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1、乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗1、概况、概况2、医学界对乳腺癌的认识、医学界对乳腺癌的认识3、当前国际上乳腺癌的治疗原则、当前国际上乳腺癌的治疗原则4、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用5、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用6、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用7、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用乳乳 腺腺 癌癌 概概 况况 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以每年约以2%的速度递增，全世界每年约有的速度递增，全世界
2、每年约有 120万妇女发万妇女发生乳腺癌，有生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每癌的高发地区，每7-10个妇女中有一人在其一生中会个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。倍。近年来新病例数以每年近年来新病例数以每年3%-4%的速度递增，超出的速度递增，超出全球全球1至至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。经成为妇女第一位恶性肿瘤。乳乳 腺腺 癌癌 的的 致致 病病 因因 素素1.激素因素：
3、激素因素：*月经情况（初潮年龄月经情况（初潮年龄 17岁：岁：2.2倍倍 绝经年龄绝经年龄 55岁岁/45：2倍）倍）*初次足月生产年龄（初次足月生产年龄（30岁：岁：1/3）*哺乳情况哺乳情况 *激素替代（相对危险因子激素替代（相对危险因子1.02 1.35）*避孕药的使用？避孕药的使用？2.遗传因素：遗传因素：*一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2 3）*P53，BRCA 1-2突变突变3.乳腺良性疾病：乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生上皮高度增生或不典型增生4.生活方式及饮食习惯生活方式及饮食习惯:*移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代移民到美国的
4、日本妇女及出生于美国的第一代 日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别 *肥胖：肥胖：脂肪组织中的雌激素增加脂肪组织中的雌激素增加5.电离辐射：电离辐射：斗蓬野照射后斗蓬野照射后1997年年UICC TNM 分期分期T0 原发癌未触及；原发癌未触及；Tis 原位癌原位癌T1 肿瘤最大径肿瘤最大径 2cmT2 肿瘤最大径肿瘤最大径 2cm，但但 5cmT3 肿瘤最大径肿瘤最大径 5cmT4 肿瘤直接侵犯胸壁（肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、）、皮肤（皮肤（T4b）、）、同时侵犯同时侵犯 胸壁和皮肤（胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（或炎性乳腺癌（T4d）N
5、0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动同侧腋窝淋巴结转移，但活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连N3 同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移M0 未发现远地转移未发现远地转移M1 有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）乳乳 腺腺 癌癌 的的 诊诊 断断局部肿瘤诊断：局部肿瘤诊断：临床体检（月经来潮后第临床体检（月经来潮后第9 11天）天）乳腺乳腺X线摄影：可以早期发现线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤以下的肿瘤 乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在乳腺超声检查：对乳腺癌
6、诊断的准确率在80%-85%热图像检查：准确性不高。热图像检查：准确性不高。组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查远地转移诊断：远地转移诊断：临床体检临床体检 实验室检查：血象、肝功能、实验室检查：血象、肝功能、CEA、CA15-3 对侧乳腺对侧乳腺X线摄影线摄影 胸部胸部X线摄影线摄影 腹部腹部B超检查超检查 全身骨骼全身骨骼ECT检查。检查。医学界对乳腺癌的认识医学界对乳腺癌的认识Halsted：乳腺癌是局部或区域性疾病，乳腺癌是局部或区域性疾病，其扩散方式其扩散方式 是机械的，是机械的，即由局部病灶转移到区域淋巴结然即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转
7、移，所以要将肿瘤、整个乳房、后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除Fisher：乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方 式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复 发率，而化疗可提高长期生存率发率，而化疗可提高长期生存率目前观点：目前观点：乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再 有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在有血行转移，血
8、行转移虽然很重要但并不发生在 所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控 制率直接影响长期生存率。制率直接影响长期生存率。影响乳腺癌愈后的因素影响乳腺癌愈后的因素1.肿瘤大小肿瘤大小2.腋窝淋巴结转移数量腋窝淋巴结转移数量3.肿瘤组织学分级（肿瘤组织学分级（SBR）4.患者年龄患者年龄5.肿瘤组织激素受体（肿瘤组织激素受体（ER、PR）6.肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、期比例高、Ki-67或或PCNA表达表达7.EGFR、c-erbB2表达表达当前国际上乳腺癌的治疗原则当前国际上乳腺癌的治疗原则小体积非炎性单发
