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1、ICD的分区治疗及与的分区治疗及与SVT识别机理识别机理林朝贵林朝贵福建医科大学附属协和医院心内科福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所福建省冠心病研究所ICD的分区治疗的分区治疗l l抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏l l抗心动过速起搏抗心动过速起搏抗心动过速起搏抗心动过速起搏 (antitachycardia pacing,ATP)(antitachycardia pacing,ATP)l l低能量复律低能量复律(Cardioversion)l l高能量除颤高能量除颤 l l信息储存记忆功能信息储存记忆功能 频率检测频率检测基于频率分类基于频率分类VFVF
2、VTVTNSRNSRClassification频率检测频率检测l l正确的节律检测基于:l l精确的感知精确的感知:l l感知不足感知不足(信号漏感知信号漏感知)l l过感知过感知(双重计数和双重计数和T T波过感知波过感知)将导致不正确的间期测量和分类将导致不正确的间期测量和分类l lICD仅基于程控的频率起始点做出检测决定l l并非并非“临床临床”诊断诊断检测术语检测术语l l间期间期l l当前间期当前间期当前间期当前间期l l平均间期平均间期平均间期平均间期l l计数仓计数仓l lVFVF检测检测检测检测l lVTVT检测检测检测检测l l窦律重新检测窦律重新检测窦律重新检测窦律重新检
3、测l l当前间期当前间期l l测量感知、起搏事件中任意测量感知、起搏事件中任意测量感知、起搏事件中任意测量感知、起搏事件中任意2 2个之间的时间个之间的时间个之间的时间个之间的时间(ms)(ms)l l平均间期平均间期l l当前间期当前间期当前间期当前间期(ms)(ms)加上加上加上加上3 3个之前的间期，除以个之前的间期，除以个之前的间期，除以个之前的间期，除以4 4400500500480475800675700725600525475IA=469 CI=500IA=489 CI=480IA=501 CI=525IA=526 CI=600举例举例:计算第一个计算第一个IA:400+475+
4、500+5004IA=平均间期平均间期 CI=当前间期当前间期=469IA=检测区检测区l l1个区个区l l仅仅仅仅VFVFl l2个区个区 l lVF VF 和和和和 VTVTl l3个区个区l lVFVF、VT-VT-1 1和和和和VT-2VT-2l l关闭关闭l l除颤器关闭除颤器关闭除颤器关闭除颤器关闭l l心动过缓起搏适用于任何检测区配置心动过缓起搏适用于任何检测区配置检测检测l l1个区l l仅仅VFVFl l提供除颤电击提供除颤电击l l提供备用的心动过缓起搏提供备用的心动过缓起搏l l使用使用:l l患者不能从患者不能从ATPATP或低能量心律转复中获益或低能量心律转复中获益
5、l l患者的临床患者的临床VTVT很快且不稳定很快且不稳定l l适用于适用于MADIT IIMADIT II人群人群1个区个区(仅仅VF)l lVF区选项:430-270ms,140-222bpml l起搏上限频率和VF区之间必须相差30ms 正常正常 心动过缓心动过缓 节律节律 VF区区 200 bpm节律节律:VVI(R)或或 DDD(R)起搏起搏 除颤除颤检测检测l l2个区l lVF VF 和和 VTVTl l提供了提供了VTVT区和区和VFVF区的分层治疗，和心动过缓的区的分层治疗，和心动过缓的起搏治疗起搏治疗l l在在VTVT区的心律失常接受区的心律失常接受ATP/ATP/心律转复
