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1、辽阳三院儿科 马凯内 容新生儿窒息的概念与危害新生儿窒息的概念与危害新生儿窒息复苏要点新生儿窒息复苏要点了解新生儿窒息的高危因素做好新生儿窒息复苏的准备熟练掌握新生儿窒息复苏流程窒息的概念新生儿出生窒息是指具有使母儿子宫-胎盘血流之间的气体交换发生障碍的各种原因导致儿体严重缺氧、严重代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等抑制出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态国际上对这一连续的病理过程统称围产期窒息窒息的危害新生儿窒息是新生儿出生后常见急症（产、儿科）是产前或产程中的窒息在出生后的表现和继续是新生儿死亡及伤残的主要原因之一窒息的危害新生儿窒息的并发症：新生儿窒息的并
2、发症：多器官、多系统损害，包多器官、多系统损害，包括括HIE颅内出血颅内出血呼吸异常呼吸异常心肌受损心肌受损肾功障碍肾功障碍胃肠道功能异常胃肠道功能异常代谢紊乱：低血糖、低血钙、低血钠、高血糖、酸中代谢紊乱：低血糖、低血钙、低血钠、高血糖、酸中毒等毒等DIC内 容新生儿窒息的概念与危害新生儿窒息的概念与危害如何避免或降低新生儿窒息的危害如何避免或降低新生儿窒息的危害了解新生儿窒息的高危因素了解新生儿窒息的高危因素做好做好新生儿窒息复苏的准备熟练掌握新生儿窒息复苏流程Apgar,S评分评分与窒息复苏的关系 新生儿出生前后的变化胎儿期胎儿期新生儿期新生儿期环境环境宫内液体宫内液体大气大气环境温度环
3、境温度恒温恒温低、易变低、易变供氧供氧母亲通过胎盘、脐母亲通过胎盘、脐带带靠自己呼吸靠自己呼吸循环循环母亲通过胎盘、脐母亲通过胎盘、脐带带靠自己心血管功能靠自己心血管功能维持血液循环和新维持血液循环和新陈代谢陈代谢消化消化母亲通过胎盘、脐母亲通过胎盘、脐带带靠自己的胃肠消化靠自己的胃肠消化吸收获取营养吸收获取营养足月儿肺内液肺内液 303035ml/kg(35ml/kg(分娩前分娩前 )产道挤压产道挤压1/3 1/3 1/21/2由口鼻排出由口鼻排出建立呼吸后建立呼吸后 1/2 1/2 2/32/3肺间质内毛细血管肺间质内毛细血管和淋巴管吸收和淋巴管吸收肺液吸收延迟肺液吸收延迟 湿肺湿肺肺液从
4、肺中清除新生儿出生前后的变化出生后血液循环动力学发生重大变化胎盘-脐血循环终止肺循环阻力肺循环阻力肺血流肺血流回流至左心血量回流至左心血量体循环压力体循环压力卵圆孔、动脉导管功能上关闭卵圆孔、动脉导管功能上关闭如果胎儿不能顺利如果胎儿不能顺利完成这些过渡性改完成这些过渡性改变，出生后就会持变，出生后就会持续发生紫绀而有生续发生紫绀而有生命危险命危险新生儿出生前后的变化新生儿窒息产前产时的高危因素新生儿窒息产前产时的高危因素产前高危因素产前高危因素产时高危因素产时高危因素产妇糖尿病产妇糖尿病妊娠高血压妊娠高血压慢性高血压慢性高血压胎儿贫血或同种免疫胎儿贫血或同种免疫疾病疾病既往死胎或新生儿死既往
5、死胎或新生儿死亡亡妊娠中、后期出血妊娠中、后期出血孕妇感染孕妇感染孕妇心、肺、肾、甲孕妇心、肺、肾、甲状腺或神经系统疾病状腺或神经系统疾病羊水过多羊水过多羊水过少羊水过少胎膜早破胎膜早破胎儿水肿胎儿水肿过期妊娠过期妊娠胎儿大小与孕期不符胎儿大小与孕期不符孕妇用药，如孕妇用药，如 镁剂镁剂 B受体阻滞剂受体阻滞剂孕妇吸毒孕妇吸毒胎儿畸形或异常胎儿畸形或异常胎动减弱胎动减弱无产前检查无产前检查年龄年龄35 岁或岁或 24h）第二产程延长（第二产程延长（2h）巨大儿巨大儿持续胎儿心动过缓持续胎儿心动过缓产妇使用全身麻醉剂、产妇使用全身麻醉剂、镇痛、催产药镇痛、催产药子宫强直性收缩子宫强直性收缩产前产