9、肿瘤：肿瘤切除小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫 辅助放化疗辅助放化疗 +/-+/-三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗大体积非炎性肿瘤大体积非炎性肿瘤/多灶肿瘤：改良根治术多灶肿瘤：改良根治术 +辅助辅助放化疗放化疗 +/-+/-三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗炎性肿瘤：化疗炎性肿瘤：化疗 改良根治术改良根治术 辅助放化疗辅助放化疗+/-+/-三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用T：切除原发肿瘤切除原发肿瘤N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意义腋窝清扫诊断意义大于治疗意义*随机
10、分组研究证明：随机分组研究证明：改良根治术与根治术比，改良根治术与根治术比，长期生存率相同。保乳综合治疗与根治长期生存率相同。保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。术比，长期生存率亦相同。手术方式不改手术方式不改变预后。变预后。保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果病例数病例数分分 期期 局部复发率（局部复发率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术生存率（生存率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术随访时间随访时间（年）（年）
11、NSABP B06 MilanNCIEORTCIGRDBCG121970123186817990412 87 416 620 129 145 663 5965 6577 7565 6673 6579 8215181010156I IIII III IIII-II试试 验验放疗在乳腺癌综合治疗中的作用放疗在乳腺癌综合治疗中的作用放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用*国际上国际上6项随机分组研究均显示项随机分组研究均显示,保乳手术后放疗不保乳手术后放疗不 改变长期生存率，但可将局部复发率降低改变长期生存率，但可将局部复发率降低 63%-89%辅助化疗并不能显著降低局部复
12、发率辅助化疗并不能显著降低局部复发率*最新的最新的NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于随机分组研究发现，在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯 三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧 胺治疗组的二倍以上胺治疗组的二倍以上因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分1.两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的 恶性显微钙化恶性显微钙化2.既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过
13、高既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高3.妊娠患者：但如有可能，可于妊娠妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保月后可先行保 乳手术，生产后再行放疗乳手术，生产后再行放疗4.多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征1.有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病 和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征2.同一象限内有多个较大肿瘤以及不确
14、定的钙化同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化 3.肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积 较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征4.大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量 分布分布1.腋窝淋巴结有转移腋窝淋巴结有转移2.肿瘤位置肿瘤位置:表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及 乳晕，乳晕，但不影响疗效，但不影响疗效，是否切除乳房需经医患双是否切除乳房需经医患双 方共同讨论后决定方共同讨论后决定3.乳腺癌家族史乳腺癌家族史
15、 4.血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不 是保乳手术的禁忌征是保乳手术的禁忌征不应成为拒绝保乳综合治疗的理由不应成为拒绝保乳综合治疗的理由影响保乳综合治疗后局部复发的因素影响保乳综合治疗后局部复发的因素1.手术切缘情况：手术切缘情况：切缘距肿瘤近（切缘距肿瘤近（1 mm）对复发率的影响对复发率的影响 目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验，发年临床经验，发 现：现：切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘阳性乳切缘阳性乳 腺内复发率为腺内复发率为18%，但其中
