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1、乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗乳腺癌概述 通常发生在乳房腺上皮组织。通常发生在乳房腺上皮组织。好发部位为乳房外上象限。好发部位为乳房外上象限。好发于好发于40604060岁之间、绝经期前后的妇女。岁之间、绝经期前后的妇女。2 2乳腺癌的流行病学乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，女性的发病约占男性的女性的发病约占男性的女性的发病约占男性的女性的发病约占男性的100100100100倍。倍。倍。倍。全世界每年约有全世界每年约
2、有全世界每年约有全世界每年约有120120120120万妇女患乳腺癌，约有万妇女患乳腺癌，约有万妇女患乳腺癌，约有万妇女患乳腺癌，约有50505050万妇女死于万妇女死于万妇女死于万妇女死于乳腺癌。乳腺癌。乳腺癌。乳腺癌。乳腺癌是西方女性最常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤死因第乳腺癌是西方女性最常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤死因第乳腺癌是西方女性最常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤死因第乳腺癌是西方女性最常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤死因第二位，仅次于肺癌。二位，仅次于肺癌。二位，仅次于肺癌。二位，仅次于肺癌。我国乳腺癌发病率在上海、北京、天津等大城市，已跃居我国乳腺癌发病率在上海、北京、天津等大城市，已跃居我国乳
3、腺癌发病率在上海、北京、天津等大城市，已跃居我国乳腺癌发病率在上海、北京、天津等大城市，已跃居妇女恶性肿瘤的首位。我国目前仍不属高发国家。但乳腺妇女恶性肿瘤的首位。我国目前仍不属高发国家。但乳腺妇女恶性肿瘤的首位。我国目前仍不属高发国家。但乳腺妇女恶性肿瘤的首位。我国目前仍不属高发国家。但乳腺癌发病速度增长极快，为癌发病速度增长极快，为癌发病速度增长极快，为癌发病速度增长极快，为3-4%3-4%3-4%3-4%，高出全球，高出全球，高出全球，高出全球1-21-21-21-2个百分点。个百分点。个百分点。个百分点。每年我国新发乳腺癌约每年我国新发乳腺癌约每年我国新发乳腺癌约每年我国新发乳腺癌约1
4、9191919万例，每年约有万例，每年约有万例，每年约有万例，每年约有4 4 4 4万人死于乳腺万人死于乳腺万人死于乳腺万人死于乳腺癌。癌。癌。癌。3 3乳腺癌病因真正的病因不清楚，可能与饮食真正的病因不清楚，可能与饮食真正的病因不清楚，可能与饮食真正的病因不清楚，可能与饮食(高脂、高糖高脂、高糖高脂、高糖高脂、高糖)、激、激、激、激素、遗传有关。素、遗传有关。素、遗传有关。素、遗传有关。下列因素是乳腺癌高危因素：下列因素是乳腺癌高危因素：下列因素是乳腺癌高危因素：下列因素是乳腺癌高危因素：1.1.如有母亲、姐妹得乳腺癌的家族遗传素质；如有母亲、姐妹得乳腺癌的家族遗传素质；如有母亲、姐妹得乳腺
5、癌的家族遗传素质；如有母亲、姐妹得乳腺癌的家族遗传素质；2.2.月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初潮年龄小于关，初潮年龄小于关，初潮年龄小于关，初潮年龄小于13131313岁，绝经年龄大于岁，绝经年龄大于岁，绝经年龄大于岁，绝经年龄大于55555555岁的岁的岁的岁的妇女发生乳腺癌的危险性增加；妇女发生乳腺癌的危险性增加；妇女发生乳腺癌的危险性增加；妇女发生乳腺癌的危险性增加；3.3.初产年龄大于初产年龄大于初产年龄大于初产年龄大于35353535岁的妇女乳腺癌的发生率增
6、岁的妇女乳腺癌的发生率增岁的妇女乳腺癌的发生率增岁的妇女乳腺癌的发生率增加；加；加；加；4.4.乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。4 4乳腺癌的诊断临床表现临床表现：乳腺肿块，乳头改变，乳房皮肤及轮廓改乳腺肿块，乳头改变，乳房皮肤及轮廓改乳腺肿块，乳头改变，乳房皮肤及轮廓改乳腺肿块，乳头改变，乳房皮肤及轮廓改变，乳房疼痛，腋窝淋巴结肿大，锁骨上淋巴结肿大，远变，乳房疼痛，腋窝淋巴结肿大，锁骨上淋巴结肿大，远变，乳房疼痛，腋窝淋巴结肿大，锁骨上淋巴结肿大，远变，乳房疼痛，腋窝淋巴结肿大，锁骨上淋
