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1、会计学1MAU中国专家中国专家(zhunji)共识共识PPT课件课件第一页，共66页。共识共识(n sh)目录目录引言引言引言引言MAUMAU的定义的定义的定义的定义MAUMAU的流行病学特征的流行病学特征的流行病学特征的流行病学特征MAUMAU的临床意义的临床意义的临床意义的临床意义MAUMAU的检测方法的检测方法的检测方法的检测方法MAUMAU的治疗的治疗的治疗的治疗5.15.1治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则(yunz)(yunz)5.2MAU5.2MAU的非药物治疗的非药物治疗的非药物治疗的非药物治疗5.3MAU5.3MAU的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗5.3.15.3.1控
2、制控制控制控制MAUMAU5.3.25.3.2降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗5.3.35.3.3降糖治疗降糖治疗降糖治疗降糖治疗5.3.45.3.4调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗6.6.临床建议临床建议临床建议临床建议第1页/共66页第二页，共66页。共识共识共识共识 目的目的目的目的(md)(md)和背景和背景和背景和背景目的：为增进广大医生对目的：为增进广大医生对目的：为增进广大医生对目的：为增进广大医生对MAUMAU检测与干预重要性检测与干预重要性检测与干预重要性检测与干预重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平的认识，进一步提高心血管疾病的
3、防治水平的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平 聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华高血压杂志中华高血压杂志中华高血压杂志中华高血压杂志(zzh)(zzh)20112011年年年年1212月开始筹备，经过专家
4、委员会多次讨月开始筹备，经过专家委员会多次讨月开始筹备，经过专家委员会多次讨月开始筹备，经过专家委员会多次讨论，论，论，论，征询征询征询征询20002000多名临床医生意见。多名临床医生意见。多名临床医生意见。多名临床医生意见。20122012年年年年5 5月定月定月定月定稿稿稿稿第2页/共66页第三页，共66页。共识共识共识共识(nn sh)sh)编委会成员编委会成员编委会成员编委会成员专家专家专家专家(zhunji)(zhunji)委员会主席：孙宁玲委员会主席：孙宁玲委员会主席：孙宁玲委员会主席：孙宁玲 、郭晓蕙、郭晓蕙、郭晓蕙、郭晓蕙、林善锬林善锬林善锬林善锬 共识专家共识专家共识专家共
5、识专家(zhunji)(zhunji)组成员（按姓氏拼音排序）组成员（按姓氏拼音排序）组成员（按姓氏拼音排序）组成员（按姓氏拼音排序）陈鲁原、陈鲁原、陈鲁原、陈鲁原、陈晓平、党爱民、陈晓平、党爱民、陈晓平、党爱民、陈晓平、党爱民、冯颖青、冯颖青、冯颖青、冯颖青、高高高高 妍、管庆波、妍、管庆波、妍、管庆波、妍、管庆波、郭静萱、郭晓蕙、郭静萱、郭晓蕙、郭静萱、郭晓蕙、郭静萱、郭晓蕙、郭艺芳、郭艺芳、郭艺芳、郭艺芳、胡仁明、胡仁明、胡仁明、胡仁明、李李李李 航、李航、李航、李航、李 焱、焱、焱、焱、林善锬、卢新政、林善锬、卢新政、林善锬、卢新政、林善锬、卢新政、马淑梅、马淑梅、马淑梅、马淑梅、潘长
6、玉、潘长玉、潘长玉、潘长玉、彭永德、彭永德、彭永德、彭永德、史史史史 伟、伟、伟、伟、孙根义、孙宁玲、孙根义、孙宁玲、孙根义、孙宁玲、孙根义、孙宁玲、童南伟、童南伟、童南伟、童南伟、万建新、万建新、万建新、万建新、王继光、王继光、王继光、王继光、王宁夫、王宁夫、王宁夫、王宁夫、魏魏魏魏 盟、吴平生、谢良地、盟、吴平生、谢良地、盟、吴平生、谢良地、盟、吴平生、谢良地、严晓伟、严晓伟、严晓伟、严晓伟、杨文英、杨文英、杨文英、杨文英、袁伟杰、袁伟杰、袁伟杰、袁伟杰、曾正陪、张新军、曾正陪、张新军、曾正陪、张新军、曾正陪、张新军、赵明辉、赵明辉、赵明辉、赵明辉、祝之明祝之明祝之明祝之明 执执执执 笔：
7、笔：笔：笔：郭艺芳郭艺芳郭艺芳郭艺芳 、胡仁明、胡仁明、胡仁明、胡仁明、袁伟杰袁伟杰袁伟杰袁伟杰 、郭晓蕙、郭晓蕙、郭晓蕙、郭晓蕙、林善锬、林善锬、林善锬、林善锬、孙宁玲孙宁玲孙宁玲孙宁玲 第3页/共66页第四页，共66页。类别类别点收集点收集尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集小时收集24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集定时收集8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白微量白蛋白尿尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义(dng
8、y)Diabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98 AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154第4页/共66页第五页，共66页。MAUMAU中国中国中国中国(zhn(zhn u)u)流行病学现状流行病学现状流行病学现状流行病学现状中国中国中国中国(zhnu)(zhnu)高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者MAUMAU检出分析研究检出分析研究检出分析研究检出分析研究*50215021例不合并糖尿病的高血压患者，例不合并糖尿病的高血压患者，例不合并糖尿病的高血压患者，例不合并糖尿病的高血压患者，MAUMAU检出率为检出率为检出率为检出率为18.6