6、前4h内用过麻醉剂内用过麻醉剂羊水胎粪污染羊水胎粪污染脐带绕颈脐带绕颈胎盘早剥胎盘早剥前置胎盘前置胎盘明显的产时出血明显的产时出血新生儿窒息的高危因素新生儿窒息的高危因素母亲因素母亲因素胎儿因素胎儿因素胎盘、脐带因素胎盘、脐带因素产妇糖尿病产妇糖尿病妊娠高血压妊娠高血压慢性高血压慢性高血压孕妇感染孕妇感染孕妇心、肺、肾、甲状腺或孕妇心、肺、肾、甲状腺或神经系统疾病神经系统疾病孕妇用药，如镁剂、孕妇用药，如镁剂、B受体受体阻滞剂阻滞剂孕妇吸毒孕妇吸毒产妇使用全身麻醉剂、镇痛、产妇使用全身麻醉剂、镇痛、催产药催产药子宫强直性收缩子宫强直性收缩产前产前4h内用过麻醉剂内用过麻醉剂子宫破裂子宫破裂产程
7、异常产程异常胎儿贫血或同种免疫疾病胎儿贫血或同种免疫疾病胎儿水肿胎儿水肿胎儿大小与孕期不符胎儿大小与孕期不符胎儿畸形或异常胎儿畸形或异常胎动减弱胎动减弱早产早产急产急产巨大儿巨大儿胎膜早破胎膜早破胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫臀位臀位多胎多胎羊水过多羊水过多羊水过少羊水过少胎儿颅内出血胎儿颅内出血前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥胎盘植入胎盘植入胎盘血管前置胎盘血管前置脐带发育异常脐带发育异常脐带绕颈脐带绕颈脐带脱垂脐带脱垂脐带扭曲、打结脐带扭曲、打结脐带过长、过短脐带过长、过短高危因素对母儿的影响高危因素高危因素对母亲的影响对母亲的影响对胎儿的影响对胎儿的影响妊娠病理妊娠病理 妊娠高血压综合症妊娠高
8、血压综合症 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥肺水肿、心力衰竭、急性肾功能肺水肿、心力衰竭、急性肾功能不全、脑出血、电解质紊乱、酸不全、脑出血、电解质紊乱、酸中毒、中毒、DIC、死亡、死亡胎盘供血不足、胎盘功能不全，胎盘供血不足、胎盘功能不全，胎儿窘迫、发育迟缓、死胎、死胎儿窘迫、发育迟缓、死胎、死产、早产产、早产产后出血、产褥感染、植入性胎产后出血、产褥感染、植入性胎盘盘早产、宫内窘迫、死胎、增加围早产、宫内窘迫、死胎、增加围产期死亡率产期死亡率DIC、产后出血、产后出血宫内窘迫、死胎、失血性休克、宫内窘迫、死胎、失血性休克、妊娠合并症妊娠合并症 糖尿病母亲糖尿病母亲高血糖可使胚胎发育异常甚
9、至死高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达亡，流产发生率达15%30%15%30%合并妊娠期高血压疾病的可能性合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高较非糖尿病孕妇高2 24 4倍倍未很好控制血糖的孕妇易发生感未很好控制血糖的孕妇易发生感染染巨大儿、宫内发育迟缓、死胎、巨大儿、宫内发育迟缓、死胎、早产、各种发育畸形、胎儿高血早产、各种发育畸形、胎儿高血糖；糖；新生儿低血糖、新生儿低血糖、RDS、高胆红素、高胆红素血症、巨大儿、畸形、血症、巨大儿、畸形、成人后患糖尿病机会高成人后患糖尿病机会高10倍倍分娩期并发症分娩期并发症 胎膜早破胎膜早破 胎儿窘迫胎儿窘迫诱发母体早产，增加宫内感染
