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1、低钾血症病历资料患者女，82岁，四肢无力半月余，加重1天。既往高血压病史；近4个月咳嗽频繁，咳少量白痰，自服“甘草片”，效果尚可，1月前到省中医就诊，给予口服中药治疗。1月前检查时发现食管裂孔疝。查体：意识清，精神差，言语清晰，BP 183/84mmHg，心率90次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，颅神经（），四肢肌张力正常，双上肢近端肌力级，远端肌力级，双下肢近端肌力级，远端肌力级，左膝反射（+），右膝反射（+），余腱反射（+），双侧Babinski征（），Chaddock征（-），感觉查体大致正常，颈软，双侧Kernig征（-）。初步诊断1.
2、四肢无力原因待查 低钾血症？格林巴利综合征？2.高血压病（2级，极高危）3.心律失常 频发室性早搏 4.慢性支气管炎 5.食管裂孔疝辅助检查钾:1.20mmol/L、氯:74mmol/L 二氧化碳结合力:48.8mmol/L；心电图示频发室性早搏，呈二联律；肌红蛋白MYO:4048.0ng/ml谷丙转氨酶:147U/L、谷草转氨酶:596U/L 24小时尿钾:40mmol/24h（血钾:1.80mmol/L）肌酸激酶:8346U/L、肌酸激酶同工酶:75U/L（住院第8日）经补钾、补液、保肝、营养心肌、对症等药物治疗，住院第8日血钾恢复正常水平，第10日复查肌酸激酶:340U/L、钾3.9mm
3、ol/L，好转出院。诊断1.低钾血症2.横纹肌溶解3.肝功异常4.高血压病（2级，极高危）5.心律失常 频发室性早搏 6.慢性支气管炎 7.食管裂孔疝钾的代谢钾的代谢所有动、植物细胞富含钾所有动、植物细胞富含钾 90%由小肠吸收由小肠吸收 钾的代谢钾的代谢 特点特点多吃多排，多吃多排，100mmol/d少吃少排，少吃少排，30-50mmol/d 不吃也排，不吃也排，5-10mmol/d钾的排泄钾的排泄钾的来源钾的来源肾脏肾脏 90%肠道肠道 10%汗液汗液低钾的病因摄入不足：一般不易发生丢失过多：非肾性丟失：大量出汗，反复腹泻，频繁呕吐，胃肠减压，以及长期使用缓泻剂等。经肾丢失 1.利尿剂的使
4、用：速尿、噻嗪类等 2.各种伴盐皮质激素过多的疾病 原发或继发性醛固酮增多 库欣病 甘草：具有盐皮质激素作用 3.遗传性疾病：肾小管性酸中毒：I型或II型 Lidders syndrome Fanconi syndrome 4.某些药物促进尿钾排泄：大剂量青霉素、两性霉素、庆大霉素等重分布 1.代谢性碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。2.胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。3.低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移 4.甲状腺功能亢进 5.钡中毒：钡中毒时，细胞膜上的Na+-K+-ATP酶继续活动，故细胞外液中的钾不断进入细胞，但钾
5、从细胞内流出的孔道却被特异地阻断。6.低体温 低钾血症的诊断思路1.确定低血钾：典型症状+心电图+血钾3.5mmol/L2.确定是肾性或肾外性：24小时尿钾定量 肾性失钾：血钾30mmol/24h 血钾25mmol/24h 血钾20mmol/24h3.检查RAAS、血激素水平、酸碱平衡状态等 低血钾 询问病史有无导致肾性失钾的因素有无胃肠道丢失有无使用可造成钾内移的药物 尿钾25mmol/L腹泻使用缓泻剂大量出汗过去曾使用利尿剂 测血压正常或降低 升高 尿氯血醛固酮 尿氯20mmol/L呕吐、鼻胃管抽吸肾小管性酸中毒利尿剂的应用肾性镁丢失Bartter&Gitelman 综合征 血醛固酮 高正