7、巴结肿大，远处转移处转移处转移处转移(骨，肝，肺，脑等）骨，肝，肺，脑等）骨，肝，肺，脑等）骨，肝，肺，脑等）影像学检查影像学检查：钼靶钼靶钼靶钼靶X X线摄片，线摄片，线摄片，线摄片，B B超，超，超，超，CTCT，MRIMRI扫描，扫描，扫描，扫描，导管造影等导管造影等导管造影等导管造影等肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测：CEA CA153CEA CA153病理及细胞学诊断病理及细胞学诊断5 5肿瘤标志物:CEA 1965196519651965年年年年 结肠癌血清中发现结肠癌血清中发现结肠癌血清中发现结肠癌血清中发现 具有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白具有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白具有人类胚
8、胎抗原特性的酸性糖蛋白具有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白 最初被认为是结最初被认为是结最初被认为是结最初被认为是结/直肠癌的特异性肿瘤标志物直肠癌的特异性肿瘤标志物直肠癌的特异性肿瘤标志物直肠癌的特异性肿瘤标志物 CEACEACEACEA在消化道外的肿瘤：肺癌、在消化道外的肿瘤：肺癌、在消化道外的肿瘤：肺癌、在消化道外的肿瘤：肺癌、乳腺癌乳腺癌、甲状腺癌、胰腺癌等也存在。、甲状腺癌、胰腺癌等也存在。、甲状腺癌、胰腺癌等也存在。、甲状腺癌、胰腺癌等也存在。参考值：参考值：参考值：参考值：15ng/ml15ng/ml15ng/ml15ng/ml（RIARIARIARIA法）法）法）法）临床意义临床意
9、义临床意义临床意义：（1 1 1 1）CEACEACEACEA升高主要见于结升高主要见于结升高主要见于结升高主要见于结/直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。（2 2 2 2）肝硬化
10、、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病）肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病）肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病）肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病CEACEACEACEA可升高。可升高。可升高。可升高。（3 3 3 3）癌症越晚期，）癌症越晚期，）癌症越晚期，）癌症越晚期，CEACEACEACEA越高，阳性率不高越高，阳性率不高越高，阳性率不高越高，阳性率不高（4 4 4 4）体积越大，）体积越大，）体积越大，）体积越大，CEACEACEACEA越高越高越高越高（5 5 5 5）转移者，）转移者，）转移者，）转移者，
11、CEACEACEACEA高高高高（6 6 6 6）腺癌敏感，其次是鳞癌和低分化癌，分化程度越高阳性率越高）腺癌敏感，其次是鳞癌和低分化癌，分化程度越高阳性率越高）腺癌敏感，其次是鳞癌和低分化癌，分化程度越高阳性率越高）腺癌敏感，其次是鳞癌和低分化癌，分化程度越高阳性率越高（7 7 7 7）正常人吸烟者）正常人吸烟者）正常人吸烟者）正常人吸烟者CEACEACEACEA升高升高升高升高（8 8 8 8）癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的）癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的）癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的）癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEACEACEACEA常升高常升高常升
12、高常升高6 6肿瘤标志物：CA153 对乳腺癌的诊断和治疗随访有一定价值，但在乳腺癌的早期敏感性较对乳腺癌的诊断和治疗随访有一定价值，但在乳腺癌的早期敏感性较对乳腺癌的诊断和治疗随访有一定价值，但在乳腺癌的早期敏感性较对乳腺癌的诊断和治疗随访有一定价值，但在乳腺癌的早期敏感性较低是其不足低是其不足低是其不足低是其不足 参考值参考值参考值参考值 28U/ml 28U/ml 28U/ml 28U/ml 临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：（1 1 1 1）乳腺癌患者）乳腺癌患者）乳腺癌患者）乳腺癌患者CA15-3CA15-3CA15-3CA15-3升高，升高，升高，升高，初期的敏感性初期的敏感
13、性初期的敏感性初期的敏感性 60%60%60%60%晚期的敏感性晚期的敏感性晚期的敏感性晚期的敏感性 80%80%80%80%CA15-3CA15-3CA15-3CA15-3对乳腺癌的疗效观察、预后判断，复发和转移的诊对乳腺癌的疗效观察、预后判断，复发和转移的诊对乳腺癌的疗效观察、预后判断，复发和转移的诊对乳腺癌的疗效观察、预后判断，复发和转移的诊断有重要价值断有重要价值断有重要价值断有重要价值（2 2 2 2）其他恶性肿瘤也有一定的阳性率）其他恶性肿瘤也有一定的阳性率）其他恶性肿瘤也有一定的阳性率）其他恶性肿瘤也有一定的阳性率 如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等如：肺癌