9、%18.6%DEMANDDEMAND研究研究研究研究*中国中国中国中国(zhnu)5143(zhnu)5143例例例例2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者MAUMAU的检出率为的检出率为的检出率为的检出率为41%41%MAPSMAPS研究：研究：研究：研究：MAUPrevalenceinAsia*MAUPrevalenceinAsia*中国中国中国中国(zhnu)2466(zhnu)2466例例例例2 2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者,MAU,MAU检出率检出率检出率检出率为为为为43%43%中华内科中华内科(nik)
10、杂志杂志,2007,46(3):184-188Diabetologia,2005,48(1):17-26KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.第5页/共66页第六页，共66页。中国高血压中国高血压中国高血压中国高血压(xuy)(xuy)患者患者患者患者MAUMAU检出分析研究：检出分析研究：检出分析研究：检出分析研究：血压血压血压血压(xuy)(xuy)水平升高，尿白蛋白尿的排出水平升高，尿白蛋白尿的排出水平升高，尿白蛋白尿的排出水平升高，尿白蛋白尿的排出增加增加增加增加我国原发性高血压患者我国原发性高血压患者(hunzh)中白蛋白尿总检出率为中白蛋白尿总检出率为28
11、.8%其中高血压伴糖尿病患者其中高血压伴糖尿病患者(hunzh)，白蛋白尿总检出率为，白蛋白尿总检出率为42.3%中华中华(Zhnghu)高血压杂志高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白白蛋蛋白白尿尿检检出出率率（%）第6页/共66页第七页，共66页。中国中国中国中国(zhn(zhn u)u)高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者MAUMAU检出分析研究：检出分析研究：检出分析研究：检出分析研究：伴有糖代谢异常的伴有糖代谢异常的伴有糖代谢异常的伴有糖代谢异常的HTNHTN患者尿蛋白检出率更高患者尿蛋白检出率更高患者尿蛋白检出率更高患者尿蛋白检出率更高随着糖代谢随着糖代谢(
12、dixi)异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升中华中华(Zhnghu)高血压杂志高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白白蛋蛋白白尿尿检检出出率率（%）第7页/共66页第八页，共66页。MAUMAU是全身是全身是全身是全身(qun shn)(qun shn)血管内皮细胞受损的标志血管内皮细胞受损的标志血管内皮细胞受损的标志血管内皮细胞受损的标志高血压糖尿病高血压糖尿病血管血管(xugun)内皮内皮细胞受损细胞受损冠心病、卒中、冠心病、卒中、PAD终末期肾病终末期肾病(shn bn)脂质渗漏至受损血管壁脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应激发炎症反应
13、启动动脉粥样硬化启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿形成蛋白尿肾小球硬化肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:18831885RAS过度激活第8页/共66页第九页，共66页。运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50%5-10年MAU是糖尿病肾病是糖尿病肾病(shnbn)最早且可逆性标志最早且可逆性标志第9页/共66页第十页，共66页。大血管大血管(xugun)事件事件心血管死亡心血管死亡(swng)MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89G
14、FR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(
15、ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*ADVANCEADVANCE研究研究研究研究:MAU:MAU与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者大血管事件大血管事件大血管事件大血管事件/心血管死亡显著心血管死亡显著心血管死亡显著心血管死亡显著(xi(xi nzh)nzh)相关相关相关相关第10页/共66页第十一页，共66页。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8随访随访(su fn
16、)时间时间(月月)糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)发生率发生率(%)P5年的年的1型糖尿病及所有型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有小时或时段收集法费时费力，没有(miyu)增加预测增加预测价值和价值和准确性准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有仅测量某时点的尿白蛋白，而没有(miyu)同时测量尿同时测量尿肌酐，肌酐，易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，
17、至少次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿升高，才能诊断微量白蛋白尿2011年美国年美国(miu)高血压协会高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南糖尿病伴高血压和肾病诊治指南第17页/共66页第十八页，共66页。MAUMAU作为诊断作为诊断作为诊断作为诊断(zhndun)(zhndun)工具的价值被低工具的价值被低工具的价值被低工具的价值被低估估估估欧洲欧洲(uzhu)5国国1700名医生名医生对于高血压患者对于高血压患者MAU测定比例测定比例全科全科心内科心内科内分泌科内分泌科ESHPresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009