10、和诱发母体早产，增加宫内感染和诱发母体早产，增加宫内感染和诱发母体早产，增加宫内感染和产褥感染机会，少数发展为败血产褥感染机会，少数发展为败血产褥感染机会，少数发展为败血产褥感染机会，少数发展为败血症，甚至可致产妇死亡症，甚至可致产妇死亡症，甚至可致产妇死亡症，甚至可致产妇死亡早产儿：早产儿：早产儿：早产儿：RDSRDS、胎儿及新生儿颅、胎儿及新生儿颅、胎儿及新生儿颅、胎儿及新生儿颅内出血、内出血、内出血、内出血、NECNEC等；等；等；等；感染：肺炎、感染：肺炎、感染：肺炎、感染：肺炎、败血症、颅内感染；脐带脱垂或败血症、颅内感染；脐带脱垂或败血症、颅内感染；脐带脱垂或败血症、颅内感染；脐带
11、脱垂或受压；胎肺发育不良及胎儿受压受压；胎肺发育不良及胎儿受压受压；胎肺发育不良及胎儿受压受压；胎肺发育不良及胎儿受压综合征综合征综合征综合征胎儿生长受限、胎死宫内、缺血胎儿生长受限、胎死宫内、缺血胎儿生长受限、胎死宫内、缺血胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病、脑瘫缺氧性脑病、脑瘫缺氧性脑病、脑瘫缺氧性脑病、脑瘫为何早产儿有更多的危险为何早产儿有更多的危险?缺乏肺表面活性物质，会导致呼吸困难缺乏肺表面活性物质，会导致呼吸困难脑（呼吸中枢）发育不完善，易发生呼吸暂停脑（呼吸中枢）发育不完善，易发生呼吸暂停皮肤薄，皮下脂肪少，散热快，体温调控能力弱皮肤薄，皮下脂肪少，散热快，体温调控能力弱免疫
12、功能差，有感染的风险免疫功能差，有感染的风险大脑血管脆弱，容易颅内出血大脑血管脆弱，容易颅内出血容易出现继发于失血的低血容量容易出现继发于失血的低血容量肌力弱造成自主呼吸困难肌力弱造成自主呼吸困难组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害内 容新生儿窒息的概念与危害新生儿窒息的概念与危害如何避免或降低新生儿窒息的危害如何避免或降低新生儿窒息的危害了解新生儿窒息的高危因素做好新生儿窒息复苏的准备熟练掌握新生儿窒息复苏流程如何避免或降低新生儿窒息的危害如何避免或降低新生儿窒息的危害做好新生儿窒息复苏的准备人员设备药物窒息复苏的启动时机与流程新生儿窒息复苏的人员准备所有参加
13、分娩的医护人员都应该完全熟悉所有参加分娩的医护人员都应该完全熟悉NPR,并能按正并能按正确的步骤完成确的步骤完成所有建有产科的医院内的医护人员都应该快速启动新生儿所有建有产科的医院内的医护人员都应该快速启动新生儿复苏，即使是意外情况下也应如此复苏，即使是意外情况下也应如此（复苏人员可来自于医疗、护理、助产及其他学科如呼吸科、麻醉科等）确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场，其职责是专门照料新生儿（此人应掌握初步复苏、正压通气、胸外按压）复苏1名重度窒息儿需要儿科医师和助产士各1人多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责新生儿窒息复苏的人员准备加强产儿科合作，儿科医生在高危产
14、妇分娩前要参加分娩或手术前讨论在产床前等待分娩及实施复苏负责复苏后新生儿的监护和查房产儿科医师共同保护胎儿，完成向新生儿的平稳过渡复苏小组人员应熟悉复苏设备、掌握其用法，分工明确新生儿窒息复苏的设备准备在每一分娩区域都应准备好复苏所必需的器材，单独存放，复苏前检查复苏设备和药品齐全，并确保功能良好保温设备：辐射保温台（顶部热源的温控暖箱），电源开关预热毛巾（毯）、手套、听诊器中心吸引（负压吸引）：压力100mmHg，吸引管、（5号、8号、10号）胎粪吸引器粘液吸引管新生儿窒息复苏的设备准备氧气源：流量计（10L/min）空氧混合仪空氧混合仪氧气管正压通气装置：复苏囊，可输送90-100%氧气，