6、，或两种心律转复，或两种治疗治疗 l l在在VFVF区的心律失常接受除颤治疗区的心律失常接受除颤治疗l l适用于有较慢、稳定适用于有较慢、稳定VTVT，且能被，且能被ATPATP转复的患者转复的患者2个区个区l l起搏上限频率、起搏上限频率、起搏上限频率、起搏上限频率、VTVT和和和和VFVF区之间必须相差区之间必须相差区之间必须相差区之间必须相差30ms30ms 正常正常 心动过缓心动过缓 节律节律 VT区区 VF区区 140 bpm 175 200 bpm节律节律:VVI(R)或或 DDD(R)起搏起搏 除颤除颤检测检测l l3个区l lVFVF伴伴VT-1VT-1和和VT-2VT-2l
7、l对对2 2种种VTVT和和VFVF进行分层治疗进行分层治疗l lVTVT区的心律失常接受区的心律失常接受:l lATPATP和低能量心律转复和低能量心律转复l l适用于有适用于有2 2种不同种不同VTVT的患者的患者 l l快快VTVTl l慢慢VTVT3个区个区l l起搏上限频率、起搏上限频率、起搏上限频率、起搏上限频率、VT-1VT-1、VT-2VT-2和和和和VFVF区之间必须相差区之间必须相差区之间必须相差区之间必须相差30ms30ms 正常正常 心动过缓心动过缓 节律节律 VT-1 区区 VT-2区区 VF区区 140 bpm 160 200 bpm节律节律:VVI(R)或或 DD
8、D(R)起搏起搏检测检测l l关闭关闭(除颤器除颤器)l l仅提供心动过缓起搏，且心动过缓起搏需程控仅提供心动过缓起搏，且心动过缓起搏需程控仅提供心动过缓起搏，且心动过缓起搏需程控仅提供心动过缓起搏，且心动过缓起搏需程控为打开为打开为打开为打开l l适用于正在发生不恰当电击的患者适用于正在发生不恰当电击的患者适用于正在发生不恰当电击的患者适用于正在发生不恰当电击的患者l l当患者正在进行使用电刀的外科手术当患者正在进行使用电刀的外科手术当患者正在进行使用电刀的外科手术当患者正在进行使用电刀的外科手术l l在外科手术时发生电击是非常严重的问题在外科手术时发生电击是非常严重的问题在外科手术时发生电
9、击是非常严重的问题在外科手术时发生电击是非常严重的问题诊断诊断l l诊断诊断l l一旦节律满足所有程控的标准，诊断成立，一旦节律满足所有程控的标准，诊断成立，治疗将被发放治疗将被发放l l但是为了诊断，但是为了诊断，ICD需要知道多少间期必需要知道多少间期必须进入计数仓须进入计数仓诊断诊断l lVT-1 或或 VT-2区区l l可程控可程控可程控可程控:8-100:8-100l l默认值默认值默认值默认值=12=12l lVF区区l l快快快快=8=8l l默认值默认值默认值默认值=12=12 l l慢慢慢慢=16=16诊断诊断l l心动过速检测心动过速检测心动过速检测心动过速检测:VT-1/
10、140 bpm,12:VT-1/140 bpm,12个间期个间期个间期个间期l lVT-2/160 bpm,12VT-2/160 bpm,12个间期个间期个间期个间期l lVF-182,12VF-182,12个间期个间期个间期个间期 CICI IAIA422+422+430+434=427 ms422+422+430+434=427 ms418+422+422+430=423 ms418+422+422+430=423 ms422+422+418+422=421 ms422+422+418+422=421 ms发放高压治疗充电期间的检测发放高压治疗充电期间的检测*Charge*电击电击 在充电
