新生儿窒息与复苏体会分享.pptx

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1、会计学 1新生儿窒息与复苏体会分享内 容n n 新生儿窒息的概念与危害n n 新生儿窒息复苏要点n n了解新生儿窒息的高危因素了解新生儿窒息的高危因素n n做好新生儿窒息复苏的准备做好新生儿窒息复苏的准备n n熟练掌握新生儿窒息复苏流程熟练掌握新生儿窒息复苏流程第1 页/共45 页窒息的概念n n 新生儿出生窒息 新生儿出生窒息是指n n具有使母儿子宫具有使母儿子宫-胎盘血流之间的气体交换发生胎盘血流之间的气体交换发生障碍的各种原因障碍的各种原因n n导致儿体严重缺氧、严重代谢性或混合性酸中导致儿体严重缺氧、严重代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统毒，出现中枢神经系统、呼

2、吸系统、循环系统等抑制等抑制n n出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态态n n 国际上对这一连续的病理过程统称围产期窒息 国际上对这一连续的病理过程统称围产期窒息第2 页/共45 页窒息的危害n n 新生儿窒息n n是新生儿出生后常见急症（产、儿科）是新生儿出生后常见急症（产、儿科）n n是产前或产程中的窒息在出生后的表现和继续是产前或产程中的窒息在出生后的表现和继续n n是新生儿死亡及伤残的主要原因之一是新生儿死亡及伤残的主要原因之一第3 页/共45 页窒息的危害n n 新生儿窒息的并发症：新生儿窒息的并发症：多器官、多系统损害，包括 多器官、多

3、系统损害，包括n n HIE HIEn n 颅内出血 颅内出血n n 呼吸异常 呼吸异常n n 心肌受损 心肌受损n n 肾功障碍 肾功障碍n n 胃肠道功能异常 胃肠道功能异常n n 代谢紊乱：低血糖、低血钙、低血钠、高血糖、酸中毒等 代谢紊乱：低血糖、低血钙、低血钠、高血糖、酸中毒等n n DIC DIC第4 页/共45 页内 容n n 新生儿窒息的概念与危害n n 如何避免或降低新生儿窒息的危害n n了解新生儿窒息的高危因素了解新生儿窒息的高危因素n n做好做好新生儿窒息复苏的准备新生儿窒息复苏的准备n n熟练掌握新生儿窒息复苏流程熟练掌握新生儿窒息复苏流程n n Apgar,S评分与窒

4、息复苏的关系第5 页/共45 页 新生儿出生前后的变化新生儿出生前后的变化胎儿期 新生儿期环境 宫内液体 大气环境温度 恒温 低、易变供氧 母亲通过胎盘、脐带靠自己呼吸循环 母亲通过胎盘、脐带靠自己心血管功能维持血液循环和新陈代谢消化 母亲通过胎盘、脐带靠自己的胃肠消化吸收获取营养第6 页/共45 页足月儿肺内液 3035ml/kg(分娩前)产道挤压1/3 1/2由口鼻排出建立呼吸后 1/2 2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟 湿肺肺液从肺中清除新生儿出生前后的变化第7 页/共45 页出生后血液循环动力学发生重大变化胎盘-脐血循环终止肺循环阻力肺血流回流至左心血量体循环压力卵圆孔、

5、动脉导管功能上关闭如果胎儿不能顺利完成这些过渡性改变，出生后就会持续发生紫绀而有生命危险新生儿出生前后的变化第8 页/共45 页新生儿窒息产前产时的高危因素产前高危因素 产时高危因素产妇糖尿病妊娠高血压慢性高血压胎儿贫血或同种免疫疾病既往死胎或新生儿死亡妊娠中、后期出血孕妇感染孕妇心、肺、肾、甲状腺或神经系统疾病羊水过多羊水过少胎膜早破胎儿水肿过期妊娠胎儿大小与孕期不符孕妇用药，如 镁剂 B受体阻滞剂孕妇吸毒胎儿畸形或异常胎动减弱无产前检查年龄35 岁或 24h）第二产程延长（2h）巨大儿持续胎儿心动过缓产妇使用全身麻醉剂、镇痛、催产药子宫强直性收缩产前4h内用过麻醉剂羊水胎粪污染脐带绕颈胎盘