14、、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等（3 3 3 3）肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率）肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率）肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率）肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般一般一般一般10%10%10%5 cm 5 cm 5 cm 5 cm (2).(2).(2).(2).腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移 4 4 4 4个个个个 (3).(3
15、).(3).(3).腋窝淋巴结检出总数腋窝淋巴结检出总数腋窝淋巴结检出总数腋窝淋巴结检出总数 10 10 10 10 个个个个,且腋窝淋巴结转移且腋窝淋巴结转移且腋窝淋巴结转移且腋窝淋巴结转移 1-3 1-3 1-3 1-3 个个个个 术后放疗照射部位及剂量术后放疗照射部位及剂量术后放疗照射部位及剂量术后放疗照射部位及剂量 A.A.A.A.术后普通放疗：术后普通放疗：术后普通放疗：术后普通放疗：1.1.1.1.锁骨上锁骨上锁骨上锁骨上/腋顶野腋顶野腋顶野腋顶野 照射野：上界：环甲膜水平。照射野：上界：环甲膜水平。照射野：上界：环甲膜水平。照射野：上界：环甲膜水平。下界：与乳腺下界：与乳腺下界：
16、与乳腺下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。外界：肱骨头内缘。外界：肱骨头内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：照射剂量：照射剂量：照射剂量：DT 50 Gy/5 DT 50 Gy/5 DT 50 Gy/5 DT 50 Gy/5 周周周周/25 /25 /25 /25 次，应用电子
17、线和次，应用电子线和次，应用电子线和次，应用电子线和 X X X X 线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。2.2.2.2.胸壁野胸壁野胸壁野胸壁野 照射野：上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。上界即锁骨上照射野：上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。上界即锁骨上照射野：上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。上界即锁骨上照射野：上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。上界即锁骨上/腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。下界：
18、乳腺皮肤皱折下下界：乳腺皮肤皱折下下界：乳腺皮肤皱折下下界：乳腺皮肤皱折下 2 cm.2 cm.2 cm.2 cm.内界：体中线内界：体中线内界：体中线内界：体中线 外界：腋中线或腋后线外界：腋中线或腋后线外界：腋中线或腋后线外界：腋中线或腋后线 照射剂量：照射剂量：照射剂量：照射剂量：应用电子线照射，全胸壁应用电子线照射，全胸壁应用电子线照射，全胸壁应用电子线照射，全胸壁 DT 50 Gy/5 DT 50 Gy/5 DT 50 Gy/5 DT 50 Gy/5 周周周周/25 /25 /25 /25 次。次。次。次。B.B.B.B.调强适形放疗调强适形放疗调强适形放疗调强适形放疗2424乳腺癌
19、根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁、锁上或腋窝淋巴乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁、锁上或腋窝淋巴乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁、锁上或腋窝淋巴乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁、锁上或腋窝淋巴结复发：结复发：结复发：结复发：如果可能，首先手术切除肿瘤，然后放疗如果可能，首先手术切除肿瘤，然后放疗如果可能，首先手术切除肿瘤，然后放疗如果可能，首先手术切除肿瘤，然后放疗。如果手术无法切除，应先予化疗，再考虑手术，然后如果手