6、常或低血肾素血肾素低低高高原醛肾素瘤肾动脉狭窄Lidder 综合征Cushing服用甘草低钾血症：血清钾 3.5mmol/L。轻度低钾血症：血清钾3.53.0 mmol/L，症状甚少。中度低钾血症：血清钾3.02.5 mmol/L，多有症状。严重低钾血症：血清钾 2.5 mmol/L，出现严重症状。致死性低钾血症：血清钾1mmol/L，随时具有生命危险。患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速度和机体所处的状态。严重低钾血症的界定和特点严重低钾血症的界定和特点临床表现临床表现 临床表现和细胞内、外钾缺乏的严重程度临床表现和细胞内、外钾缺乏的严重程度相关，更主要的是取决于低血钾发生的速相关
7、，更主要的是取决于低血钾发生的速度。血清度。血清K+2.5mmol/L时，症状较严重。时，症状较严重。短时期内发生缺钾，症状出现迅速，甚至短时期内发生缺钾，症状出现迅速，甚至引起猝死。引起猝死。临床表现临床表现(1)神经神经肌肉系统肌肉系统 表现为神经、肌肉表现为神经、肌肉应激性应激性减退。当血清减退。当血清K+500ml时补钾才较安全3.一般口服途径较安全，但血钾2.5mmol/L、有心律失常或严重肌肉病变者，推荐静脉补钾，但需要控制补钾的浓度和速度4.枸橼酸钾适用于低氯血症低血钾的治疗，如肾小管性酸中毒经典的静脉补钾四不宜原则n 不宜过早：见尿补钾（尿量40ml/h）n 不宜过浓：40 m
8、mol/L(0.3%)n 不宜过快：20 mmol/h (80滴/分)n 不宜过多：每日100-200 mmol(7-15g)n 禁止静脉推注抢救严重低钾血症患者应在心电监护下进行，可用微泵高浓度氯化钾溶液中心静脉注射，使血清使血清钾上升至钾上升至3.0mmol/L2005国际心肺复苏与心血管急救指南 有心律失常或严重低钾（血钾2.5mmol/L）是静脉补钾的适应症。在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾的最大剂量可以达到10-20mmol/h，输入过程中要有心电图连续监测。如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大，但要避免导管的顶端伸入右心房低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤
9、其是出现恶性室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量10mmol静脉注射，5分钟推完；如有必要可重复一次。第十部分：威胁生命的电解质异常第十部分：威胁生命的电解质异常 补钾注意点补钾注意点K+进入细胞内的速度很慢，约进入细胞内的速度很慢，约15h才达到才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给勿操之过急或中途停止补给，成人静脉点，成人静脉点滴的速度一般为滴的速度一般为60滴滴/分分
10、补钾注意点补钾注意点缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦纠正后，可出现低血钙性搐搦 短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。RM定义：横纹肌溶解综合征：横纹肌溶解综合征：是由多种原因引起横纹肌细胞急性损是由多种原因引起横纹肌细胞急性损伤坏死、溶解，导致体内一系列病理生理伤坏死、溶解，导致体内一系列病理生理改变的临床综合征。肾脏是最常见的受累改变的临床综合征