6、早剥前置胎盘明显的产时出血第9 页/共45 页新生儿窒息的高危因素母亲因素 胎儿因素 胎盘、脐带因素产妇糖尿病妊娠高血压慢性高血压孕妇感染孕妇心、肺、肾、甲状腺或神经系统疾病孕妇用药，如镁剂、B受体阻滞剂孕妇吸毒产妇使用全身麻醉剂、镇痛、催产药子宫强直性收缩产前4h内用过麻醉剂子宫破裂产程异常胎儿贫血或同种免疫疾病胎儿水肿胎儿大小与孕期不符胎儿畸形或异常胎动减弱早产急产巨大儿胎膜早破胎儿宫内窘迫臀位多胎羊水过多羊水过少胎儿颅内出血前置胎盘胎盘早剥胎盘植入胎盘血管前置脐带发育异常脐带绕颈脐带脱垂脐带扭曲、打结脐带过长、过短第10 页/共45 页高危因素对母儿的影响高危因素 对母亲的影响 对胎儿的

7、影响妊娠病理 妊娠高血压综合症 前置胎盘 胎盘早剥肺水肿、心力衰竭、急性肾功能不全、脑出血、电解质紊乱、酸中毒、DIC、死亡胎盘供血不足、胎盘功能不全，胎儿窘迫、发育迟缓、死胎、死产、早产产后出血、产褥感染、植入性胎盘早产、宫内窘迫、死胎、增加围产期死亡率DIC、产后出血 宫内窘迫、死胎、失血性休克、妊娠合并症 糖尿病母亲高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍未很好控制血糖的孕妇易发生感染巨大儿、宫内发育迟缓、死胎、早产、各种发育畸形、胎儿高血糖；新生儿低血糖、RDS、高胆红素血症、巨大儿、畸形、成人后患糖尿病机会高10倍分娩

8、期并发症 胎膜早破 胎儿窘迫诱发母体早产，增加宫内感染和 诱发母体早产，增加宫内感染和产褥感染机会，少数发展为败血 产褥感染机会，少数发展为败血症，甚至可致产妇死亡 症，甚至可致产妇死亡早产儿：早产儿：RDS RDS、胎儿及新生儿颅、胎儿及新生儿颅内出血、内出血、NEC NEC等；感染：肺炎、等；感染：肺炎、败血症、颅内感染；脐带脱垂或 败血症、颅内感染；脐带脱垂或受压；胎肺发育不良及胎儿受压 受压；胎肺发育不良及胎儿受压综合征 综合征胎儿生长受限、胎死宫内、缺血 胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病、脑瘫 缺氧性脑病、脑瘫第11 页/共45 页为何早产儿有更多的危险?n n 缺乏肺表面活性

9、物质，会导致呼吸困难 缺乏肺表面活性物质，会导致呼吸困难n n 脑（呼吸中枢）发育不完善，易发生呼吸暂停 脑（呼吸中枢）发育不完善，易发生呼吸暂停n n 皮肤薄，皮下脂肪少，散热快，体温调控能力弱 皮肤薄，皮下脂肪少，散热快，体温调控能力弱n n 免疫功能差，有感染的风险 免疫功能差，有感染的风险n n 大脑血管脆弱，容易颅内出血 大脑血管脆弱，容易颅内出血n n 容易出现继发于失血的低血容量 容易出现继发于失血的低血容量n n 肌力弱造成自主呼吸困难 肌力弱造成自主呼吸困难n n 组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害 组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害第12 页/共45 页内 容n n 新生儿

10、窒息的概念与危害 新生儿窒息的概念与危害n n 如何避免或降低新生儿窒息的危害 如何避免或降低新生儿窒息的危害n n了解新生儿窒息的高危因素了解新生儿窒息的高危因素n n做好新生儿窒息复苏的准备做好新生儿窒息复苏的准备n n熟练掌握新生儿窒息复苏流程熟练掌握新生儿窒息复苏流程第13 页/共45 页如何避免或降低新生儿窒息的危害n n 做好新生儿窒息复苏的准备n n人员人员n n设备设备n n药物药物n n 窒息复苏的启动时机与流程第14 页/共45 页新生儿窒息复苏的人员准备n n 所有参加分娩的医护人员都应该完全熟悉 所有参加分娩的医护人员都应该完全熟悉NPR,NPR,并能按正确的步骤完成

11、并能按正确的步骤完成n n 所有建有产科的医院内的医护人员都应该快速启动新生儿复苏，即使是意外 所有建有产科的医院内的医护人员都应该快速启动新生儿复苏，即使是意外情况下也应如此 情况下也应如此（复苏人员可来自于医疗、护理、助产及其他学科如呼吸科、复苏人员可来自于医疗、护理、助产及其他学科如呼吸科、麻醉科等 麻醉科等）n n 确保每次分娩时至少有 确保每次分娩时至少有1 1 名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场，其 名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场，其职责是专门照料新生儿（此人应掌握初步复苏、正压通气、胸外按压）职责是专门照料新生儿（此人应掌握初步复苏、正压通气、胸外按压）n n