20、术无法切除，应先予化疗，再考虑手术，然后如果手术无法切除，应先予化疗，再考虑手术，然后如果手术无法切除，应先予化疗，再考虑手术，然后放疗。放疗。放疗。放疗。既往未做过放疗的病人，治疗范围应包括全部胸壁、既往未做过放疗的病人，治疗范围应包括全部胸壁、既往未做过放疗的病人，治疗范围应包括全部胸壁、既往未做过放疗的病人，治疗范围应包括全部胸壁、锁上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无锁上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无锁上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无锁上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需照射腋窝和内乳区。需照射腋窝和内乳区。需照射腋窝和内乳区。
21、需照射腋窝和内乳区。放疗剂量为预防部位放疗剂量为预防部位放疗剂量为预防部位放疗剂量为预防部位 DT 50 Gy/5 DT 50 Gy/5 DT 50 Gy/5 DT 50 Gy/5 周周周周/25 /25 /25 /25 次，复发次，复发次，复发次，复发部位缩野补量至部位缩野补量至部位缩野补量至部位缩野补量至 DT 60-66 Gy/6-6.5 DT 60-66 Gy/6-6.5 DT 60-66 Gy/6-6.5 DT 60-66 Gy/6-6.5 周周周周/30-33 /30-33 /30-33 /30-33 次。次。次。次。既既既既往做过放疗的病人，必要时予小野局部照射。往做过放疗的病人
22、，必要时予小野局部照射。往做过放疗的病人，必要时予小野局部照射。往做过放疗的病人，必要时予小野局部照射。2525乳腺癌新辅助化疗乳腺癌新辅助化疗新辅助化疗适应证新辅助化疗适应证 就诊时不适合做保留乳房手术，而患者有就诊时不适合做保留乳房手术，而患者有保留乳房意愿的早期浸润性乳腺癌保留乳房意愿的早期浸润性乳腺癌 局部晚期和炎性乳腺癌局部晚期和炎性乳腺癌2626乳腺癌术后复发风险的分组乳腺癌术后复发风险的分组2727乳腺癌术后全身辅助治疗的选择2828乳腺癌术后辅助化疗原则腋窝淋巴结阴性的乳腺癌术后辅助化疗腋窝淋巴结阴性的乳腺癌术后辅助化疗腋窝淋巴结阴性的乳腺癌术后辅助化疗腋窝淋巴结阴性的乳腺癌术
23、后辅助化疗 肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm、ERERERER阳性：内分泌治疗。阳性：内分泌治疗。阳性：内分泌治疗。阳性：内分泌治疗。肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径0.6-1.0cm,0.6-1.0cm,0.6-1.0cm,0.6-1.0cm,且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房内脉且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房内脉且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房内脉且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房内脉管癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、管癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、管癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、管癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、H
24、ER-2HER-2HER-2HER-2阳性或阳性或阳性或阳性或ERERERER阴性（阴性（阴性（阴性（2B2B2B2B类）。类）。类）。类）。肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径1cm1cm1cm1cm、激素受体阴性的患者，推荐进行化疗（、激素受体阴性的患者，推荐进行化疗（、激素受体阴性的患者，推荐进行化疗（、激素受体阴性的患者，推荐进行化疗（1 1 1 1类）。类）。类）。类）。肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径1cm1cm1cm1cm、激素受体阳性的患者，推荐内分泌治疗联合化疗（、激素受体阳性的患者，推荐内分泌治疗联合化疗（、激素受体阳性的患者，推荐内分泌治疗联合化疗（、激素受体阳性的患者，推荐
25、内分泌治疗联合化疗（1 1 1 1类）。类）。类）。类）。腋窝淋巴结阳性的乳腺癌术后辅助化疗腋窝淋巴结阳性的乳腺癌术后辅助化疗腋窝淋巴结阳性的乳腺癌术后辅助化疗腋窝淋巴结阳性的乳腺癌术后辅助化疗 患者应接受化疗，如果肿瘤激素受体阳性，也应联合内分泌治疗（患者应接受化疗，如果肿瘤激素受体阳性，也应联合内分泌治疗（患者应接受化疗，如果肿瘤激素受体阳性，也应联合内分泌治疗（患者应接受化疗，如果肿瘤激素受体阳性，也应联合内分泌治疗（1 1 1 1类）。类）。类）。类）。如果需同时应用化疗和内分泌治疗，则内分泌治疗在化疗后给予。如果需同时应用化疗和内分泌治疗，则内分泌治疗在化疗后给予。如果需同时应用化疗
