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1、ICD的分区治疗抗心动过抗心动过缓缓起搏起搏抗心动过速起搏抗心动过速起搏(antitachycardia pacing,ATP)低能量复律低能量复律(Cardioversion)高能量除颤高能量除颤 信息储存记忆功能信息储存记忆功能 第1页/共135页频率检测第2页/共135页基于频率分类VFVFVTVTNSRNSRClassification第4页/共135页频率检测正确的节律检测基于:精确的感知:感知不足(信号漏感知)过感知(双重计数和T波过感知)将导致不正确的间期测量和分类ICD仅基于程控的频率起始点做出检测决定并非“临床”诊断第5页/共135页检测术语间期当前间期平均间期计数仓VF检测
2、VT检测窦律重新检测第10页/共135页当前间期测量感知、起搏事件中任意2个之间的时间(ms)平均间期当前间期(ms)加上3个之前的间期，除以4400500500480475800675700725600525475IA=469 CI=500IA=489 CI=480IA=501 CI=525IA=526 CI=600举例:计算第一个IA:400+475+500+5004IA=平均间期 CI=当前间期=469IA=第12页/共135页检测区1个区仅VF2个区 VF 和 VT3个区VF、VT-1和VT-2关闭除颤器关闭心动过缓起搏适用于任何检测区配置第13页/共135页第15页/共135页检测1
3、个区仅VF提供除颤电击提供备用的心动过缓起搏使用:患者不能从ATP或低能量心律转复中获益患者的临床VT很快且不稳定适用于MADIT II人群第16页/共135页1个区(仅VF)VF区选项:430-270ms,140-222bpm起搏上限频率和VF区之间必须相差30ms 正常 心动过缓 节律 VF区 200 bpm节律:VVI(R)或 DDD(R)起搏 除颤第17页/共135页检测2个区VF 和 VT提供了VT区和VF区的分层治疗，和心动过缓的起搏治疗在VT区的心律失常接受ATP/心律转复，或两种治疗 在VF区的心律失常接受除颤治疗适用于有较慢、稳定VT，且能被ATP转复的患者第19页/共135
4、页2个区起搏上限频率、VT和VF区之间必须相差30ms 正常 心动过缓 节律 VT区 VF区 140 bpm 175 200 bpm节律:VVI(R)或 DDD(R)起搏 除颤第20页/共135页检测3个区VF伴VT-1和VT-2对2种VT和VF进行分层治疗VT区的心律失常接受:ATP和低能量心律转复适用于有2种不同VT的患者 快VT慢VT第22页/共135页3个区起搏上限频率、VT-1、VT-2和VF区之间必须相差30ms 正常 心动过缓 节律 VT-1 区 VT-2区 VF区 140 bpm 160 200 bpm节律:VVI(R)或 DDD(R)起搏第23页/共135页检测关闭(除颤器)
5、仅提供心动过缓起搏，且心动过缓起搏需程控为打开适用于正在发生不恰当电击的患者当患者正在进行使用电刀的外科手术在外科手术时发生电击是非常严重的问题第26页/共135页诊断诊断一旦节律满足所有程控的标准，诊断成立，治疗将被发放但是为了诊断，ICD需要知道多少间期必须进入计数仓第35页/共135页诊断VT-1 或 VT-2区可程控:8-100 默认值默认值 =12=12VF区快=8 默认值默认值 =12=12 慢=16第36页/共135页诊断心动过速检测:VT-1/140 bpm,12个间期VT-2/160 bpm,12个间期VF-182,12个间期 CI IA422+422+430+434=427
6、 ms418+422+422+430=423 ms422+422+418+422=421 ms第38页/共135页发放高压治疗充电期间的检测*Charge*电击 在充电时，ICD持续感知，以确认在发放电击之前心动过速仍然存在所有电击是NON-COMMITTED当前间期和平均间期必须都为非窦律*T TT TT TT TT TT T第41页/共135页发放高压治疗充电期间的检测充电*1 1*2 2*3 34 45 56 6当前间期和平均间期必须都为非窦律电击 在开始充电之后，ICD必须在发放电击之前，通过计数6个非窦律间期，再次确认快速心律失常的存在T TT TT T第42页/共135页高压治疗中
7、途取消的治疗*1*2*3*4*5窦律重新检测停止充电 如果在充电期间，ICD重新检测到“窦律”，那么电击被中途取消必须为持续的FFFFFFFF FVSVSVSVSVS*第44页/共135页窦律重新检测在快速心律失常被检测之后，ICD将根据以下条件考虑该发作结束:足够的进入窦律计数仓的间期数心动过缓起搏计数间期必须是持续的(非VT/VF)，但不一定是连续的可程控 默认值默认值 =5=5慢=7快=3第45页/共135页治疗后的重新检测VF重新检测 固定设置:6个间期VT-1和VT-2重新检测可分开程控 6-20 默认值默认值 =6=6第48页/共135页治疗后的重新检测治疗后，心律失常的频率可能减
8、慢如果频率慢于程控的初始检测频率，那么ICD必须有能力识别并继续治疗该心律失常第51页/共135页情况1设置:VF=200bpm,VT=150bpmVF频率210bpm，ICD发放了一个治疗ICD将自动调整检测频率标准VT区完全移走，VF频率起始点开始于150bpm 如果治疗后的频率减慢至160bpm，将会进入VF计数仓，且第2个VF治疗将被发放VF频率起始点保持在150bpm，直至恢复窦律恢复窦律后，VT频率起始点回到150bpm，VF频率起始点回到200 bpm第52页/共135页情况 2设置:VF=200 bpm,VT=150 bpmVT频率175bpm，ICD发放了一次治疗治疗后频率减