12、 复苏 复苏1 1 名重度窒息儿需要儿科医师和助产士各 名重度窒息儿需要儿科医师和助产士各1 1 人 人n n 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责第15 页/共45 页新生儿窒息复苏的人员准备n n 加强产儿科合作，加强产儿科合作，儿科医生 儿科医生n n在高危产妇分娩前要参加分娩或手术前讨论在高危产妇分娩前要参加分娩或手术前讨论n n在产床前等待分娩及实施复苏在产床前等待分娩及实施复苏n n负责复苏后新生儿的监护和查房负责复苏后新生儿的监护和查房n n产儿科医师共同保护胎儿，完成向新生儿的平产儿科医师共同保护胎儿，完成向新生儿的平稳过渡稳过渡n n 复苏小

13、组人员应熟悉复苏设备、掌握其用法，分工明确 复苏小组人员应熟悉复苏设备、掌握其用法，分工明确第16 页/共45 页新生儿窒息复苏的设备准备n n 在每一分娩区域都应准备好复苏所必需的器材，单独存放，复苏 在每一分娩区域都应准备好复苏所必需的器材，单独存放，复苏前检查复苏设备和药品齐全，前检查复苏设备和药品齐全，并确保功能良好 并确保功能良好n n 保温设备 保温设备：辐射保温台（顶部热源的温控暖箱），电源开关：辐射保温台（顶部热源的温控暖箱），电源开关n n 预热毛巾（毯）、手套、听诊器 预热毛巾（毯）、手套、听诊器n n 中心吸引（负压吸引）中心吸引（负压吸引）：n n 压力 压力 100m

14、mHg 100mmHg，n n 吸引管、（吸引管、（5 5 号、号、8 8 号、号、10 10 号）号）n n 胎粪吸引器 胎粪吸引器n n 粘液吸引管 粘液吸引管第17 页/共45 页新生儿窒息复苏的设备准备n n 氧气源 氧气源：n n流量计（流量计（10L/min10L/min）n n空氧混合仪空氧混合仪n n氧气管氧气管n n 正压通气装置 正压通气装置：复苏囊，可输送：复苏囊，可输送90-100%90-100%氧气，压力计、安全阀 氧气，压力计、安全阀n n面罩（面罩（00号、号、11号、号、22号）号）n n 喉面罩气道（可选择）喉面罩气道（可选择）第18 页/共45 页新生儿窒息

15、复苏的设备准备n n 气管内插管设备 气管内插管设备n n 喉镜（喉镜（00 00 号、号、0 0 号、号、1 1 号）号）n n 备用电池、灯泡 备用电池、灯泡n n 气管内导管（气管内导管（2.5 2.5、3.0 3.0、3.5 3.5、4.0 4.0）n n 气管内导管管芯 气管内导管管芯n n 镊子、胶带、剪刀 镊子、胶带、剪刀n n 呼出气 呼出气CO CO2 2探测仪（可选择）探测仪（可选择）n n 胃管（胃管（5 5 号、号、8 8 号）号）n n 脐血管插管、胸腔引流设备 脐血管插管、胸腔引流设备n n 脐导管（脐导管（3.5 3.5 号、号、5 5 号）号）n n 三通开关

16、三通开关n n 无菌盘，脐带扎带 无菌盘，脐带扎带第19 页/共45 页新生儿窒息复苏的药物准备n n 药物n n肾上腺素（肾上腺素（11：1000010000）n n盐酸纳洛酮（盐酸纳洛酮（0.4mg/ml0.4mg/ml）n n扩容剂（扩容剂（0.9%NaCL0.9%NaCL、10%10%葡萄糖、）葡萄糖、）第20 页/共45 页窒息复苏准备-其他n n 其他 其他n n心电监护仪、氧饱和度监护仪、氧浓度监护仪、心电监护仪、氧饱和度监护仪、氧浓度监护仪、微量血糖监测仪、非侵入性血压监测仪微量血糖监测仪、非侵入性血压监测仪n n手套及个人保护措施手套及个人保护措施 n n足够大的空间来容纳辐

17、射床和复苏人员足够大的空间来容纳辐射床和复苏人员n n光线充足以便对新生儿进行评估光线充足以便对新生儿进行评估n n 气胸负压引流用具 气胸负压引流用具n n18-18-血管导管、静脉注射扩张管、灭菌水瓶血管导管、静脉注射扩张管、灭菌水瓶第21 页/共45 页空气复苏?n n 可以成功复苏(21%O2)n n 通气比高氧更重要n n 如无氧气，可用空气通气第22 页/共45 页内 容n n 新生儿窒息的概念与危害n n 如何避免或降低新生儿窒息的危害n n了解新生儿窒息的高危因素了解新生儿窒息的高危因素n n做好新生儿窒息复苏的准备做好新生儿窒息复苏的准备n n熟练掌握新生儿窒息复苏流程熟练掌