26、和内分泌治疗，则内分泌治疗在化疗后给予。如果需同时应用化疗和内分泌治疗，则内分泌治疗在化疗后给予。没有足够的资料支持年龄没有足够的资料支持年龄没有足够的资料支持年龄没有足够的资料支持年龄70707070岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给予岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给予岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给予岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给予个体化治疗，并考虑患者的合并症个体化治疗，并考虑患者的合并症个体化治疗，并考虑患者的合并症个体化治疗，并考虑患者的合并症2929乳腺癌术后辅助化疗HER-2HER-2HER-2HER-2阳性患者的治疗阳性患者的治疗阳性患者的治疗阳性患者的治疗专家
27、组将含曲妥珠单抗的化疗列为专家组将含曲妥珠单抗的化疗列为专家组将含曲妥珠单抗的化疗列为专家组将含曲妥珠单抗的化疗列为HER-2HER-2HER-2HER-2阳性、肿阳性、肿阳性、肿阳性、肿瘤直径瘤直径瘤直径瘤直径1cm1cm1cm1cm的患者的的患者的的患者的的患者的1 1 1 1类推荐。类推荐。类推荐。类推荐。推荐推荐推荐推荐ACACACAC序贯紫杉醇序贯紫杉醇序贯紫杉醇序贯紫杉醇+曲妥珠单抗治疗曲妥珠单抗治疗曲妥珠单抗治疗曲妥珠单抗治疗1 1 1 1年（与紫杉年（与紫杉年（与紫杉年（与紫杉醇一起开始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治醇一起开始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治醇一起开始应用）方
28、案作为含曲妥珠单抗辅助治醇一起开始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗的首选方案。疗的首选方案。疗的首选方案。疗的首选方案。TCHTCHTCHTCH方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒性风险因素的患者。脏毒性风险因素的患者。脏毒性风险因素的患者。脏毒性风险因素的患者。（注：（注：（注：（注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时应用药物同时应用药物同
29、时应用药物同时应用）3030乳腺癌术后辅助化疗方案(2012cNCCN)3131乳腺癌术后辅助化疗方案(2012cNCCN)3232组织学类型良好的术后辅助治疗组织学类型良好的术后辅助治疗管状癌，粘液癌等组织类型良好的术后辅助治疗管状癌，粘液癌等组织类型良好的术后辅助治疗管状癌，粘液癌等组织类型良好的术后辅助治疗管状癌，粘液癌等组织类型良好的术后辅助治疗ERERERER和和和和/或或或或PRPRPRPR（+）患者：）患者：）患者：）患者：如果肿瘤如果肿瘤如果肿瘤如果肿瘤 1 cm 1 cm 1 cm 1 cm，不行辅助治疗；，不行辅助治疗；，不行辅助治疗；，不行辅助治疗；若肿瘤直径若肿瘤直径若
30、肿瘤直径若肿瘤直径1 1 1 12.9 cm2.9 cm2.9 cm2.9 cm考虑辅助内分泌治疗；考虑辅助内分泌治疗；考虑辅助内分泌治疗；考虑辅助内分泌治疗；肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径3 cm3 cm3 cm3 cm考虑化疗考虑化疗考虑化疗考虑化疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗ERERERER和和和和PRPRPRPR（-）：重复检测以确定肿瘤）：重复检测以确定肿瘤）：重复检测以确定肿瘤）：重复检测以确定肿瘤ERERERER和和和和PRPRPRPR状况状况状况状况若为三阴性患者也应接受化疗若为三阴性患者也应接受化疗若为三阴性患者也应接受化疗若为三阴性患者也应接
31、受化疗3333乳腺癌术后辅助内分泌治疗内分泌辅助治疗的基本目的是降低或消除体内雌内分泌辅助治疗的基本目的是降低或消除体内雌内分泌辅助治疗的基本目的是降低或消除体内雌内分泌辅助治疗的基本目的是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖 ERERERER或或或或PRPRPRPR阳性的浸润性乳腺癌患者，不论其年龄、阳性的浸润性乳腺癌患者，不论其年龄、阳性的浸润性乳腺癌患者，不论其年龄、阳性的浸润性乳腺癌患者，不论其年龄、淋巴结状况、肿瘤的淋巴结状况、肿瘤的淋巴结状况、肿瘤的淋巴结状况、肿瘤的HER-