15、压力计、安全阀面罩（0号、1号、2号）喉面罩气道（可选择）新生儿窒息复苏的设备准备气管内插管设备喉镜（00号、0号、1号）备用电池、灯泡气管内导管（2.5、3.0、3.5、4.0）气管内导管管芯镊子、胶带、剪刀呼出气CO2探测仪（可选择）胃管（5号、8号）脐血管插管、胸腔引流设备脐导管（3.5号、5号）三通开关无菌盘，脐带扎带新生儿窒息复苏的药物准备药物肾上腺素（1：10000）盐酸纳洛酮（0.4mg/ml）扩容剂（0.9%NaCL、10%葡萄糖、）窒息复苏准备-其他其他心电监护仪、氧饱和度监护仪、氧浓度监护仪、微量血糖监测仪、非侵入性血压监测仪手套及个人保护措施 足够大的空间来容纳辐射床和复
16、苏人员光线充足以便对新生儿进行评估气胸负压引流用具18-血管导管、静脉注射扩张管、灭菌水瓶空气复苏空气复苏?可以成功复苏(21%O2)通气比高氧更重要如无氧气，可用空气通气内 容新生儿窒息的概念与危害新生儿窒息的概念与危害如何避免或降低新生儿窒息的危害如何避免或降低新生儿窒息的危害了解新生儿窒息的高危因素做好新生儿窒息复苏的准备熟练掌握新生儿窒息复苏流程熟练掌握新生儿窒息复苏流程概 述新生儿窒息复苏项目1987年 AAP 与 AHA首次提出，2000第四版、2006年第五版，2010年第六版90年代：北京、上海等2003年7月我国成立项目组2004年7月在国内开展国家级师资培训班2005年结合
17、国情，制订中国新生儿窒息复苏指南，在中华儿科杂志发表推广2007年，修订稿在中华围产医学杂志发表2005年、2010年我院派人参加省辽宁省举办的窒息复苏师资培训，之后同年市举办2次院近年三考内容包括气管插管术、CPR新生儿复苏流程图新生儿复苏流程图2010支持护理支持护理 持续护理持续护理常规护理常规护理内 容胎粪吸入的管理通气是有效复苏的关键胸部按压指征肾上腺素应用指征其他胎粪吸入的管理胎粪污染者出现下列情况时行气管内吸引无自主呼吸肌张力降低心率 100/min如 HR 持续 100/min or 无自主呼吸,应PPV.通气是最有效的复苏1.建立正常生命体征的关键是有效通气2.胸部按压会影响
18、通气，需建立在有效通气基础上40-60 bpm生后导管前氧饱和度标准时 间氧饱和度标准1min2min3min4min5min6min60%-65%65%-70%70%-75%75%-89%80%-85%85-%95%胸部按压指征出生短期内很少用通气30s后、HR 60bpm两拇指深度为胸廓前后径1/3肾上腺素应用指征少用于刚出生新生儿通气30s及有效胸部按压后,HR 60/min 气管插管虽快，不如静脉途径研究不建议用大量肾上腺素其他药物Naloxone 用于复苏后后如有失血或休克可扩容-NS，不用白蛋白扩容NB不常规用仅用于通气及循环改善后仍需复苏者窒息复苏中纳洛酮的使用Naloxone
19、用于复苏后以前主张产前4小时产妇用了吗啡类的麻醉剂和镇静剂（国外较多），娩出儿松软无呼吸，经正压通气和促进循环各种措施，患儿心率恢复肤色转红，唯呼吸仍然受抑，才是纳洛酮唯一的使用指征目前主张在产房纳洛酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持吸毒母亲儿应禁用国内多有滥用倾向护理常规护理 用于正常新生儿支持护理 用于需要上述步骤但不需正压通气者持续护理 用于需正压通气或进一步复苏者气管插管指征需要气管内吸引清除胎粪时气囊面罩正压通气无效或要延长时胸外按压时经气管注入药物时特殊复苏情况，如先天性膈疝或