18、握新生儿窒息复苏流程第23 页/共45 页概 述n n 新生儿窒息复苏项目 新生儿窒息复苏项目n n 1987 1987 年 年 AAP AAP 与 与 AHA AHA 首次提出，首次提出，2000 2000 第四版、第四版、2006 2006 年第五版，年第五版，2010 2010 年第六 年第六版 版n n 90 90 年代：北京、上海等 年代：北京、上海等n n 2003 2003 年 年7 7 月我国成立项目组 月我国成立项目组n n 2004 2004 年 年7 7 月在国内开展国家级师资培训班 月在国内开展国家级师资培训班n n 2005 2005 年结合国情，制订中国新生儿窒息复

19、苏指南，在 年结合国情，制订中国新生儿窒息复苏指南，在 中华儿科杂志 中华儿科杂志 发 发表推广 表推广n n 2007 2007 年，修订稿在 年，修订稿在 中华围产医学杂志 中华围产医学杂志 发表 发表n n 2005 2005 年、年、2010 2010 年我院派人参加省辽宁省举办的窒息复苏师资培训，之后同年 年我院派人参加省辽宁省举办的窒息复苏师资培训，之后同年市举办 市举办2 2 次 次n n 院近年三考内容包括气管插管术、院近年三考内容包括气管插管术、CPR CPR第24 页/共45 页新生儿复苏流程图 新生儿复苏流程图2010 2010支持护理 持续护理常规护理第25 页/共45

20、 页内 容n n 胎粪吸入的管理n n 通气是有效复苏的关键n n 胸部按压指征n n 肾上腺素应用指征n n 其他第26 页/共45 页胎粪吸入的管理n n 胎粪污染者出现下列情况时行气管内吸引n n无自主呼吸无自主呼吸n n肌张力降低肌张力降低n n心率心率 100/min 100/minn n 如 HR 持续 100/min or 无自主呼吸,应PPV.第27 页/共45 页通气是最有效的复苏1.1.建立正常生命体征的关键是有效通气2.2.胸部按压会影响通气，需建立在有效通气基础上40-60 bpm第28 页/共45 页生后导管前氧饱和度标准时 间 氧饱和度标准1min2min3min4

21、min5min6min60%-65%65%-70%70%-75%75%-89%80%-85%85-%95%第29 页/共45 页胸部按压指征 出生短期内很少用 出生短期内很少用 通气 通气30s 30s 后、后、HR 60bpm HR 60bpm 两拇指 两拇指 深度为胸廓前后径 深度为胸廓前后径1/3 1/3第30 页/共45 页肾上腺素应用指征 少用于刚出生新生儿 通气30s 及有效胸部按压后,HR 60/min 气管插管虽快，不如静脉途径 研究不建议用大量肾上腺素第31 页/共45 页其他药物n n Naloxone Naloxone 用于复苏 用于复苏后 后n n 如有失血或休克可扩容

22、 如有失血或休克可扩容-NS-NS，不用白蛋白扩容，不用白蛋白扩容n n NB NBn n不常规用不常规用n n仅用于通气及循环改善后仍需复苏者仅用于通气及循环改善后仍需复苏者第32 页/共45 页窒息复苏中纳洛酮的使用n n Naloxone Naloxone 用于复苏后 用于复苏后n n 以前主张 以前主张n n 产前 产前4 4 小时产妇用了吗啡类的麻醉剂 小时产妇用了吗啡类的麻醉剂和镇静剂（国外较多），娩出儿松 和镇静剂（国外较多），娩出儿松软无呼吸，经正压通气和促进循环 软无呼吸，经正压通气和促进循环各种措施，患儿心率恢复肤色转红，各种措施，患儿心率恢复肤色转红，唯呼吸仍然受抑，才是

23、纳洛酮唯一 唯呼吸仍然受抑，才是纳洛酮唯一的使用指征 的使用指征n n 目前主张 目前主张n n 在产房纳洛酮不推荐作为呼吸窘迫 在产房纳洛酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分 的新生儿开始复苏的一部分n n 对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的 对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的 新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气 通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持 道支持n n 吸毒母亲儿应禁用 吸毒母亲儿应禁用n n 国内多有滥用倾向 国内多有滥用倾向第33 页/共45 页护理n n 常规护理 常规护理n n 用于正常新生儿用于正常新生儿n n 支

