子子宫宫复复旧旧 组组液液 织织回回 间间流流 回心血量回心血量增增 加加妊娠期心脏病的诊断妊娠期心脏病的诊断l以前有心脏病史或心衰史以前有心脏病史或心衰史l妊娠期心脏的生理性改变妊娠期心脏的生理性改变l诊断要点：诊断要点：出现出现级以上收缩期杂音，响亮、粗糙级以上收缩期杂音

5、，响亮、粗糙 有舒张期杂音或双期杂音有舒张期杂音或双期杂音 严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞 X片心影明显扩大，尤其个别心房或心室片心影明显扩大，尤其个别心房或心室 超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级l级：级：一般体力活动不受限制一般体力活动不受限制l级：级：一般体力活动略受限制，休息时一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短舒适如常，日常活动时心慌、气短l级：级：一般体力活动明显受限制，稍作一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史活动即感心

6、慌、气短，或有心衰史l级：级：任何轻微活动即感不适任何轻微活动即感不适 19641964年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（NYHANYHA）心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级l19941994年修订增加客观评价指标：年修订增加客观评价指标：心电图、负荷试验、心电图、负荷试验、X X线、超声心动等线、超声心动等lA A 无心血管疾病的客观依据无心血管疾病的客观依据lB B 有轻度心血管疾病的客观依据有轻度心血管疾病的客观依据lC C 有中等程度心血管疾病的客观依据有中等程度心血管疾病的客观依据lD D 有严重心血管疾病的客观依据有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明，由临床医生主

7、观判断轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断Mortalityassociatedwithspecificcardiaclesions;1.Lowriskofmaternalmortality(lessthan1%).(a)Septaldefects.(b)NewYorkHeartAssociationclassesIandII.(c)Patentductusarteriosus.(d)Pulmonary/tricuspidlesions.2.Moderateriskofmaternalmortality(5-15%).(a)NYHAclassesIIIandIVmitralstenosi

8、s.(b)Aorticstenosis.(c)Marfanssyndromewithnormalaorta.(d)Uncomplicatedcoarctationofaorta.(e)Pasthistoryofmyocardialinfarction.3.Highriskofmaternalmortality(25-50%).(a)Eissenmengerssyndrome.(b)Pulmonaryhypertension.(c)Marfanssyndromewithabnormalaorticroot.(d)Peripartumcardiomyopathy.ACOG Cardiac dise

9、ase inpregnancy.Technical bulletin 1992a.1 1 轻度风险轻度风险(1%)(1%)房间隔缺损,室间隔缺损,母体动脉导管未闭,肺动 脉瓣或三尖瓣疾病,已治疗的法氏四联症,生物置换瓣膜,二尖瓣狭窄，NYHA到级2 2 中度风险中度风险(5-15%).(5-15%).2A:二尖瓣狭窄，NYHA到级,主动脉瓣狭窄,主动 脉狭窄不伴瓣膜病变,未纠正的法氏四联症,心梗病史,马凡氏综合征，不伴主动脉病变 2B:二尖瓣狭窄伴心室纤维化,人工瓣膜3 3 重度风险重度风险(25-50%).(25-50%).肺动脉高压 主动脉狭窄伴瓣膜病变 马凡氏综合征伴主动脉病变ACOG

10、Cardiac disease inpregnancy.Technical bulletin 1992a.心脏病妊娠前后的处理心脏病妊娠前后的处理l确定能否妊娠？确定能否妊娠？l妊娠的母、婴结局妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态取决于心脏功能状态l级者从无心衰及其他并发症：及早妊级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠娠l有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止妇产科学 第六版心脏病妊娠前后的处理心脏病妊娠前后的处理l有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止，经治疗不见好转，经治疗不见好转曾经曾经经治疗后好转而又复发者经治疗后好