11、时，在充电时，ICD持续感知，以确认在发放电击之前心动过速仍然存在持续感知，以确认在发放电击之前心动过速仍然存在所有电击是所有电击是NON-COMMITTED当前间期和平均间期当前间期和平均间期必须都为非窦律必须都为非窦律*T TT TT TT TT TT T发放高压治疗充电期间的检测发放高压治疗充电期间的检测充电充电*1 1*2 2*3 34 45 56 6当前间期和平均间当前间期和平均间期必须都为非窦律期必须都为非窦律电击电击 在开始充电之后，在开始充电之后，ICD必须在发放电击之前，通过计数必须在发放电击之前，通过计数6个非窦律间期个非窦律间期，再次确认快速心律失常的存在再次确认快速心律
12、失常的存在T TT TT T高压治疗中途取消的治疗高压治疗中途取消的治疗*1*2*3*4*5窦律重新检测窦律重新检测停止充电停止充电 如果在充电期间，如果在充电期间，ICD重新检测到重新检测到“窦律窦律”，那么电击被中途取消那么电击被中途取消必须为持续的必须为持续的FFFFFFFF FVSVSVSVSVS*窦律重新检测窦律重新检测l l在快速心律失常被检测之后，在快速心律失常被检测之后，ICD将根据以将根据以下条件考虑该发作结束下条件考虑该发作结束:l l足够的进入窦律计数仓的间期数足够的进入窦律计数仓的间期数足够的进入窦律计数仓的间期数足够的进入窦律计数仓的间期数l l心动过缓起搏计数心动过
13、缓起搏计数心动过缓起搏计数心动过缓起搏计数l l间期必须是持续的间期必须是持续的间期必须是持续的间期必须是持续的(非非非非VT/VF)VT/VF)，但不一定是连续，但不一定是连续，但不一定是连续，但不一定是连续的的的的l l可程控可程控可程控可程控 默认值默认值 =5=5 慢慢 =7=7 快快 =3=3治疗后的重新检测治疗后的重新检测l lVF重新检测 l l固定设置固定设置:6:6个间期个间期l lVT-1和VT-2重新检测可分开程控 l l6-206-20l l默认值默认值=6=6治疗后的重新检测治疗后的重新检测l l治疗后，心律失常的频率可能减慢l l如果频率慢于程控的初始检测频率，那么
14、ICD必须有能力识别并继续治疗该心律失常情况情况1l l设置设置:VF=200bpm,VT=150bpml lVFVF频率频率频率频率210bpm210bpm，ICDICD发放了一个治疗发放了一个治疗发放了一个治疗发放了一个治疗l lICDICD将自动调整检测频率标准将自动调整检测频率标准将自动调整检测频率标准将自动调整检测频率标准l lVTVT区完全移走，区完全移走，区完全移走，区完全移走，VFVF频率起始点开始于频率起始点开始于频率起始点开始于频率起始点开始于150bpm 150bpm l l如果治疗后的频率减慢至如果治疗后的频率减慢至如果治疗后的频率减慢至如果治疗后的频率减慢至160bp
15、m160bpm，将会进入，将会进入，将会进入，将会进入VFVF计数仓，且第计数仓，且第计数仓，且第计数仓，且第2 2个个个个VFVF治疗将被发放治疗将被发放治疗将被发放治疗将被发放l lVFVF频率起始点保持在频率起始点保持在频率起始点保持在频率起始点保持在150bpm150bpm，直至恢复窦律，直至恢复窦律，直至恢复窦律，直至恢复窦律l l恢复窦律后，恢复窦律后，恢复窦律后，恢复窦律后，VTVT频率起始点回到频率起始点回到频率起始点回到频率起始点回到150bpm150bpm，VFVF频率起始点回到频率起始点回到频率起始点回到频率起始点回到200 bpm200 bpm情况情况 2l l设置设置