32、2HER-2HER-2HER-2状态如何或是否应用辅状态如何或是否应用辅状态如何或是否应用辅状态如何或是否应用辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。内分泌治疗与化疗不能同时进行：内分泌治疗与化疗不能同时进行：（1 1）联合应用不能明显提高疗效，若有效也不能识别是哪）联合应用不能明显提高疗效，若有效也不能识别是哪一种的效果，不利于进一步治疗。一种的效果，不利于进一步治疗。（2 2）有效的内分泌治疗可使肿瘤细胞滞留于）有效的内分泌治疗可使肿瘤细胞滞留于G0G0期，降低化期，降低化疗的敏感性。疗的敏感性。34
33、34乳腺癌内分泌治疗药物根据其作用机制可分为三类：根据其作用机制可分为三类：根据其作用机制可分为三类：根据其作用机制可分为三类：选择性雌激素受体调变剂选择性雌激素受体调变剂选择性雌激素受体调变剂选择性雌激素受体调变剂（SERMs SERMs SERMs SERMs）与雌激素竞与雌激素竞与雌激素竞与雌激素竞争激素受体争激素受体争激素受体争激素受体:他莫昔芬（三苯氧胺，他莫昔芬（三苯氧胺，他莫昔芬（三苯氧胺，他莫昔芬（三苯氧胺，TAM)TAM)TAM)TAM)，托瑞米芬（法乐通）托瑞米芬（法乐通）托瑞米芬（法乐通）托瑞米芬（法乐通）芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂（AIs
34、AIs AIs AIs）；）；）；）；减少体内雌激素的浓减少体内雌激素的浓减少体内雌激素的浓减少体内雌激素的浓度度度度:可逆的非甾体类：氨鲁米特（第一代）；来曲唑（弗隆）、阿那曲唑可逆的非甾体类：氨鲁米特（第一代）；来曲唑（弗隆）、阿那曲唑可逆的非甾体类：氨鲁米特（第一代）；来曲唑（弗隆）、阿那曲唑可逆的非甾体类：氨鲁米特（第一代）；来曲唑（弗隆）、阿那曲唑（瑞宁得）（第三代）（瑞宁得）（第三代）（瑞宁得）（第三代）（瑞宁得）（第三代）不可逆的甾体类：福美司坦（兰他隆）（第二代）；依西美坦（第三代）不可逆的甾体类：福美司坦（兰他隆）（第二代）；依西美坦（第三代）不可逆的甾体类：福美司坦（兰他隆
35、）（第二代）；依西美坦（第三代）不可逆的甾体类：福美司坦（兰他隆）（第二代）；依西美坦（第三代）卵巢去势：卵巢去势：卵巢去势：卵巢去势：LH-RHLH-RHLH-RHLH-RH类似物类似物类似物类似物 减少体内雌激素的浓度减少体内雌激素的浓度减少体内雌激素的浓度减少体内雌激素的浓度:醋酸戈舍瑞林（诺雷德），醋酸亮丙瑞林（抑那通）醋酸戈舍瑞林（诺雷德），醋酸亮丙瑞林（抑那通）醋酸戈舍瑞林（诺雷德），醋酸亮丙瑞林（抑那通）醋酸戈舍瑞林（诺雷德），醋酸亮丙瑞林（抑那通）另外还包括另外还包括另外还包括另外还包括：雌激素雌激素雌激素雌激素 雄激素雄激素雄激素雄激素 孕酮类药物孕酮类药物孕酮类药物孕酮类药
36、物甲地孕酮甲地孕酮甲地孕酮甲地孕酮3535乳腺癌内分泌治疗原则(2012cNCCN)3636绝经前辅助内分泌治疗1.1.1.1.先用他莫昔芬先用他莫昔芬先用他莫昔芬先用他莫昔芬2 2 2 23 3 3 3年，如进入绝经后可以改用年，如进入绝经后可以改用年，如进入绝经后可以改用年，如进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂。芳香化酶抑制剂。芳香化酶抑制剂。芳香化酶抑制剂。2.2.2.2.如果他莫昔芬如果他莫昔芬如果他莫昔芬如果他莫昔芬2 2 2 23 3 3 3年后依然未绝经，可以继续年后依然未绝经，可以继续年后依然未绝经，可以继续年后依然未绝经，可以继续使用他莫昔芬至使用他莫昔芬至使用他莫昔芬至使用他
37、莫昔芬至5 5 5 5年，如年，如年，如年，如5 5 5 5年后进入绝经后，再用年后进入绝经后，再用年后进入绝经后，再用年后进入绝经后，再用5 5 5 5年来曲唑作为后续强化治疗。年来曲唑作为后续强化治疗。年来曲唑作为后续强化治疗。年来曲唑作为后续强化治疗。3.3.3.3.对部分不适合用他莫昔芬治疗，或有高危复发对部分不适合用他莫昔芬治疗，或有高危复发对部分不适合用他莫昔芬治疗，或有高危复发对部分不适合用他莫昔芬治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势
38、后使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。3737绝经后辅助内分泌治疗1.1.1.1.术后术后术后术后5 5 5 5年阿那曲唑或来曲唑；年阿那曲唑或来曲唑；年阿那曲唑或来曲唑；年阿那曲唑或来曲唑；2.2.2.2.他莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬2 2 2 23 3 3 3年后，再序贯使用年后，再序贯使用年后，再序贯使用年后，再序贯使用2 2 2 23 3 3 3年依西美坦或阿那曲唑；年依西美坦或阿那曲唑；年依西美坦或阿那曲唑；年依西美坦或阿那曲唑；3.3.3.3.他莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬5 5 5
