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1、特殊情况紧急抢救输血特殊情况紧急抢救输血推荐方案推荐方案(草案草案)解释说明解释说明输血前试验中疑难问题的解决及输血共识研讨会-会议纪要初稿中国医师协会输血科医师分会中国医师协会输血科医师分会青海西宁青海西宁2013-092013-09 一.推荐方案涉及的内容 二.为什么要制定推荐方案 三.需要先统一临床输血的免疫学观点 四.达成几项共识 五.推荐方案包含的内容 六.推荐方案与法律、法规依据问题一.特殊情况紧急抢救输血特殊情况紧急抢救输血推荐方案 简称推荐方案中涉及的内容 推荐方案只涉及：只涉及：特殊情况紧急抢救，输红细胞时如何规范特殊情况紧急抢救，输红细胞时如何规范操作操作?目的是:一次研讨
2、会只解决一个问题，“目标集中”，以便短时间内达成共识。推荐方案以中国输血杂志2013,26(1):1 专家述评为提纲，不涉及四方面问题:一不涉及实验技术问题；二不涉及合理输血问题；三不涉及血小板,血浆,凝血因子等问题；四不涉及输血反应,传播疾病等问题。推荐方案是讨论“特殊情况特殊情况”紧急抢救输血，不是讨论一般紧急抢救输血。“特殊情况”是同时具备两个要件同时具备两个要件时：1.输血科定不出血型，或没有同型血；2.病人需要立即输血抢救生命；推荐方案是讨论这种情况怎么办?二二.为什么要制定为什么要制定推荐方案推荐方案？为了临床输血安全有效，预防医疗纠纷 临床输血技术规范明确规定输血前 必须作三项试
3、验：血型检定 抗体筛查 交叉配血 三项检查项目，实验技术并不复杂，操作并不困难。正常情况，一个熟练的技术员，20分种左右可以完成全部实验。但是:在抢救重危病人时，如果遇到疑难血型，输血科定不出血型，临床就输不上血，怎么办？怎么办？ABO 定型 ABO 疑难血型：正、反定型不一致，要作多项辅助试验，才能正确判定ABO血型，输血科完成这些辅助试验，快则几小时，长则几天。病人命悬一线，定不出血型就不敢输血，急诊抢救，病人万一在等待鉴定ABO血型期间死亡，发生医疗纠纷，怎么办？这就需要医生和输血科有一个共同遵循这就需要医生和输血科有一个共同遵循的：的：特殊情况紧急抢救输血方案特殊情况紧急抢救输血方案
4、病人垂危，抢救争分夺秒，ABO血型虽然清楚，正巧血库没有病人需要的ABO同型血，等待血站采集送来同型血期间发生危险，怎么办？Rh定型:Rh(-)病人，急诊抢救，没有Rh(-)血，怎么办？当没有Rh(-)血，紧急抢救时，就只有两个办法-没有第三个办法!立即找Rh(-)血；配合型输血；这两个办法都有风险！没有Rh(-)血，立即找Rh(-)抢救；2009年.山东董明霞医疗纠纷案：2012年11月1日，济南历下区法院作出一审判决：两医院和血液中心败诉，合计赔偿35万元。没有Rh(-)血，“配合型输血”抢救成功；1997年.天津谢晓荣医疗纠纷案：这场官司折腾八年，医院最终虽然没有败诉，但已被折磨得心力交
5、瘁！交叉配血 自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，“永远”配不上血，病人就诊时，如果严重贫血，命悬一线，怎么办？配不上血，如果不输血，病人死了，内行告你一状：抢救不及时，甚至见死不救；配不上血，如果输血，万一病情本身恶化，内行告你一状：病情恶化或死亡与输血不当 有因果关系；配不上血，如果报告配血相合，内行告你一状：弄虚作假，罪加一等。如果遇到“内行专家”，告你一状；内行知道：病人只需要控告：“病情恶化与输血不当有因果关系”；不需提供证据。按我国法律规定：医疗纠纷案件“举证倒置”，你却要拿出病情恶化与输血无因果关系的证据非被折腾掉一层皮。五个怎么办？紧急抢救输血，在五个方面存在安全隐患：定不出AB