20、超低出生体质量儿复苏无效或效果不好怎么办？如无有效复苏：检查上述过程有效性生命体征监护 血气分析、血压、气道畸形？肺问题(气胸、膈疝)and 先心病上述步骤同时进行上述步骤同时进行擦干身体同时吸氧、吸引复苏应全面评价，而不是单独看一个体征伦理方面停止复苏:GA 23 weeks or birthweight 15 minutes复苏过程应注意的问题避免高温常规护理及院外可将新生儿置于母亲身上作为热源不推荐用低温环境早产儿窒息复苏需关注的问题体温管理体温管理：中性温度的温箱，对VLBW、ELBWI复苏时使用塑料布保温，产房温度维持在25-26；应用温度控制探针，防止温度过高或过低PS的应用的应用
21、：BW1500g，尤1000g者经气管插管注入防治RDS推荐使用推荐使用T-组合器组合器：肺发育不成熟，通气阻力大，间歇正压给氧易受伤害。复苏时需维持恒定的PIPP、PEEP，3-6 cmH2O预防颅内出血预防颅内出血：保温、避免高渗药物、操作轻柔，维持颅压稳定，避免扩容速度过快规范用氧规范用氧，应用空气氧气混合仪及脉搏氧饱和度监测仪，动态监测PaO2、SaO2，定期随访眼底具有潜在危险性的刺激形式！拍打后背或臀部拍打后背或臀部挤压肋骨挤压肋骨将大腿压向腹部将大腿压向腹部扩张肛门括约肌扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动摇动潜在危险性潜在危险性的刺激的刺激问题问题病史
22、病史/症状症状措施措施气道机械性阻塞：气道机械性阻塞：胎粪胎粪/粘液粘液羊水污染，胸廓运动差羊水污染，胸廓运动差气管内吸引气管内吸引/正压人工呼吸正压人工呼吸后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁哭时红润，安静时紫绀哭时红润，安静时紫绀口咽气道、气管插管口咽气道、气管插管Robin综合症综合症舌后坠舌后坠俯卧，喉面罩气道俯卧，喉面罩气道肺功能损害肺功能损害气胸气胸呼吸困难，双侧呼吸音不对称呼吸困难，双侧呼吸音不对称胸腔穿刺术胸腔穿刺术持续紫绀持续紫绀/心动过缓心动过缓胸腔积液胸腔积液呼吸音减低呼吸音减低立即插管，穿刺引流立即插管，穿刺引流持续紫绀持续紫绀/心动过缓心动过缓先天性膈疝先天性膈疝双侧呼吸音不对称，双
23、侧呼吸音不对称，气管插管气管插管持续紫绀持续紫绀/心动过缓，舟状腹心动过缓，舟状腹插入胃管插入胃管心脏功能损害心脏功能损害先心病（很少生后即发病）先心病（很少生后即发病）持续紫绀持续紫绀/心动过缓心动过缓诊断评价诊断评价胎儿失血胎儿失血/母失血母失血苍白，对复苏反应不良苍白，对复苏反应不良扩容，包括输血，扩容，包括输血，10ml/kg窒息复苏失败的原因复苏失败复苏失败：规范复苏后无良好的胸廓运动，听诊未闻及呼吸音原因原因：所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题，见表正确、规范的复苏是降低新生儿窒息死亡率、减少窒息并发症、改善预后的重要手段。了解窒息高危因素、做好充分准备、熟练掌握复苏术母胎同体，母病子疾，整体统筹，告知祥实母胎医学产科（分娩室）、产前诊断、孕妇学校新生儿科、儿科、儿外科、产后延伸服务超声、磁共振、检验