18、;50(10):976-981新加坡新加坡735名全科医生名全科医生48.5医生对于高血压患者医生对于高血压患者几乎几乎(jh)不测定不测定MAU第18页/共66页第十九页，共66页。共识共识(n sh)目录目录引言引言引言引言MAUMAU的定义的定义的定义的定义(dngy)(dngy)MAUMAU的流行病学特征的流行病学特征的流行病学特征的流行病学特征MAUMAU的临床意义的临床意义的临床意义的临床意义MAUMAU的检测方法的检测方法的检测方法的检测方法MAUMAU的治疗的治疗的治疗的治疗5.15.1治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则5.2MAU5.2MAU的非药物治疗的非药物治疗的非药物治疗
19、的非药物治疗5.3MAU5.3MAU的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗5.3.15.3.1控制控制控制控制MAUMAU5.3.25.3.2降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗5.3.35.3.3降糖治疗降糖治疗降糖治疗降糖治疗5.3.45.3.4调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗6.6.临床建议临床建议临床建议临床建议第19页/共66页第二十页，共66页。积极有效的控制血压与血糖水平是治疗积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障改善患者心血管预后的根本保障(bozhng)。对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或
20、）血糖达标，也要强调既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖血压、血糖(xutng)、MAU都达标都达标高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则的治疗原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhn u)(zhn u)专家共识专家共识第20页/共66页第二十一页，共66页。MAUMAU的治疗原则的治疗原则的治疗原则的治疗原则:多因素综合多因素综合多因素综合多因素综合(zngh)(zngh)防治防治防治防治TuSTet
21、al.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者中国糖尿病患者(hunzh)4年前瞻性研究年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL-C40mg/dL(M)27%*35%*28%*MAU发生发生(fshng)风险降低风险降低最重要最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率累计发生率ObservationTime,mo0个治疗目标达成个治疗目标达成1-2个治疗目标达成个治疗目标达成3个治疗目标达成个治疗目
22、标达成第21页/共66页第二十二页，共66页。早期早期(zoq)(zoq)中期中期 终末终末期期降低糖尿病患者心肾终点降低糖尿病患者心肾终点降低糖尿病患者心肾终点降低糖尿病患者心肾终点(zhngdin)(zhngdin)(zhngdin)(zhngdin)事件的关事件的关事件的关事件的关键键键键最终目标治疗(zhlio)靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件血压达标是基础血压达标是基础血压和血压和MAU双达标是关键双达标是关键高血压高血压微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿心肾终点事件心肾终点事件 第22页/共66页第二十三页，共66页。1.尿蛋白排泄量减少
23、至正常水平尿蛋白排泄量减少至正常水平(UACR30mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30mg)2.在患者耐受的情况下，努力在患者耐受的情况下，努力(nl)使使MAU降低至可能达到降低至可能达到的最低水平的最低水平经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。正常值可能过高。在控制在控制MAU时应努
24、力达到可能达到的最低水平。时应努力达到可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家(zhunji)(zhunji)共识共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗目标的治疗目标第23页/共66页第二十四页，共66页。MAUMAU强化强化强化强化(qinghu)(qinghu)达标：达标：达标：达标：TheLowerTheTheLowerTheBetterBetter无论是否无论是否(sh fu)伴有糖尿病，蛋白尿越低，伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR
25、降低越降低越慢慢ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗蛋白尿与治疗(zhlio)前变化前变化%糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病GFR下降比例下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.011第24页/共66页第二十五页，共66页。Rachmani.DiabRes(2000)49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相关相关(xinggun)风险风险MAU强化强化(qinghu)达标：达标：TheLowerTheBet
26、ter2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围(fnwi)内，尿蛋白越高，心血管风险越高0-101110-202.341.920-3012.49.8进展为进展为大量蛋白尿大量蛋白尿心血管终点心血管终点第25页/共66页第二十六页，共66页。荟萃分析结果显示：普通荟萃分析结果显示：普通荟萃分析结果显示：普通荟萃分析结果显示：普通荟萃分析结果显示：普通荟萃分析结果显示：普通(p(p(p tng)tng)tng)人群中，人群中，人群中，人群中，人群中，人群中，ACRACRACR10mg/g10mg/g10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子是全因死亡和心血管死亡的预测因子是全因死亡和心血管死亡的预测