11、转而又复发者有心衰史有心衰史近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、度房室传导阻度房室传导阻滞滞先心病有明显发绀或肺动脉高压先心病有明显发绀或肺动脉高压先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险瘤或脑瘤破裂的危险妇产科学 第六版妊娠期处理妊娠期处理l 减轻工作负荷减轻工作负荷l 及时处理合并症及产科并发症及时处理合并症及产科并发症l 维持心脏功能维持心脏功能关键

12、：关键：l妊娠妊娠1212周后周后每每2 2周检查周检查1 1次次l妊娠妊娠2020周后周后每周检查每周检查1 1次次l产、内科共管产、内科共管严密检查严密检查妇产科学 第六版l休息：保证休息：保证9小时睡眠小时睡眠 避免劳累和情绪激动避免劳累和情绪激动l饮食：饮食：限制钠盐、少量多餐限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素高蛋白、低脂肪、富含维生素l合理营养，限制过度营养合理营养，限制过度营养孕晚期每周体重增长孕晚期每周体重增长0.5kg0.5kg,整个孕期增加整个孕期增加12kg12kgl预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗素治疗注意

13、以下情况注意以下情况妇产科学 第六版l出现任何合并症时出现任何合并症时l出现早期心衰症状出现早期心衰症状l出现心力衰竭者出现心力衰竭者l孕期经过顺利孕期经过顺利36-38周入院周入院何时住院何时住院妇产科学 第六版 心功能？l第一产程：第一产程：卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食严密监测呼吸、心率严密监测呼吸、心率2小时小时1次次镇静剂镇静剂积极处理产程积极处理产程分娩镇痛以减轻心脏负担分娩镇痛以减轻心脏负担 连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加预防产程中心排量增加正式临产后即应用抗生素正式临产后即应

14、用抗生素能阴道分娩吗？能阴道分娩吗？妇产科学 第六版l第二产程：第二产程：每每10分钟测呼吸、心率分钟测呼吸、心率半卧位，以减少回心血量半卧位，以减少回心血量助产，缩短二程，避免用力屏气助产，缩短二程，避免用力屏气胎儿娩出后腹部置砂袋胎儿娩出后腹部置砂袋l第三产程：第三产程：禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻降低周围阻力且不增加动、静脉压力且不增加动、静脉压胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静妇产科学 第六版心功能心功能有产科指征或估计产程不顺利有产科指征或估计产程不顺利心功能心功能级以上，或有心衰史级以上，或有心衰史

15、伴有严重疾病伴有严重疾病肺淤血或肺动脉高压肺淤血或肺动脉高压伴有发绀伴有发绀心脏病矫正手术不满意者心脏病矫正手术不满意者剖宫产剖宫产明智的选择？明智的选择？产科热点l首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注l心内科医生监护心内科医生监护l术时取术时取15度半卧位或侧卧位度半卧位或侧卧位l预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素l限制静脉输液量及速度限制静脉输液量及速度l术前开始预防性应用抗生素术前开始预防性应用抗生素l不宜再次妊娠者应同时行绝育术不宜再

16、次妊娠者应同时行绝育术注意注意产科热点产褥期处理产褥期处理l产后产后24小时内严密观察呼吸、脉搏小时内严密观察呼吸、脉搏心心电监护电监护l心功能心功能级以上不宜哺乳级以上不宜哺乳l根据心功能情况推迟下地活动时间根据心功能情况推迟下地活动时间l长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成l1 1周内大剂量应用抗生素周内大剂量应用抗生素l分娩后至少观察分娩后至少观察2 2周，病情稳定后出院周，病情稳定后出院产科热点妊娠合并心力衰竭的诊断妊娠合并心力衰竭的诊断l早期心衰表现：早期心衰表现：休息时呼吸困难，休息时呼吸困难，R20R20次次/分分 休息时休息时HR100HR1

17、00110110次次/分分 夜间不能平卧，需坐起夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音背部肺底可闻湿罗音 体重增长快，下肢浮肿重体重增长快，下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张坐位时颈静脉怒张妇产科学 第六版妊娠合并心力衰竭的诊断妊娠合并心力衰竭的诊断l左心衰竭左心衰竭：呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱体征体征：心率快、左室扩张时，心尖部收缩期杂音，：心率快、左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律、双肺

