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1、踝关节损伤中下胫踝关节损伤中下胫腓联合分离腓联合分离 诊断及治疗诊断及治疗 张燕鹏张燕鹏 下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。解解剖剖下胫腓韧带复合体下胫腓韧带复合体下胫腓前韧带下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL下胫腓后韧带下胫腓后韧带 posterior
2、inferior tibiofibular ligament PITFL骨间韧带骨间韧带 interosseous ligament IOL胫腓横韧带胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL损伤机制损伤机制 外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端
3、，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。胫腓联合分离。损伤机制损伤机制Supination-adduction旋后内收旋后内收Supination-external rotation旋后外旋旋后外旋Pronation-abduction旋前外展旋前外展Pronation-external rotation旋前外旋旋前外旋.旋后外旋型旋后外旋型(度可伴有下胫腓分离度可伴有下胫腓分离)足的位置：旋后位足的位置：
4、旋后位距骨移动方向：外旋距骨移动方向：外旋Supinaton-external rotation 旋后外旋旋后外旋损伤机制损伤机制IIIIIIIVAITFL下胫腓前韧带下胫腓前韧带PITFL下胫腓后韧带下胫腓后韧带LM spiralFracture外踝螺旋形骨折外踝螺旋形骨折Deltoid ligament三角韧带三角韧带MMfractureX X线表现：线表现：线表现：线表现：外踝螺旋形骨折内踝骨折（或三角韧带断裂）外踝螺旋形骨折内踝骨折（或三角韧带断裂）隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂Supinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋
5、诊断：诊断：诊断：诊断：1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带，术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带，2 Cotton Cotton 试验试验试验试验，外旋试验。外旋试验。第第度可以合并有下胫腓分离度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。但程度往往较轻。旋前外展型（旋前外展型（极度外翻极度外翻/外展损伤外展损伤）足的位置：旋前足的位置：旋前距骨移动方向：外展距骨移动方向：外展损伤机制损伤机制Pronation-abduction 旋前外展旋前外展IIIIIIDeltoid ligament三角韧带三角韧带MM fractureAITFL+PITFLAITFL+PITFLLMfracture关
6、节面上关节面上0.5-1cmPronation-abduction旋前外展旋前外展 X X线表现：线表现：线表现：线表现：内踝骨折或三角韧带断裂内踝骨折或三角韧带断裂 临近关节面水平外踝粉碎性骨折临近关节面水平外踝粉碎性骨折 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂诊断：诊断：诊断：诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平，韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平，韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平，韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平，外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫
7、腓分离 (DupuytrenDupuytren fracture and dislocation fracture and dislocation)，如无明显分离与旋后外旋型处理相同。如无明显分离与旋后外旋型处理相同。如无明显分离与旋后外旋型处理相同。如无明显分离与旋后外旋型处理相同。旋前外旋型旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：旋前足的位置：旋前距骨移动方向：外旋距骨移动方向：外旋IIIIIIIVPronation-external rotation旋前外旋旋前外旋骨折线在下胫腓联骨折线在下胫腓联合以上合以上2.5cm X X线表现：线表现：线表现：线表现：内踝
8、骨折或三角韧带断裂内踝骨折或三角韧带断裂 明显高于关节面水平的外踝骨折明显高于关节面水平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折）骨折）隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂骨间韧带撕裂隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂骨间韧带撕裂诊断：诊断：诊断：诊断：III III、IV IV度度度度损伤往往有明显下胫腓分离损伤往往有明显下胫腓分离损伤往往有明显下胫腓分离损伤往往有明显下胫腓分离 如无明显分离，固定内外踝后做如无明显分离，固定内外踝后做如无明显分离，固定内外踝后做如无明显分离，固定内外踝后做CottonCotton试验试验试验试验往往为往往为往往为往往为阳阳阳阳性性性性诊诊 断断 单纯性单纯
9、性目前国内外对下胫腓联合分离的目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。线诊断标准较多，尚无定论。1、Amendola等总结等总结：x线片上正常下胫腓解剖关系线片上正常下胫腓解剖关系：前后位或踝穴位片上下前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙胫腓骨间隙6mm；前后位片上胫腓骨重叠前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的或大于腓骨宽度的42%；踝踝穴位片上胫腓骨重叠影穴位片上胫腓骨重叠影1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。；若超过上述范围，则认为损伤或分离。2、Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是
10、判断下胫腓联合分离最可靠的合分离最可靠的 x线表现。线表现。3、胫腓骨间隙胫腓骨间隙胫腓骨间隙胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的距离距离)、胫腓骨重叠阴影胫腓骨重叠阴影胫腓骨重叠阴影胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内距骨内距骨内距骨内踝间隙踝间隙踝间隙踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及及距骨胫骨间隙距骨胫骨间隙距骨胫骨间隙距骨胫骨间隙(距骨距骨顶与胫骨关节面之间的距离顶
11、与胫骨关节面之间的距离)的测量。的测量。4、MRI、关节镜、超声。、关节镜、超声。在常规在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下线片不能明确而又高度怀疑的情况下，双侧，双侧 x线片对比或摄应力下正位线片对比或摄应力下正位或踝穴位或踝穴位 x线片有一定价值。线片有一定价值。诊断诊断 伴有踝关节骨折伴有踝关节骨折术中术中Cotton试验、外旋试验、挤压试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验、试验、腓骨横移试验、侧向试验侧向试验等等Pronation-abduction 旋前外展旋前外展IIISupinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋IVCotton 试验试验Skele
12、tal Trauma P:2372Cotton test挤压试验挤压试验无应力片无应力片治疗治疗 单纯性下胫腓分离单纯性下胫腓分离下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负石膏或负重石膏固定重石膏固定 68周周)恢复恢复Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。治疗治疗 伴有踝关节骨折的下胫腓分离伴
13、有踝关节骨折的下胫腓分离内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：对于腓骨骨折线在踝关节水平以上对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。断裂者，需行下胫腓固定。术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移34mm者；者；距骨和内踝间隙大于距骨和内踝间隙大于5mm；陈旧的下胫腓脱位。陈旧的下胫腓脱位。方法方法AO推荐推荐1-2枚直径枚直径3.5-4.5的皮质骨螺
14、钉的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜面且从后向前倾斜25-30，固定三层皮，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。的正常微动。除除 AO所建议的螺钉横向固定方式外，有学者所建议的螺钉横向固定方式外，有学者仍在研究和实践其他固定方式，如骨栓、缝仍在研究和实践其他固定方式，如骨栓、缝线以及下胫腓钩、下胫腓钩板等。线以及下胫腓钩、下胫腓钩板等。CASE 1Supinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋IVX-
15、ray：LM spiral Fracture+MM fracture韧带损伤：韧带损伤：AITFL+PITFLCASE 2Supinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋IVX-ray：LM spiral Fracture韧带损伤：韧带损伤：AITFL+PITFL+Deltoid ligament ruptureCASE3Pronation-abduction 旋前外展旋前外展 IIICASE4Pronation-external rotation 旋前外旋旋前外旋IIICotton test挤压试验挤压试验无应力片无应力片CASE4Pronation-external rotation IIICase 5 Pronation-external rotation旋前外旋旋前外旋IVPronation-external rotation旋前外旋旋前外旋IV有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法。有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法。注意点注意点术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后8-12周取出周取出内固定。内固定。取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复。取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复。45678谢谢 谢谢谢谢谢谢