27、因子是全因死亡和心血管死亡的预测因子是全因死亡和心血管死亡的预测因子是全因死亡和心血管死亡的预测因子Lancet 2010;375:2073-81MAU强化强化(qinghu)达标：达标：TheLowerTheBetter全因死亡(swng)心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿第26页/共66页第二十七页，共66页。IRMA-2IRMA-2研究：强化研究：强化研究：强化研究：强化MAUMAU达标达标达标达标(d bio)(d bi
28、o)，UAERUAER改善越明显，肾病发生的危险越低改善越明显，肾病发生的危险越低改善越明显，肾病发生的危险越低改善越明显，肾病发生的危险越低DiabetesCare34:2078-2083,2011MAU强化强化(qinghu)达标：达标：TheLowerTheBetterResponse media(media(11mmHg)第27页/共66页第二十八页，共66页。高血压与糖尿病人群高血压与糖尿病人群(rnqn)微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识筛查干预中国专家共识MAU的药物的药物(yow)治疗治疗第28页/共66页第二十九页，共66页。对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖
29、尿病患者，应首选的高血压和（或）糖尿病患者，应首选ARB或或ACEI治疗。治疗。以以PRIME研究（包括研究（包括IDNT和和IRMA-2试验）为代表试验）为代表(dibio)的多项随机化临床试验，均有力证实了的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对于高血压与糖尿病患者的对于高血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的具有可靠的治疗作用。治疗作用。高血压与糖尿病人群高血压与糖尿病人群(rnqn)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识控制控制(kngzh)MAU：首选：首选ARB或或ACEI高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿
30、的筛查干预中国专家共识第29页/共66页第三十页，共66页。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%)P0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究研究安博维有效安博维有效(yuxio)降低微量白蛋白尿降低微量白蛋白尿第30页/共66页第三十一页，共66页。厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗(zhlio)24周周基线基线(jxin)*P0.01 vs 基线基线(jxin)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(g/min)宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008
31、,24(1)55-58厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗12周周厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗4周周*PRIMEChina研究（高血压组）：研究（高血压组）：厄贝沙坦厄贝沙坦300mg可有效降低患者可有效降低患者UAER第31页/共66页第三十二页，共66页。安博维比安博维比CCB更有效更有效(yuxio)降低降低2型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平安博维安博维vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006P=0.004心肾终点心肾终点(zhngdin)事件降低比例事件降低比例LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-8
32、60TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.心衰风险心衰风险(fngxin)肾脏终点事件肾脏终点事件第32页/共66页第三十三页，共66页。为最大程度的减少尿蛋白排泄，为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的患者常需较大剂量的ARB或或ACEI治疗。治疗。我国患者应用较大剂量我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，用药时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，过程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有更佳的安全性类药物具有更佳的安全性与耐受性。与耐受性。参照多项临床研究方案，可以参照多项临床研究方案，可以(k
33、y)在在34周内增加周内增加ARB用用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。药剂量，以期获取最佳的治疗效果。控制控制(kngzh)MAU：ARB足量是关键足量是关键高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhn u)(zhn u)专家共识专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第33页/共66页第三十四页，共66页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)MAU(zhlio)MAU的临床研究中使用的的临床研究中使用的的临床研究中使用的的临床研究中使用的ARBARB剂量剂量剂量剂量研究研究患