18、底湿罗音、紫绀、交替脉舒张期奔马律、双肺底湿罗音、紫绀、交替脉妇产科学 第六版妊娠合并心力衰竭的诊断妊娠合并心力衰竭的诊断l右心衰竭：右心衰竭：体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀紫绀体征：心率上升，胸骨右缘体征：心率上升，胸骨右缘3-43-4肋间舒张期肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强期杂音，吸气时加强妇产科学 第六版妊娠合并心力衰竭的治疗妊娠合并心力衰竭的治疗 镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管镇静、吸氧、

19、强心、利尿、扩血管 控制每日总液量及输液速度控制每日总液量及输液速度原则原则妇产科学 第六版早期心衰早期心衰l间歇服用地高辛、利尿剂间歇服用地高辛、利尿剂l限制活动：限制活动：可降低耗氧量可降低耗氧量5倍倍心率减慢心率减慢-舒张期延长舒张期延长-静脉回流静脉回流-冠脉供血冠脉供血-心肌收缩力增强心肌收缩力增强肾脏血流量肾脏血流量-钠水排出钠水排出-减轻心脏负担减轻心脏负担l限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水钠可潴留水200ml妇产科学 第六版吸氧吸氧l鼻导管鼻导管l面罩面罩l加压给氧加压给氧l抗泡沫氧吸入抗泡沫氧吸入FiOFiO2 2=21+

20、4=21+4氧流量氧流量氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)(PaO2/FiO2)300 300不缺氧不缺氧吸氧浓度吸氧浓度使使PaO2/FiO2300mmHg225225299mmHg 299mmHg 轻度缺氧轻度缺氧 40%O40%O2 2常压吸氧常压吸氧 175224mmHg mmHg 中度缺氧中度缺氧 60%O60%O2 2面罩吸氧面罩吸氧 100174mmHg mmHg 重度缺氧重度缺氧 80%O80%O2 2加压给氧加压给氧 或呼吸机给氧或呼吸机给氧100mmHg mmHg 极重度缺氧极重度缺氧 同上同上 镇静l吗啡：吗啡：5mg5mg静脉小壶，必要时静脉小壶，必要时5mg5mg

21、重复重复缓解烦躁不安、减慢呼吸缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能改善肺换气功能-减轻减轻氧耗；氧耗；扩张静脉扩张静脉-减少回流减少回流-左房压左房压-小动脉阻力小动脉阻力-心脏前后负荷心脏前后负荷可通过胎盘可通过胎盘-致胎儿窒息致胎儿窒息l杜冷丁：杜冷丁：50-100mg 50-100mg 肌肉注射肌肉注射西地兰西地兰西地兰西地兰首剂首剂首剂首剂0.4mg0.4mg0.4mg0.4mg，2 2 2 2小时重复小时重复小时重复小时重复0.2mg/0.2mg/0.2mg/0.2mg/次次次次总量总量总量总量1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/日日日日

22、洋地黄类洋地黄类强心强心 心心 瓣瓣 膜膜 病病、先先 心心、心心 瓣瓣 膜膜 病病、先先 心心、高高血血压压性性心心脏脏病病所所高高血血压压性性心心脏脏病病所所致致充充血血性性心心力力衰衰竭竭致致充充血血性性心心力力衰衰竭竭 阵阵 发发 性性 室室 上上 速速、阵阵 发发 性性 室室 上上 速速、快快速速房房颤颤并并发发心心衰衰快快速速房房颤颤并并发发心心衰衰拟交感神经类：儿茶酚胺类多巴酚丁胺多巴酚丁胺:小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 初始浓度：初始浓度：2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min 最大浓度：最大浓度：10ug/kg.min10

