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1、下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。第1页/共38页解剖下胫腓韧带复合体下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL骨间韧带 interosseous ligament IOL胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL第2页/共38页损伤机制 外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重
2、要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。第3页/共38页损伤机制损伤机制Supination-adduction旋后内收Supination-external rotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展Pronation-external rotation旋前外旋第4页/共38页. 旋后外旋型(度可伴有下胫腓分离)足的位置：旋后位距骨移动方向：外旋
3、第5页/共38页Supinaton-external rotation 旋后外旋损伤机制IIIIIIIVAITFL下胫腓前韧带PITFL下胫腓后韧带LM spiralFracture外踝螺旋形骨折Deltoid ligament三角韧带MMfracture第6页/共38页 外踝螺旋形骨折内踝骨折（或三角韧带断裂） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂Supinaton-external rotation旋后外旋1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带， 2 ， 外旋试验。 第度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。 第7页/共38页旋前外展型（极度外翻 / 外展损伤）足的位置：旋前距骨移动方向：
4、外展第8页/共38页损伤机制损伤机制Pronation-abduction 旋前外展IIIIIIDeltoid ligament三角韧带MM fractureLMfracture关节面上第9页/共38页Pronation-abduction旋前外展内踝骨折或三角韧带断裂 临近关节面水平外踝粉碎性骨折 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂第10页/共38页 旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：旋前距骨移动方向：外旋第11页/共38页IIIIIIIVPronation-external rotation旋前外旋骨折线在下胫腓联合以上第12页/共38页内踝骨折或三角韧带断裂 明显高于关节面水
5、平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂骨间韧带撕裂第13页/共38页诊诊 断断 单纯性单纯性 目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙6mm；前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的42% ；踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的 x线表现。 3、胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的距离)、(腓骨内侧缘
6、与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及(距骨顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。 4、MRI、关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位或踝穴位 x线片有一定价值。 第14页/共38页第15页/共38页诊断诊断 伴有踝关节骨折伴有踝关节骨折 术中Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验、侧向试验等第16页/共38页Pronation-abduction 旋前外展III第17页/共38页Supinaton-external rotation旋后外旋IV第18页/共38页Skeletal Tra
7、uma P: 2372第19页/共38页Cotton test挤压试验无应力片第20页/共38页治疗治疗 单纯性下胫腓分离单纯性下胫腓分离 下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定 68周)恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。 显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。第21页/共38页第22页/共38页 治疗治疗 伴有踝关节骨折的下胫腓伴有踝关节骨折的下胫腓分离分离 内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：对于腓骨骨折线在踝关节水平以上伴
8、有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移34mm者；距骨和内踝间隙大于5mm；陈旧的下胫腓脱位。 第23页/共38页方法方法 AO推荐1-2枚直径的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。除 AO所建议的螺钉横向固定方式外，有学者仍在研究和实践其他固定方式，如骨栓、缝线以及下胫腓钩、下胫腓钩板等。第24页/共38页CASE 1Supinaton-external rotation旋后外旋IVX-ray：LM spiral Fracture
9、+ MM fracture韧带损伤： AITFL + PITFL第25页/共38页CASE 2Supinaton-external rotation旋后外旋IVX-ray：LM spiral Fracture韧带损伤： AITFL + PITFL + Deltoid ligament rupture第26页/共38页CASE3Pronation-abduction 旋前外展 III第27页/共38页CASE4Pronation-external rotation 旋前外旋III第28页/共38页Cotton test挤压试验无应力片第29页/共38页CASE4Pronation-external rotation III第30页/共38页Case 5 Pronation-external rotation旋前外旋IV第31页/共38页Pronation-external rotation旋前外旋IV第32页/共38页有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法。有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法。第33页/共38页注意点术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后8-12周取出内固定。取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复。第34页/共38页第35页/共38页45678第36页/共38页谢谢 谢谢谢谢第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页