24、持护理 支持护理 n n用于需要上述步骤但不需正压通气者用于需要上述步骤但不需正压通气者n n 持续护理 持续护理 n n用于需正压通气或进一步复苏者用于需正压通气或进一步复苏者第34 页/共45 页气管插管指征n n 需要气管内吸引清除胎粪时 需要气管内吸引清除胎粪时n n 气囊面罩正压通气无效或要延长时 气囊面罩正压通气无效或要延长时n n 胸外按压时 胸外按压时n n 经气管注入药物时 经气管注入药物时n n 特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体质量儿 特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体质量儿第35 页/共45 页复苏无效或效果不好怎么办？如无有效复苏：如无有效复苏：n n 检查上

25、述过程有效性 检查上述过程有效性n n 生命体征监护 生命体征监护 血气分析、血压、气道畸形？肺问题 血气分析、血压、气道畸形？肺问题(气胸、膈疝 气胸、膈疝)and and 先心病 先心病上述步骤同时进行 上述步骤同时进行n n擦干身体同时吸氧、吸引擦干身体同时吸氧、吸引n n复苏应全面评价，而不是单独看一个体征复苏应全面评价，而不是单独看一个体征第36 页/共45 页伦理方面n n 停止复苏:n nGA 23 weeks or birthweight GA 23 weeks or birthweight 15 minutes第37 页/共45 页复苏过程应注意的问题 避免高温 常规护理及院

26、外可将新生儿置于母亲身上作为热源 不推荐用低温环境第38 页/共45 页早产儿窒息复苏需关注的问题早产儿窒息复苏需关注的问题n n 体温管理 体温管理：中性温度的温箱，对：中性温度的温箱，对VLBW VLBW、ELBWI ELBWI 复苏时使用塑料布保温，产 复苏时使用塑料布保温，产房温度维持在 房温度维持在25-26 25-26；应用温度控制探针，防止温度过高或过低；应用温度控制探针，防止温度过高或过低n n PS PS的应用 的应用：BW1500g BW1500g，尤，尤1000g 1000g 者经气管插管注入防治 者经气管插管注入防治RDS RDSn n 推荐使用 推荐使用T-T-组合器

27、 组合器：肺发育不成熟，通气阻力大，间歇正压给氧易受伤害。：肺发育不成熟，通气阻力大，间歇正压给氧易受伤害。复苏时需维持恒定的 复苏时需维持恒定的PIPP PIPP、PEEP PEEP，3-6 cmH 3-6 cmH2 2O On n 预防颅内出血 预防颅内出血：保温、避免高渗药物、操作轻柔，维持颅压稳定，避免扩容：保温、避免高渗药物、操作轻柔，维持颅压稳定，避免扩容速度过快 速度过快n n 规范用氧 规范用氧，应用空气氧气混合仪及脉搏氧饱和度监测仪，动态监测 应用空气氧气混合仪及脉搏氧饱和度监测仪，动态监测PaO PaO2 2、SaO SaO2 2，定期随访眼底 定期随访眼底第39 页/共4

28、5 页具有潜在危险性的刺激形式！n n 拍打后背或臀部n n 挤压肋骨n n 将大腿压向腹部n n 扩张肛门括约肌n n 热敷、冷敷、热浴、冷浴n n 摇动潜在危险性的刺激第40 页/共45 页问题 病史/症状 措施气道机械性阻塞：胎粪/粘液 羊水污染，胸廓运动差 气管内吸引/正压人工呼吸后鼻孔闭锁 哭时红润，安静时紫绀 口咽气道、气管插管Robin综合症 舌后坠 俯卧，喉面罩气道肺功能损害气胸 呼吸困难，双侧呼吸音不对称 胸腔穿刺术持续紫绀/心动过缓胸腔积液 呼吸音减低 立即插管，穿刺引流持续紫绀/心动过缓先天性膈疝 双侧呼吸音不对称，气管插管持续紫绀/心动过缓，舟状腹 插入胃管心脏功能损害先心病（很少生后即发病）持续紫绀/心动过缓 诊断评价胎儿失血/母失血 苍白，对复苏反应不良 扩容，包括输血，10ml/kg窒息复苏失败的原因复苏失败：规范复苏后无良好的胸廓运动，听诊未闻及呼吸音原因：所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题，见表第41 页/共45 页n n 正确、规范的复苏是降低新生儿窒息死亡率、减少窒息并发症、改善预后的重要手段。n n 了解窒息高危因素、做好充分准备、熟练掌握复苏术n n 母胎同体，母病子疾，整体统筹，告知祥实第42 页/共45 页第43 页/共45 页第44 页/共45 页