9、慢至130bpm，由于程控的VT检测后设置=同VT，则检测标准不会改变VT频率起始点保持在150bpmICD识别130bpm的节律为窦律，不再检测第53页/共135页 治疗后重新检测治疗后频率增加?治疗后心律失常可能加速如果频率加速进入一个更快区如果从VT区进入VF区，那么必须满足VF的初始检测标准第55页/共135页治疗后的重新检测频率加速必须满足VF检测标准如果心律失常加速进入一个更快区，则必须满足12个间期第56页/共135页如果患者发生室早二联律，那么将启动什么运算法则?心动过速/窦律比计数器 又被称为“二联律排除”第57页/共135页心动过速/窦律比计数器心动过速心动过速/窦律比计数
10、器窦律比计数器每一个窦律每一个窦律 1每一个每一个2.0s 1每一个进入每一个进入VT/VF计数仓计数仓+1,VT+30 ms=窦律窦律=-1如果T/S计数器 3=VT如果T/S 计数器 3=二联律该例子中该例子中12 窦律窦律 x 1=12 4 x 2.0s=412 x+1=+12合计合计 4=0永远没有负值永远没有负值!那么那么 0 3=二联律二联律VT-1=400间期数间期数=121210114538697122002002002002002002002002002002002005005005005005005005005005005005002005002005002.02.02.0
11、2.0第60页/共135页ICD中VT与SVT识别机理第62页/共135页 最不恰当的治疗最不恰当的治疗是对应接受治疗的患者未发放治疗，导致ICD在患者最重要的安全性方面出错！SVT鉴别的重要性第65页/共135页SVT鉴别的重要性ICDICD患者可能的节律患者可能的节律VTVTVTVTVTVTVTVT 但也可能是但也可能是房颤或房扑房颤或房扑窦速窦速交界性心动过速伴交界性心动过速伴VAVA逆传逆传VT/VFVT/VF第67页/共135页SVT鉴别的重要性“理想”的ICD应该能:检测和治疗所有室性心律失常 (敏感性针对VT)识别SVT并抑制治疗发放(特异性针对SVT)第68页/共135页ICD
12、敏感性与特异性“敏感性”指对VT的敏感性(临床上，Photon DR 默认设置的敏感性为98%)检测室性心动过速的能力敏感性=被诊断为VT的事件数 真正的VT事件数“特异性”指对SVT的特异性(临床上，Photon DR的特异性为84%)区分VT和SVT的能力特异性=被诊断为SVT的事件数真正的SVT事件数第69页/共135页 单腔ICD(没有心房导线)突发性间期稳定性窦性间期记录(SIH)形态识别第73页/共135页 双腔ICD频率分支V A突发性间期稳定性AV相关性(AVA)形态鉴别第74页/共135页频率分支适用于SJM双腔ICD一旦心动过速被检测(间期被分类为VT-1或VT-2)在初始
13、检测窗口中，比较心房率中间值和心室率中间值比较心房率和心室率，并分类入以下三个分支中的一个V A 第75页/共135页V A AF/AFL房颤和房扑将被分类入V A 分支在房颤或房扑期间发生的VT也将落入该分支心房率中间值心室率中间值心房信号 心室信号V A VT/VF任何被分类入V A 频率分支的节律被认为是VT，并将接受治疗心房率中间值心室率中间值心房信号 心室信号V A第78页/共135页 附加的识别标准AV频率分支可能不单独使用附加的识别标准可以在每一个频率分支内使用，以增加特异性第82页/共135页识别标准l l突发性l l间期稳定性l l形态鉴别(MD)第83页/共135页 突发性
14、用于鉴别突然发生和逐渐发生的节律窦速通常基于生理需要而逐渐增加频率典型的VT突然发生第85页/共135页 突发性突发性适用于单腔和双腔ICD该节律为突然发生吗?第86页/共135页突发性突发性当前心动过速平均间期与之前8个平均间期中的4个(每隔一个)进行比较如果测得的差值等于或大于程控的突发性变量，那么VT将被诊断第88页/共135页 突发性心动过速间期的IA=3531/4 IA=497(497-353=144 测得的变量)2/4 IA=609(609-353=256 测得的变量)突发性=100，使用四个IA中的第一个测得的变量与突发性变量相比，已满足突发性标准一旦进入心动过速区，则使用该平均
15、间期与之前4/8个平均间期比较IA 353IA 497IA 609第89页/共135页间期稳定性观察心室节律的规律性稳定的(规律)或间期变化的(不规律)适用于 V 80ms=节律不规律=SVT变量 80ms间期稳定性变量提示 SVT诊断显示“抑制(I)”，不发放治疗举例举例:间期稳定性间期稳定性 =打开，变量打开，变量 =80ms=80msRV-Bi房颤(AF)稳定性间期大小(12)|395 ms|313 ms|271 ms|342 ms|272 ms|268 ms|345 ms|330 ms|378 ms|334 ms|331 ms|310 ms|312 ms 第96页/共135页AV相关性(AVA)AV相关性观察P波和R波之间是否有关联最常用于区分有规律的SVT(如:房扑)和VTAV相关性在 V 心房率双腔心动过速鉴别流程图频率分支VTVT诊断：-如果任何一个 -如果全部ST分支鉴别标准:-形态 -突发性诊断：-如果任何一个 -如果全部 AF/AFl 分支鉴别标准:-形态 -间期稳定性 伴或不伴AVAVT/VF分支VT发放VT治疗 抑制二联律二联律排除VT打开+不相关心室率=心房率 心室率 心房率 AV间期关闭或相关 抑制第130页/共135页感谢您的观看。第135页/共135页