16、局限性切缘阳性（切缘，但其中局限性切缘阳性（切缘 3个低个低 倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为 14%，而，而 广泛性切缘阳性的复发率则为广泛性切缘阳性的复发率则为27%2.导管内癌成分：导管内癌成分：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很 广泛时应行全乳腺切除广泛时应行全乳腺切除3.瘤床补加放疗剂量：瘤床补加放疗剂量：见后面幻灯片见后面幻灯片4.辅助化疗或内分泌治疗：辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实了国际上有三项随机分组研究证实了 保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局
17、部保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部 控制率的效果控制率的效果5.放疗与化疗的先后次序：放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究国际上唯一的前瞻性随机分组研究 结果显示，在结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期周期 辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然 后再化疗则远地复发率明显升高。后再化疗则远地复发率明显升高。但最近于中位随访但最近于中位随访135135个个 月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。
18、NSABP对对 有淋巴结转移患者的有淋巴结转移患者的B-15及及 B-16两项研究并未发现术后两项研究并未发现术后12周周 内再放疗会显著增加局部复发率内再放疗会显著增加局部复发率6.年龄：年龄：小于小于45岁患者局部复发率高岁患者局部复发率高保保 乳乳 术术 后后 辅辅 助助 放放 疗疗*淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）45 Gy 以以 4-6 MV X(g g)线照射线照射腋窝腋窝-锁骨上区锁骨上区 以以 X-电子线混合、扩大切线野照射内乳链（电子线混合、扩大切线野照射内乳链（上三个肋间隙）上三个肋间隙）*乳腺乳腺 45-50 Gy+瘤床补量瘤床补量
19、 10-16 Gy Romestaing等等1024例研究报告保乳术后全乳腺放疗例研究报告保乳术后全乳腺放疗50 Gy 之后瘤床电子线补量之后瘤床电子线补量 10 Gy五年局部复发率为五年局部复发率为 3.6%，而，而 未补量组则为未补量组则为 4.5%（p=0.044）EORTC 最新最新5318例随机分组研究发现乳腺例随机分组研究发现乳腺 50 Gy 之后瘤之后瘤 床补量床补量16 Gy与不补量患者与不补量患者5年局部复发率分别为年局部复发率分别为 4.3%和和 7.3%（p1cm直径的乳腺癌术后一般均要接受化疗直径的乳腺癌术后一般均要接受化疗 Early Breast Cancer Tr
20、ialists Collaborative Group涉及涉及 30,000名患者的名患者的69项随机分组临床研究荟萃分析项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet,352:930,1998）：）：辅助化疗在年轻、辅助化疗在年轻、ER-的患者效果最明显的患者效果最明显 辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用*50岁患者岁患者 N-N+10年生存率年生存率 71%78%42%53%*50-69岁患者岁患者 N-N+10年生存率年生存率 67%69%46%49%*50-69岁患者岁患者 ER-ER+复发率降低复发率降低 30%18%*超过超过 6月的化疗并不显著提高长期生存
21、率月的化疗并不显著提高长期生存率*含含anthracycline化疗化疗/CMF方案比较：方案比较：复发率降低复发率降低 12%，死亡率降低，死亡率降低 11%，5年生存率年生存率提高提高 3%十十 年年 1 cm(ER+)*第二乳腺癌发生可能性大第二乳腺癌发生可能性大乳腺癌综合治疗中的新进展乳腺癌综合治疗中的新进展HER 2 嵌合型单克隆抗体：嵌合型单克隆抗体：*HER 2 在在25%-30%乳腺癌超量表达，为不良乳腺癌超量表达，为不良 愈后因愈后因*Herceptin 与放疗及某些化疗药物（铂类）有协与放疗及某些化疗药物（铂类）有协 同作用，与同作用，与ADM、CPM、MTX等有相加作用等
22、有相加作用*III期临床试验（期临床试验（469例转移性乳腺癌）：例转移性乳腺癌）：化疗化疗+Herceptin 单纯化疗单纯化疗有效率有效率32%50%中位有效中位有效4.6月月7.4月月持续时间持续时间1年死亡率年死亡率33%22%中位存活时间中位存活时间20.3月月25.1月月化疗化疗+Herceptin组与单纯化疗组比较：组与单纯化疗组比较：*将死亡危险降低将死亡危险降低 20%*最大的副作用为心脏毒性：最大的副作用为心脏毒性：Herceptin+ADM/Epi-ADM+CPM27%Herceptin+ADM/Epi-ADM/CPM13%Herceptin+Paclitaxol1%乳腺
23、导管内癌乳腺导管内癌(DCIS)的治疗的治疗*发生率：占全部乳腺癌的发生率：占全部乳腺癌的1%5%*腋窝淋巴结转移率：腋窝淋巴结转移率：T 5.5 cm40%50%DCIS乳腺切除的指征乳腺切除的指征1.两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的 恶性显微钙化恶性显微钙化1.2.放疗禁忌症放疗禁忌症3.多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存保留，乳腺后多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存保留，乳腺后 美观效果不理想美观效果不理想4.尽量减小浸润性癌的复发率尽量减小浸润性癌的复发率放疗在放疗在DCIS治疗中的作用（前瞻性治疗中的作用（前瞻性随机分组临床研究结果）随
24、机分组临床研究结果）病例数病例数 同侧乳腺复发率（同侧乳腺复发率（%）手术手术 手术手术+放疗放疗随访时间随访时间（年）（年）NSABP B17 EORTC8141085331 1316 985试试 验验P P0.00010.005TAM在在DCIS治疗中的作用（前瞻性治疗中的作用（前瞻性随机分组临床研究结果）随机分组临床研究结果）病例数病例数 同侧乳腺复发率（同侧乳腺复发率（%）手术手术+放疗放疗 手术手术+放疗放疗+TAM随访时间随访时间（年）（年）NSABP B24 180413.4 8.25试试 验验P P0.0009 降低同侧乳腺复发率（降低同侧乳腺复发率（%）/=50岁岁 38 22降低同侧乳腺复发率（降低同侧乳腺复发率（%）切缘切缘(+)切缘切缘(-)44 22