16、:VF=200 bpm,VT=150 bpml lVTVT频率频率频率频率175bpm175bpm，ICDICD发放了一次治疗发放了一次治疗发放了一次治疗发放了一次治疗l l治疗后频率减慢至治疗后频率减慢至治疗后频率减慢至治疗后频率减慢至130bpm130bpm，由于程控的，由于程控的，由于程控的，由于程控的VTVT检检检检测后设置测后设置测后设置测后设置=同同同同VTVT，则检测标准不会改变，则检测标准不会改变，则检测标准不会改变，则检测标准不会改变l lVTVT频率起始点保持在频率起始点保持在频率起始点保持在频率起始点保持在150bpm150bpml lICDICD识别识别识别识别130b
17、pm130bpm的节律为窦律，不再检测的节律为窦律，不再检测的节律为窦律，不再检测的节律为窦律，不再检测 治疗后重新检测治疗后重新检测l l治疗后频率增加治疗后频率增加?l l治疗后心律失常可能加速治疗后心律失常可能加速治疗后心律失常可能加速治疗后心律失常可能加速l l如果频率加速进入一个更快区如果频率加速进入一个更快区如果频率加速进入一个更快区如果频率加速进入一个更快区l l如果从如果从如果从如果从VTVT区进入区进入区进入区进入VFVF区，那么必须满足区，那么必须满足区，那么必须满足区，那么必须满足VFVF的初始检测的初始检测的初始检测的初始检测标准标准标准标准治疗后的重新检测治疗后的重新
18、检测l l频率加速必须满足频率加速必须满足频率加速必须满足频率加速必须满足VFVF检测标准检测标准检测标准检测标准l l如果心律失常加速进入一个更快区，则必须满足如果心律失常加速进入一个更快区，则必须满足如果心律失常加速进入一个更快区，则必须满足如果心律失常加速进入一个更快区，则必须满足1212个间期个间期个间期个间期如果患者发生室早二联律，那么将启动如果患者发生室早二联律，那么将启动什么运算法则什么运算法则?l l心动过速心动过速/窦律比计数器窦律比计数器 又被称为又被称为“二联律排除二联律排除”心动过速心动过速/窦律比计数器窦律比计数器心动过速心动过速/窦律比计数器窦律比计数器每一个窦律每
19、一个窦律 1每一个每一个2.0s 1每一个进入每一个进入VT/VF计数仓计数仓+1,VT+30 ms=窦律窦律=-1如果如果T/S计数器计数器 3=VT如果如果T/S 计数器计数器 3=二联律二联律该例子中该例子中12 窦律窦律 x 1=12 4 x 2.0s=412 x+1=+12合计合计 4=0永远没有负值永远没有负值!那么那么 0 3=二联律二联律VT-1=400间期数间期数=121210114538697122002002002002002002002002002002002005005005005005005005005005005005002005002005002.02.02.0
20、2.0ICD中中VT与与SVT识别机理识别机理l l最不恰当的治疗最不恰当的治疗是对应接受治疗的患者未是对应接受治疗的患者未发放治疗，导致发放治疗，导致ICD在患者最重要的安全性在患者最重要的安全性方面出错！方面出错！SVT鉴别的重要性鉴别的重要性SVT鉴别的重要性鉴别的重要性ICDICD患者可能的节律患者可能的节律患者可能的节律患者可能的节律VTVTVTVTVTVTVTVT 但也可能是但也可能是但也可能是但也可能是房颤或房扑房颤或房扑房颤或房扑房颤或房扑窦速窦速窦速窦速交界性心动过速伴交界性心动过速伴交界性心动过速伴交界性心动过速伴VAVA逆传逆传逆传逆传VT/VFVT/VFSVT鉴别的重要
21、性鉴别的重要性l l“理想理想”的的ICD应该能应该能:l l检测和治疗所有室性心律失常检测和治疗所有室性心律失常检测和治疗所有室性心律失常检测和治疗所有室性心律失常 l l(敏感性针对敏感性针对敏感性针对敏感性针对VT)VT)l l识别识别识别识别SVTSVT并抑制治疗发放并抑制治疗发放并抑制治疗发放并抑制治疗发放 l l(特异性针对特异性针对特异性针对特异性针对SVT)SVT)ICD敏感性与特异性敏感性与特异性l l“敏感性敏感性敏感性敏感性”指对指对指对指对VTVT的敏感性的敏感性的敏感性的敏感性l l(临床上，临床上，临床上，临床上，Photon DR Photon DR 默认设置的敏