34、者患者研究用药研究用药PRIMEChina糖尿病，糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgIRMA-2高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgMARVEL糖尿病，糖尿病，MAU，伴或不伴高血压，伴或不伴高血压起始缬沙坦起始缬沙坦80mg，第第4周剂量加倍至周剂量加倍至160mgCALM高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始起始坎地沙坦坎地沙坦16mg(双倍剂量双倍剂量)INNOVATION糖尿病，糖尿病，UACR100-300mg/g
35、起始替米沙坦起始替米沙坦20mg，2周后剂量加倍至周后剂量加倍至40mg，4周后加量至周后加量至80mgDETAIL高血压高血压,糖尿病，糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦起始替米沙坦40mg，4周后剂量加倍至周后剂量加倍至80mg第第3-4周增加剂量，实现周增加剂量，实现(shxin)MAU早期达标早期达标第34页/共66页第三十五页，共66页。MAUMAU早期早期早期早期(zoq)(zoq)达标达标达标达标:TheEarlierThe:TheEarlierTheBetterBetterLIFE研究结果研究结果:ARB治疗高血压患者治疗高血压患者,尿白蛋白排泄率越尿白蛋白排
36、泄率越早降低，心血管终点早降低，心血管终点(zhngdin)事件风险越低事件风险越低20100155010203040506070Time(months)一级复合终点比率一级复合终点比率(%)基线(jxin)和1年后UACR均高于平均数基线(jxin)UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数基线(jxin)UACR高于平均数，1年后UACR低于平均数基线(jxin)和1年后UACR均低于平均数Hypertension2005;45:198-202第35页/共66页第三十六页，共66页。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878随访随访(suf
37、n)时间时间(月月)尿蛋白排泌变化尿蛋白排泌变化(binhu)(%)厄贝沙坦厄贝沙坦300mg降低降低(jingd)UAE显显著更强著更强*P130/80mmHg130/80mmHg(eGFR50ml/min)(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用(yngyng)ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标高于目标(mbio)血压血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压
38、仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASHASH推荐：推荐：推荐：推荐：SBP SBP高于目标血压高于目标血压高于目标血压高于目标血压20mmHg130/80mmHg130/80mmHg(eGFR50ml/min)(eGFR50ml/min)SBP高于目标高于目标(mbio)血压血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压(xuy)20mmHg)起始
39、应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊2-32-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标10.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASHASH推荐
40、：推荐：推荐：推荐：SBP SBP高于目标血压高于目标血压高于目标血压高于目标血压20mmHg20mmHg的的的的糖尿病患者首选糖尿病患者首选糖尿病患者首选糖尿病患者首选ARB+ARB+利尿剂作为初始治疗利尿剂作为初始治疗利尿剂作为初始治疗利尿剂作为初始治疗第47页/共66页第四十八页，共66页。2012ADA2012ADA指南推荐：指南推荐：指南推荐：指南推荐：RASRAS阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂是糖尿病伴高血压患者的一线是糖尿病伴高血压患者的一线是糖尿病伴高血压患者的一线是糖尿病伴高血压患者的一线(yxin)(yxin)联合方联合方联合方联合方案案案案BP130/
41、80mmHgBP:130-139/80-89mmHgBP140/90mmHg生活方式生活方式(fngsh)干预干预3个月个月BP130/80mmHg糖尿病伴高血压糖尿病伴高血压(xuy)药物治疗方案必须包括药物治疗方案必须包括ACEI或或ARB若需进一步控制血压若需进一步控制血压(xuy)可加用利尿剂可加用利尿剂eGFR30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂eGFR30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿剂(C)为降压达标，常需要多个药物为降压达标，常需要多个药物(2个个)进行治疗进行治疗(B)20.DiabetesCare.2010;33:
42、S11-S-61.第48页/共66页第四十九页，共66页。安博诺起始治疗安博诺起始治疗(zhlio)中重度糖尿病伴高中重度糖尿病伴高血压患者血压患者有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHgINCLUSIVE研究研究(ynji)：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收缩压收缩压舒张压舒张压-17.8-26.9治疗治疗7-8周后与基线相比周后与基线相比血压下降数值血压下降数值(mmHg)NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34第49页/共66页第五十页，共66页。INCLUSIVE