6、O血型，怎么办？没有ABO同型血，怎么办？病人RhD(-)，没有RhD(-)血，怎么办？病人是稀有血型，找不到同型血，怎么办？AIHA病人，配不上血，怎么办？五个怎么办，涉及“三个环节”：医生环节:临床经验；输血水平；输血科环节:血液预警；鉴定疑难血型的经验和水平 血站环节:血液预警；紧急采血供血的能力；只有制定只有制定“特殊情况紧急抢救输血特殊情况紧急抢救输血方案方案”,才能规范处理五个怎么办才能规范处理五个怎么办,协调三个环节协调三个环节4.临床输血一线医技人员面临的五个棘手问题，能从政策、法规中找到答案吗？就以ABO血型为例来分析：目前的政策、法规性文件 临床输血技术规范的回答是：规范第
7、十五条：复查受血者和供血者ABO血型.规范第十六条：应ABO血型同型输注.规范中写了：要定ABO血型；要输ABO同型血；规范没有写：短时间内定不出ABO血型怎么办？短时间内找不到ABO同型血怎么办？遇到车祸病人，大出血，必须立即输血，救命：病人是ABO疑难血型，我就按部就班，先鉴定清楚ABO血型，再输血，最快也必需要花两小时以上才能鉴定出-ABO血型，病人在急诊室等了两小时，没有输一滴血而死亡。告到法院，怎么办？医院血库刚巧没有ABO同型血，即便立即电话联系血站火速送ABO 同型血，在大城市：意外情况，或交通堵塞；血站送来ABO同型血要两小时，耽误抢救，病人死亡，怎么办？为了自我保护 我国输血
8、的医疗事故或纠纷，很难准确统 计。输血工作者遇到特殊情况的临床输血时 如履薄冰，所以需要：结合相关政策法规，制定科学、规范、统一，在临床工作中具有可行性的推荐方案 有章可循才能解除临床医生和输血科的心理压力！有章可循才能解除临床医生和输血科的心理压力！三.为了减少讨论“推荐方案”时的分歧，需要先统一 一些临床输血的免疫学观点。因为学术问题 既要提倡百花齐放，又要达成共识，“推荐方案”才有“可操作性”。安全有效输血的免疫学要求是：病人与供者红细胞病人与供者红细胞“相同相同”，或者，或者“相容相容”“相同”与“相容”不是一回事 “相同”(same,identification)是指：供者血型与病人
9、完全一样；“相容”(compatibility,matching)是指：供者红细胞能被病人容纳，不被破坏；“相容”的本质是：病人没有针对供者红细胞的抗体。临床输血的原则是：首选“同型输血”；特殊情况，没有同型血，为了抢救生命，选择“相容型输血”。输血反应的本质是:抗原-抗体反应，抗原-抗体反应有两个原则：第一个原则：抗原，抗体必须二者同时具备才会反应。如：Rh(-)病人，输了Rh(+)红细胞，如果没有抗体参与病人体内没有抗-D，这次输血不会发生反应!第二个原则：只要供者抗原比病人少，种类少；数量少；供者与病人血型虽然不相同，血型虽然不相同，但是绝对不会发生反应。比如:(1)供者 Rh(-)病人
10、Rh()输红细胞 非常安全 种类少(无D抗原)种类多(有D抗原)(2)供者 O 病人A/B/AB 输红细胞 非常安全 种类少(无A/B抗原)种类多(有A/B抗原)(3)供者A/B 病人AB型 输红细胞 非常安全 种类少(其中一种抗原)种类多(二种抗原)(4)供者ABO亚型 病人ABO型 输红细胞 A2 型 A型 非常安全 A抗原数量少 A抗原数量多 临床上说“输同型血”是什么意思？“输同型血”：是指病人与供者：“1个半”血型相同(ABO，Rh半个(D)；不考虑其它“30个半”血型；给病人输异型红细胞 只要是供者ABO,RhD抗原比病人种类少，或数量少 如：供O-种类少于 病A;或 B;或AB