23、ug/kg.min 多巴胺：多巴胺：小剂量小剂量 2ug/kg.min,6ug/kg.min6ug/kg.min，兴奋，兴奋-R-R，缩血管，缩血管利尿l速尿速尿 20-80mg/20-80mg/次次 5 5分钟起效，分钟起效，3030分钟达高峰，分钟达高峰，维持维持2 2小时小时l每日查血钾每日查血钾掌握指征掌握指征间断用药间断用药 提高疗效提高疗效避免电解质紊避免电解质紊乱乱扩血管l适用于：适用于：l急性心衰急性心衰+重度血压高重度血压高l肾功能不全所致急性心衰肾功能不全所致急性心衰l禁忌症：禁忌症：l二尖瓣、主动脉瓣狭窄二尖瓣、主动脉瓣狭窄l左室流出道梗阻左室流出道梗阻l舒张压太低的主动

24、脉瓣闭锁不全舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全扩血管l瑞吉停（酚妥拉明）：瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉扩张小动脉 起始起始0.1mg/min0.1mg/min，可加至可加至0.3mg/min0.3mg/min 最大剂量最大剂量2mg/min2mg/minl硝酸甘油：硝酸甘油：扩张小静脉扩张小静脉 10ug/min,10ug/min,可增至可增至50ug/min50ug/min 最大剂量最大剂量200ug/min200ug/minl硝普钠：硝普钠：60%60%扩静脉，扩静脉，40%40%扩动脉扩动脉 起始起始12.5ug/m12.5ug/m，每，每5-155-15分钟增加分钟增加5-10ug/m5-

25、10ug/m 最大剂量最大剂量300ug/min 300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药避光、氰化物中毒、低血压：停药1010分钟可恢复分钟可恢复l氨茶碱：氨茶碱：改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿肺动脉压，利尿250mg+10%GS100ml 静脉点滴静脉点滴l地塞米松：地塞米松：降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性10-20mg 静脉注射静脉注射l预防感染：预防感染：合理使用抗生素合理使用抗生素终止妊娠l时机：时机：心衰控制后心衰控制后24小时小时难治性心衰纠正一般状况后征得家属难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意同意l方

26、式：方式：以剖宫产为宜以剖宫产为宜如已临产，宫口已近全，阴道助产，如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗加强支持治疗谢谢 谢谢妊娠合并心脏病的临床征象l 症状l进行性呼吸困难或端坐呼吸l夜间咳嗽l咯血l昏厥l胸痛威廉姆斯产科学妊娠合并心脏病的临床征象l临床体征l发绀l杵状指l持续性颈静脉怒张l3/6级以上收缩期杂音l舒张期杂音l心脏扩大l持续性心律不齐l持续性第二心音分裂l肺动脉高压威廉姆斯产科学 处理l级和级l一般来说，如果没有剖宫产的产科指征，应该进行阴道分娩。对于部分患有严重心脏病的孕妇，可以通过肺动脉插管进行持续的血流动力学监测。可以选择开始分娩或计划剖宫产时进行此项操作。根据我

27、们的经验，这种监测对于妊娠过程中始终为心功能I到II级的孕妇没有多大意义。威廉姆斯产科学 处理l级和级l分娩过程中，患有严重心脏病的孕妇应采取半侧卧位，宫缩间期应严密监测生命体征。如果心率超过100次每分或呼吸频率超过24次每分，尤其是伴有呼吸困难时，可能提示心功能衰竭即将发生。一旦出现心脏失代偿证据，应立即进行加强医疗处理。需要注意的是，分娩本身不会改善母体病情。而急诊手术助娩可能有非常大的危害。在这些情况下，很显然，需要综合考虑母体及胎儿情况，决定是否需要加快分娩过程。威廉姆斯产科学处理l 和级l在较轻的病例中，分娩时推荐采用硬膜外麻醉。大多数病例最好采用阴道分娩，有产科指征时可以采用剖宫产。决定进行剖宫产时需考虑心脏病、母亲整体情况、麻醉支持的能力和经验。这些女性通常无法耐受大手术，应在对于心脏病并发症经验丰富的医院进行分娩。威廉姆斯产科学