43、研究亚组分析研究亚组分析(fnx)安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高27.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480达标率达标率()肥胖肥胖(fipng)糖尿病糖尿病第50页/共66页第五十一页，共66页。安博诺对血钾的影响安博诺对血钾的影响(yngxing)0.1mEq/L41.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-80542.孙宁玲孙宁玲,等等.中华中华(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志,2005,33(7):618-62143.安博诺说明书安博诺说明书.厄贝沙坦可抵消厄贝沙坦可抵消
44、(dxio)12.5mgHCTZ对血钾的影对血钾的影响响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周时血清钾与基础值比较后的周时血清钾与基础值比较后的平均变化平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者安博诺对高血压患者实验室检查实验室检查指标指标的改变的改变很少有临床意义很少有临床意义安博诺说明
45、书提示安博诺说明书提示第51页/共66页第五十二页，共66页。中国人群中国人群(rnqn)使用安博诺使用安博诺低血钾发生率仅低血钾发生率仅0.442.孙宁玲孙宁玲,等等.中华中华(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志,2005,33(7):618-621.安博诺治疗中国高血压患者安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿几乎没有咳嗽、下肢水肿(shuzhng)和面色潮红等不良反和面色潮红等不良反应报道应报道低血钾发生率低血钾发生率小于小于0.4%发生率发生率1.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力疲倦乏力头痛头痛消化道反应消化道反应低血钾低血钾/血钾异常血钾异常皮疹皮疹/
46、皮肤瘙痒皮肤瘙痒下肢水肿下肢水肿第52页/共66页第五十三页，共66页。严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：空腹血糖空腹血糖7mmol/L，非空腹血糖非空腹血糖10mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0%。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生(fshng)低血糖。低血糖。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。降糖治疗降糖治疗(zhlio)(zhlio)高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛
47、查干预高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gny)(gny)中国专家共识中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第53页/共66页第五十四页，共66页。对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要治疗目标，）为主要治疗目标，以矫治不良生活以矫治不良生活(shnghu)方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。无并发症的高血压患者，建议将无并发症的高血压患者，建议将LDL-C降至降至3.37mmol/L(130mg/dl
48、)以下。以下。若高血压合并糖尿病或冠心病，应将若高血压合并糖尿病或冠心病，应将LDL-C降至降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下。以下。对于无合并症的糖尿病患者，其对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为目标值为2.6mmol/L(100mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低至降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。以下。调脂治疗调脂治疗(zhlio)(zhlio)高血压与糖尿病患者高血压与糖尿病患者(hunzh)(hunzh)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋
49、白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第54页/共66页第五十五页，共66页。临床临床(lnchun)建议建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预筛查干预(gny)中国专家共识中国专家共识第55页/共66页第五十六页，共66页。1、MAU常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规检测检测MAU，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他原因原因(yunyn)所致的尿蛋白排泄量异常。所致的尿蛋白排泄量异常。2、MAU阴性患者：常规筛查下若阴性患者：常规筛查
50、下若MAU阴性，根据现行阴性，根据现行指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗方案，使血压与血糖达标，并于方案，使血压与血糖达标，并于6个月后复查个月后复查MAU。若仍阴性，此后可每年复查若仍阴性，此后可每年复查1次。次。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识(nsh)MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhn u)(zhn u)专家共识专家共识第56页/共66页第五十七页，共66页。MAU