11、供;或 B;或O-种类少于病AB;供ABO亚型(A2)-数量少于病ABO型(A)供Rh(-)-种类少于患Rh(+)供RhDu,Del-数量少于病Rh(+)绝对安全!O型红细胞+AB型血浆：是“万能血”,“通用血”,任何ABO血型的病人都可以输。安全有效输血的两条免疫学规律：第一条.发生输血反应绝对遵循的规律必须“抗原-抗体碰面”如果没有抗体：供/受者红细胞血型不同，输血后决不会发生反应；如果有抗体：与对应抗原不碰面，也绝不会发生反应。第二条.产生抗体绝对遵循的规律：只有“无抗有”只有无D抗原的Rh(-)发生 抗有D抗原的Rh(+)；绝对没有“有抗无”；绝对不会有D抗原的Rh(+)发生 抗无D抗
12、原的Rh(-)(2)只有“少抗多”只有ABO抗原少的亚型抗ABO抗原多的ABO型；绝对没有“多抗少”绝对不会有ABO抗原多的ABO型抗ABO抗原少的亚型 “四个没有四个没有”“四个放心输四个放心输”没有对抗RhD(-)的抗体 所以：RhD(-)红细胞放心输给RhD()病人；A/B/AB型，没有抗O型红细胞抗体 所以：O型红细胞放心输给A/B/AB型病人 没有抗ABO亚型(如A2,A3,Am)抗体 所以：ABO亚型红细胞放心输给对应ABO型病人 没有配血相合而发生输血反应的病人 所以：只要配血相合，放心输血。病人血型鉴定困难，或找不到同型血，临床输血的政策是什么？临床输血技术规范，第10条：对于
13、对于.稀有血型患者，稀有血型患者，应当采用自身应当采用自身输血，输血，同型输血或配合型输血同型输血或配合型输血 O型红细胞+AB型血浆是“通用血”但不能对每个病人都输O型红细胞+AB型血浆，这样做，会：扰乱血液资源。型全血不能称通用血；四四.达成几项共识达成几项共识 先要制定：“特殊情况紧急抢救输血的标准”如无标准，如无标准，抢救输血的抢救输血的变通方案变通方案 就可能被任意就可能被任意“外延放大外延放大”，干扰惯有的正常临床工作秩序。干扰惯有的正常临床工作秩序。1.特殊情况紧急抢救输血要考虑五个方面的问题：患者病情；医院抢救失血性休克患者的设备或条件；医师抢救失血性休克患者的临床经验；输血科
14、鉴定疑难血型、稀有血型的设备和条 件，经验和能力；血站提供送达稀有血型血液的能力和时间。不同的医院，有不同的情况，每个医院必须制定出适用于本院，可操作的 特殊情况紧急抢救输血标准；“特殊情况紧急抢救输血”才能规范化，科学化。才能既降低医疗风险，预防医疗纠纷，又确保医疗质量。才能既对病人负责，又对自己负责(自我保护)！临床输血的原则是：首选“同型输血”，紧急抢救，没有同型血情况下，为了抢救生命，选择“相容型输血”。特殊情况紧急特殊情况紧急抢救输血临床标准的参考意见抢救输血临床标准的参考意见 同时具备下列同时具备下列1-2条中任何一条和条中任何一条和3-4条中任何一条条中任何一条，即按特殊情况临床
15、紧急抢救输血处理。即按特殊情况临床紧急抢救输血处理。输血科无储备及采供血机构不能在30分钟内提供送 达患者所需血液。初检为ABO或/和Rh或其它疑难血型的患者，输血科 (血库)根据初步检测结果及经验判断，不能在30分种内准确鉴定血型。患者失血量超过自身血容量的患者失血量超过自身血容量的30%，经治医师请示经治医师请示 上级医师后，上级医师后，根据初步检测结果及经验判断，不能在短 时间内有效止血。患者失血性休克，或各种原因导致的严重贫血，经 治医师请示上级医师后，根据初步检测结果及经验判断,不立即输血抢救有生命危险。必须列出“相容型输血六相容型输血六条禁令条禁令”紧急抢救时：既要当机立断，“相容