22、感性为默认设置的敏感性为默认设置的敏感性为默认设置的敏感性为98%)98%)l l检测室性心动过速的能力检测室性心动过速的能力检测室性心动过速的能力检测室性心动过速的能力l l敏感性敏感性敏感性敏感性=被诊断为被诊断为被诊断为被诊断为VTVT的事件数的事件数的事件数的事件数 真正的真正的真正的真正的VTVT事件数事件数事件数事件数l l“特异性特异性特异性特异性”指对指对指对指对SVTSVT的特异性的特异性的特异性的特异性l l(临床上，临床上，临床上，临床上，Photon DRPhoton DR的特异性为的特异性为的特异性为的特异性为84%)84%)l l区分区分区分区分VTVT和和和和SV
23、TSVT的能力的能力的能力的能力l l特异性特异性特异性特异性=被诊断为被诊断为被诊断为被诊断为SVTSVT的事件数的事件数的事件数的事件数真正的真正的真正的真正的SVTSVT事件数事件数事件数事件数 单腔单腔ICD(没有心房导线没有心房导线)l l突发性突发性l l间期稳定性间期稳定性l l窦性间期记录窦性间期记录窦性间期记录窦性间期记录(SIH)(SIH)l l形态识别形态识别 双腔双腔ICDl l频率分支频率分支l lV AV Al l突发性突发性l l间期稳定性间期稳定性l lAVAV相关性相关性相关性相关性(AVA)(AVA)l l形态鉴别形态鉴别频率分支频率分支l l适用于适用于S
24、JM双腔双腔ICDl l一旦心动过速被检测一旦心动过速被检测(间期被分类为间期被分类为VT-1或或VT-2)l l在初始检测窗口中，比较心房率中间值和心室在初始检测窗口中，比较心房率中间值和心室在初始检测窗口中，比较心房率中间值和心室在初始检测窗口中，比较心房率中间值和心室率中间值率中间值率中间值率中间值l l比较心房率和心室率，并分类入以下三个分支比较心房率和心室率，并分类入以下三个分支比较心房率和心室率，并分类入以下三个分支比较心房率和心室率，并分类入以下三个分支中的一个中的一个中的一个中的一个V A V A AF/AFLl l房颤和房扑将被分房颤和房扑将被分房颤和房扑将被分房颤和房扑将被
25、分类入类入类入类入V A V A 分支分支分支分支l l在房颤或房扑期间在房颤或房扑期间在房颤或房扑期间在房颤或房扑期间发生的发生的发生的发生的VTVT也将落入也将落入也将落入也将落入该分支该分支该分支该分支心房率中间值心房率中间值心室率中间值心室率中间值心房信号心房信号 心室信号心室信号V A VT/VFl l任何被分类入任何被分类入任何被分类入任何被分类入V A V A 频频频频率分支的节律被认为率分支的节律被认为率分支的节律被认为率分支的节律被认为是是是是VTVT，并将接受治疗，并将接受治疗，并将接受治疗，并将接受治疗心房率中间值心房率中间值心室率中间值心室率中间值心房信号心房信号 心室
26、信号心室信号V A 附加的识别标准附加的识别标准l lAV频率分支可能不单独使用频率分支可能不单独使用l l附加的识别标准可以在每一个频率分支内附加的识别标准可以在每一个频率分支内附加的识别标准可以在每一个频率分支内附加的识别标准可以在每一个频率分支内使用，以增加特异性使用，以增加特异性使用，以增加特异性使用，以增加特异性识别标准识别标准l l突发性突发性l l间期稳定性间期稳定性l l形态鉴别形态鉴别(MD)突发性突发性l l用于鉴别突然发生和逐渐发生的节律用于鉴别突然发生和逐渐发生的节律l l窦速通常基于生理需要而逐渐增加频率窦速通常基于生理需要而逐渐增加频率l l典型的典型的VT突然发生