39、5年后年后年后年后,后续强化使用来曲唑后续强化使用来曲唑后续强化使用来曲唑后续强化使用来曲唑5 5 5 5年；年；年；年；4.4.4.4.各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用他莫昔芬各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用他莫昔芬各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用他莫昔芬各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用他莫昔芬5 5 5 5年。年。年。年。3838绝经的标准1 1 1 1 双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；2 2
40、 2 2 年龄年龄年龄年龄60606060岁以上；岁以上；岁以上；岁以上；3 3 3 3 年龄年龄年龄年龄60606060岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经功能功能治疗，自然停经功能功能治疗，自然停经功能功能治疗，自然停经12121212个月以上，且血个月以上，且血个月以上，且血个月以上，且血E2E2E2E2、FSHFSHFSHFSH达到绝经后水平；达到绝经后水平；达到绝经后水平；达到绝经后水平；4 4 4
41、4 年龄年龄年龄年龄60606060岁以下，接受他莫昔芬、托瑞米芬治疗，血岁以下，接受他莫昔芬、托瑞米芬治疗，血岁以下，接受他莫昔芬、托瑞米芬治疗，血岁以下，接受他莫昔芬、托瑞米芬治疗，血E2E2E2E2、FSHFSHFSHFSH达到达到达到达到绝经后水平；绝经后水平；绝经后水平；绝经后水平；5 5 5 5 正在接受正在接受正在接受正在接受LH-RHLH-RHLH-RHLH-RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；6 6 6 6 正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经
42、不能作为判断绝经的依据。正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。3939他莫昔芬：激素依赖性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物激素依赖性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物激素依赖性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物激素依赖性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物 口服口服口服口服TAM5TAM5TAM5TAM5年能显著提高患者的年能显著提高患者的年能显著提高患者的年能显著提高患者的5 5 5 5年年年年DFSDFSDFSDFS（无病生存期）和（无病生存期）和（无病生存期）和（无病生
43、存期）和OSOSOSOS（总生存期）（总生存期）（总生存期）（总生存期），减少，减少，减少，减少47%47%47%47%复发和复发和复发和复发和26%26%26%26%的死亡，可使对侧乳癌发生风险下降的死亡，可使对侧乳癌发生风险下降的死亡，可使对侧乳癌发生风险下降的死亡，可使对侧乳癌发生风险下降47%47%47%47%。疗效。疗效。疗效。疗效不受年龄、月经状态、淋巴结是否转移、既往是否接受过化疗的影响。不受年龄、月经状态、淋巴结是否转移、既往是否接受过化疗的影响。不受年龄、月经状态、淋巴结是否转移、既往是否接受过化疗的影响。不受年龄、月经状态、淋巴结是否转移、既往是否接受过化疗的影响。另外，另
44、外，另外，另外，TAMTAMTAMTAM还有其他一些有益作用，因为其具有选择性雌激素样作用，还有其他一些有益作用，因为其具有选择性雌激素样作用，还有其他一些有益作用，因为其具有选择性雌激素样作用，还有其他一些有益作用，因为其具有选择性雌激素样作用，从而能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生；还可调节血脂，从而从而能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生；还可调节血脂，从而从而能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生；还可调节血脂，从而从而能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生；还可调节血脂，从而降低绝经后妇女心血管疾患的发生率。降低绝经后妇女心血管疾患的发生率。降低绝经后妇女心血管疾患的发生率。降低绝经后