11、。肾脏是最常见的受累器官。器官。病理生理及临床表现肌肉肌肉肿胀和肢体无力和肢体无力深茶色尿及全身水深茶色尿及全身水电解解质紊乱的紊乱的表表现，可出，可出现脓毒血症、毒血症、MODS临床表床表现：细胞内物胞内物质释出，出，包括肌包括肌红蛋白、肌酸磷酸激蛋白、肌酸磷酸激酶(CPK)等等酶类、离子和小分子毒性物、离子和小分子毒性物质 常伴有常伴有严重的代重的代谢紊乱和急性紊乱和急性肾衰竭衰竭细胞膜完整性的改胞膜完整性的改变：横纹肌溶解综合征病因：创伤性创伤性非创伤性非创伤性横纹肌溶解综合征病因创伤性：创伤性：曾命名为间隙综合征及挤压综合征。间隙综合征：间隙综合征：肢体因创伤或受挤压后骨筋膜间隙压力增
12、高造成的神经肌肉缺血的局部表现。挤压综合征：挤压综合征：直接创伤或缺血、再灌注所造成的肌损伤的全身系统表现。横纹肌溶解综合征病因非非创伤因素：因素：至少是至少是创伤性因素的性因素的5倍以上倍以上过度度劳累：累：肌肉缺血：肌肉缺血：过度的高温和低温度的高温和低温：电解解质和渗透和渗透压的改的改变及代及代谢性疾病：性疾病：低低钾血症血症遗传和自身免疫性疾病：和自身免疫性疾病：包括肌肉萎缩、多肌炎、皮肌炎、药物和酒精：物和酒精：他汀他汀类、氯氮平等氮平等 感染：感染：细胞膜胞膜电位改位改变：负值增大增大膜膜电位与位与阈电位差增大位差增大丙丙酮酸激酸激酶和和ATP酶活性降低活性降低从而使肌肉收从而使肌
13、肉收缩力减弱力减弱细胞胞兴奋性性降低降低血管血管扩张受限，可受限，可导致肌肉缺血致肌肉缺血加上肌加上肌细胞内代胞内代谢障碍，就会障碍，就会发生缺血性坏死和横生缺血性坏死和横纹肌溶解肌溶解能量的能量的产生生和利用障碍和利用障碍骨骼肌骨骼肌供血不足供血不足低钾引起肌肉无力的原因：低钾血症时CK升高的原因：细胞膜通透性增强：细胞膜通透性增强：低血钾造成骨骼肌细胞膜动作电位阈值改变，细胞膜通透性增强，使细胞内CK直接释放入血，从而导致血清CK升高。横纹肌溶解横纹肌溶解：骨骼肌细胞缺血及代谢异常导致，CK升高大于5倍以上。低血钾引起横纹肌溶解的机制主要是：低血钾时细胞内钾大量外流,主要影响钠钾泵的功能，
14、钠钾泵的功能障碍，细胞外钙进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高，钙超载对机动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响，并激活细胞内的蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死，导致肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环横纹肌溶解综合症的实验室特点血、尿肌红蛋白检测为阳性。血、尿肌红蛋白检测为阳性。当血中肌红蛋白浓度超过1.5mgdl时尿中可检测出。肌红蛋白尿不作为诊断RM必需的指标，因为它的半衰期短(23h)。碳酸酐酶碳酸酐酶：只存在于骨骼肌，特异性强。但尚未推广。横纹肌溶解综合症的实验室特点还可以有还可以有肌酐、尿素、尿酸升高肌酐、尿素、尿酸升高低或高低或高K+、低或高血、低或高血Ca2+、高、高P3+代谢性碱中毒或代谢性代谢性碱中毒或代谢性(乳酸乳酸)酸中毒酸中毒早期低血钙早期低血钙晚期高血钙晚期高血钙急性肾功能衰竭发生率：发生率：33横纹肌溶解患者最终发生肾功能哀竭，横纹肌溶解患者最终发生肾功能哀竭，715的急性肾衰原因是横纹肌溶解。的急性肾衰原因是横纹肌溶解。发生急性肾衰的危险因素：发生急性肾衰的危险因素：年龄大于年龄大于70岁，岁，存在脱水，存在脱水，既往尿酸水平增高，既往尿酸水平增高，糖尿病非酮症高渗性昏迷。糖尿病非酮症高渗性昏迷。一般治疗原则：阻止进一步肌肉损害阻止进一步肌肉损害纠正低血容量和肾脏缺血纠正低血容量和肾脏缺血促进肌红蛋白从肾脏排出促进肌红蛋白从肾脏排出血液净化疗法血液净化疗法