27、突然发生 突发性突发性l l突发性适用于单腔和双腔突发性适用于单腔和双腔ICDl l该节律为突然发生吗该节律为突然发生吗?突发性突发性l l突发性突发性l l当前心动过速平均间期与之前当前心动过速平均间期与之前当前心动过速平均间期与之前当前心动过速平均间期与之前8 8个平均间期个平均间期个平均间期个平均间期中的中的中的中的4 4个个个个(每隔一个每隔一个每隔一个每隔一个)进行比较进行比较进行比较进行比较l l如果测得的差值等于或大于程控的突发性如果测得的差值等于或大于程控的突发性如果测得的差值等于或大于程控的突发性如果测得的差值等于或大于程控的突发性变量，那么变量，那么变量，那么变量，那么VT
28、VT将被诊断将被诊断将被诊断将被诊断 突发性突发性l l心动过速间期的心动过速间期的心动过速间期的心动过速间期的IA=353IA=353l l1/4 IA=497(497-353=144 1/4 IA=497(497-353=144 测得的变量测得的变量测得的变量测得的变量)l l2/4 IA=609(609-353=256 2/4 IA=609(609-353=256 测得的变量测得的变量测得的变量测得的变量)l l突发性突发性突发性突发性=100=100，使用四个，使用四个，使用四个，使用四个IAIA中的第一个测得的变量与突发性变量相比，中的第一个测得的变量与突发性变量相比，中的第一个测得
29、的变量与突发性变量相比，中的第一个测得的变量与突发性变量相比，已满足突发性标准已满足突发性标准已满足突发性标准已满足突发性标准一旦进入心动过速区，一旦进入心动过速区，则使用该平均间期则使用该平均间期与之前与之前4/8个平均间期比较个平均间期比较IA 353IA 497IA 609间期稳定性间期稳定性l l观察心室节律的规律性观察心室节律的规律性l l稳定的稳定的稳定的稳定的(规律规律规律规律)或间期变化的或间期变化的或间期变化的或间期变化的(不规律不规律不规律不规律)l l适用于适用于 V 80ms=80ms=节律不规律节律不规律节律不规律节律不规律=SVT=SVTl l变量变量变量变量 80
30、ms=80ms107ms 80msl l间期稳定性变量提示间期稳定性变量提示间期稳定性变量提示间期稳定性变量提示 SVT SVTl l诊断显示诊断显示诊断显示诊断显示“抑制抑制抑制抑制(I)”(I)”，不发放治疗，不发放治疗，不发放治疗，不发放治疗举例举例举例举例:间期稳定性间期稳定性间期稳定性间期稳定性=打开，变量打开，变量打开，变量打开，变量 =80ms=80msRV-Bi房颤房颤(AF)稳定性间期大小稳定性间期大小(12)|395 ms|313 ms|271 ms|342 ms|272 ms|268 ms|345 ms|330 ms|378 ms|334 ms|331 ms|310 ms
31、|312 ms AV相关性相关性(AVA)l lAV相关性观察相关性观察P波和波和R波之间是否有关联波之间是否有关联l l最常用于区分有规律的最常用于区分有规律的SVT(如如:房扑房扑)和和VTl lAV相关性在相关性在 V 心房率心房率双腔心动过速鉴别流程图双腔心动过速鉴别流程图频率分支频率分支VTVT诊断：诊断：-如果任何一个如果任何一个 -如果全部如果全部ST分支分支鉴别标准鉴别标准:-形态形态 -突发性突发性诊断：诊断：-如果任何一个如果任何一个 -如果全部如果全部 AF/AFl 分支分支鉴别标准鉴别标准:-形态形态 -间期稳定性间期稳定性 伴或不伴伴或不伴AVAVT/VF分支分支VT发放发放VT治疗治疗 抑制抑制二联律二联律二联律排除二联律排除VT打开打开+不相关不相关心室率心室率=心房率心房率 心室率心室率 心房率心房率 AV间期间期关闭或相关关闭或相关 抑制抑制