16、型输血”救人性命；又要严格管理，防止把“相容型 输血”扩大为乱输血，造成医疗 事故。“相容型输血”：必须严格操作程序，管理制度。“相容型输血六条严禁相容型输血六条严禁”严禁输全血，只限于输红细胞；预防输大量ABO不合的血浆，造成不良后果；严禁A型，B型个体互相输血；严禁把AB型红细胞输给O、A、B型病人；严禁把A型、B型红细胞输给O型病人；严禁把RhD(+)红细胞输给含抗-D的RhD(-)病人 预防不管RhD血型乱输血，造成严重后果；每次必须主侧配血，严禁主侧配血不合时输血;预防:忙中出错,发错血;无巧不成书,病人有ABO以外抗体；用“通用血”O型红细胞紧急抢时：仍需要作主侧手工配血，不能“电
17、脑配血”！排除患者不规则抗体，确保万无一失。“电脑配血”：准确称呼应该叫“电脑找血”，因为并没有 进行配血的实验操作。必须制定特殊情况紧急抢救输血的有关表格 特殊情况紧急抢救输血不是常规输血，不是临床首选，是“两害相权取其轻”的权宜之计。紧急抢救输血的有关表格包括：特殊情况紧急抢救输血申请表 特殊情况紧急抢救输血患者同意书 特殊情况紧急抢救输血临床记录表 特殊情况紧急抢救输血追踪表,实践中，四个表也可列为一张表，分四个部份 特殊情况紧急抢救输血的操作流程：第一步：判定病人符合 特殊情况紧急抢救输血标准 纳入特殊情况紧急抢救输血的操作流程 第二步：特殊情况紧急抢救的规范化流程 “特殊特殊,紧急抢
18、救紧急抢救”，就不是常规输血，就不是常规输血，就有风险就有风险 就要有不同于常规输血的特殊流程。就要有不同于常规输血的特殊流程。“六六 步步 法法”经治医师填写：“特殊情况紧急抢救输血申请表”；临床输血管理委员会主任或医院总值班 审批；填写：“特殊情况紧急抢救输血患者同意书”紧急抢救输血全过程，由经治医师、主治医师、护士长现场监控，病程日志上作详细记录，一旦发现不良反应，立即停止输血，并紧急会诊处理。输血完毕，由经治医师观察30分钟，填写：“特殊情况紧急抢救输血临床记录表”，患者或家属，经治医师，主治医师，护士长，四个人在记录表共同签名(经治医师可能是进修生)。输血后：2小时内、24小时、3天
19、、7天、14天，填写 “特殊情况紧急抢救输血追踪表”。从制度，程序上作到从制度，程序上作到“三保三保”：一保证医疗质量；一保证医疗质量；二保护病人；二保护病人；三保护自己。三保护自己。“六步法”，每步都要作记录。任何一个科室，符合 特殊情况紧急抢救输血标准中 “两个要件”的病例，也不是天天都会碰到。五、推荐方案包含的内容 ABO疑难血型，紧急抢救输血推荐方案 无ABO同型血，紧急抢救输血推荐方案 RhD(-)病人，紧急抢救输血推荐方案 稀有血型病人(包括ABO亚 型)，紧急抢救输血 推荐方案 配不上血，如AIHA，紧急抢救输血推荐方案 其它：建议:医院、采供血单位、大专院校研究院 所、输血试剂
20、生产厂家等，合作攻关输 血前试验中有待研究解决的课题。六、流程与法律法规依据问题 推荐方案主要针对的问题是：在紧急抢救输血时，遇到五种情况怎么办？定不出ABO血型，怎么办？无ABO同型血，怎么办？RhD(-)病人，无RhD(-)血，怎么办？稀有血型病人，无同型血，怎么办？特殊情况配不上血，怎么办？在临床输血中，对这五种情况达成共识，才能消除安全隐患。五个问题：目前的政策、法规性文件，临床输血技术规范的回答是：规范第十五条:复查受血者和供血 者ABO血型.规范第十六条:应ABO血型同型输 注.对这五个问题，如果政策、法规性文件中 已有答案，我们就只需要“照章办事”，就是宣传贯彻政策法规的问题了，就不存在“研讨”、“达成共识”的必要了。本次研讨会的目的是“达成共识”!提供职能部门在制定，修改有关政策、法规时参考。特殊情况紧急抢救输血特殊情况紧急抢救输血”题目讨论：题目讨论：紧急抢救输血推荐方案紧急抢救输血推荐方案 特殊情况紧急抢救输血推荐方案特殊情况紧急抢救输血推荐方案 特殊情况紧急抢救输血建议流程特殊情况紧急抢救输血建议流程 建议其它题目建议其它题目