45、妇女心血管疾患的发生率。为绝经前乳腺癌患者标准的内分泌治疗药物为绝经前乳腺癌患者标准的内分泌治疗药物为绝经前乳腺癌患者标准的内分泌治疗药物为绝经前乳腺癌患者标准的内分泌治疗药物。虽然作为绝经后患者标准的内分泌治疗药物的地位，受到第三虽然作为绝经后患者标准的内分泌治疗药物的地位，受到第三虽然作为绝经后患者标准的内分泌治疗药物的地位，受到第三虽然作为绝经后患者标准的内分泌治疗药物的地位，受到第三代芳香化酶抑制剂的挑战，但是它仍是目前全球使用最广泛的辅助内代芳香化酶抑制剂的挑战，但是它仍是目前全球使用最广泛的辅助内代芳香化酶抑制剂的挑战，但是它仍是目前全球使用最广泛的辅助内代芳香化酶抑制剂的挑战，但
46、是它仍是目前全球使用最广泛的辅助内分泌药物。分泌药物。分泌药物。分泌药物。根据目前的循证医学证据，辅助治疗的标准时间仍为根据目前的循证医学证据，辅助治疗的标准时间仍为根据目前的循证医学证据，辅助治疗的标准时间仍为根据目前的循证医学证据，辅助治疗的标准时间仍为 5 5 5 5 年。年。年。年。TAMTAMTAMTAM作为低毒性的内分泌一线用药，一般不主张与其他内分泌治疗合作为低毒性的内分泌一线用药，一般不主张与其他内分泌治疗合作为低毒性的内分泌一线用药，一般不主张与其他内分泌治疗合作为低毒性的内分泌一线用药，一般不主张与其他内分泌治疗合用。推荐剂量为用。推荐剂量为用。推荐剂量为用。推荐剂量为10
47、mg10mg10mg10mg，每日，每日，每日，每日2 2 2 2次。增大剂量可能会不同程度的增加有次。增大剂量可能会不同程度的增加有次。增大剂量可能会不同程度的增加有次。增大剂量可能会不同程度的增加有效率，但总体生存率和无病生存率并不增加，而毒性却大大增加。效率，但总体生存率和无病生存率并不增加，而毒性却大大增加。效率，但总体生存率和无病生存率并不增加，而毒性却大大增加。效率，但总体生存率和无病生存率并不增加，而毒性却大大增加。4040他莫昔芬的不良反应TAMTAM较常见的不良反应为潮热和阴道分泌物较常见的不良反应为潮热和阴道分泌物增加，还有血栓栓塞和白内障等。增加，还有血栓栓塞和白内障等。
48、TAMTAM另一另一较为严重的不良反应是引起较为严重的不良反应是引起子宫内膜癌子宫内膜癌的的发生。发生。建议长期服用建议长期服用TAMTAM的患者，每年至少进行的患者，每年至少进行1 12 2次子宫次子宫B B超或内膜活检。定期检查子宫超或内膜活检。定期检查子宫内膜内膜彩超彩超 绝经妇女内膜厚绝经妇女内膜厚6mm6mm，未绝，未绝经妇女经妇女12mm12mm就要注意。必要时行刮宫病就要注意。必要时行刮宫病理检查。理检查。4141 可逆的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂可逆的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂可逆的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂可逆的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂来曲唑来曲唑来曲唑来曲唑：治疗
49、晚期乳腺癌的一线药物治疗晚期乳腺癌的一线药物治疗晚期乳腺癌的一线药物治疗晚期乳腺癌的一线药物 ，其体内药效比氨鲁米特强，其体内药效比氨鲁米特强，其体内药效比氨鲁米特强，其体内药效比氨鲁米特强10,00010,00010,00010,000倍，倍，倍，倍，体外强体外强体外强体外强200200200200倍。来曲唑不仅作为二线治疗要优于甲地孕酮与氨鲁米特，而且作倍。来曲唑不仅作为二线治疗要优于甲地孕酮与氨鲁米特，而且作倍。来曲唑不仅作为二线治疗要优于甲地孕酮与氨鲁米特，而且作倍。来曲唑不仅作为二线治疗要优于甲地孕酮与氨鲁米特，而且作为一线治疗和术前给药也优于三苯氧胺。来曲唑的最佳治疗持续时间尚不明
50、为一线治疗和术前给药也优于三苯氧胺。来曲唑的最佳治疗持续时间尚不明为一线治疗和术前给药也优于三苯氧胺。来曲唑的最佳治疗持续时间尚不明为一线治疗和术前给药也优于三苯氧胺。来曲唑的最佳治疗持续时间尚不明确，至少确，至少确，至少确，至少2-32-32-32-3年。年。年。年。2.5mg po qd2.5mg po qd2.5mg po qd2.5mg po qd。阿那曲唑阿那曲唑阿那曲唑阿那曲唑：作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物临床疗效至少与：作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物临床疗效至少与：作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物临床疗效至少与：作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物临床疗效至少与TAM2