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1、 原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌 (PRIMARY(PRIMARY(PRIMARY(PRIMARY(PRIMARY(PRIMARY LIVER LIVER LIVER LIVER LIVER LIVER CARCER)CARCER)CARCER)CARCER)CARCER)CARCER)概述概述 +原发性肝癌：是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性癌肿。是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤列第三位。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45。在世界各地肝癌的发病率虽有所不同，但均有所上升。在我国尤以江苏和广西的发病率最高，本病可发生于任何年龄，以40-49岁为最多，男
2、女之比为2 5:1。+病因与发病机制病因与发病机制 +原发性肝癌的病因与发病原理至今尚未确定。大多认为与以下因素有关。+1、病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg阳性率可达90%。提示乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。病因与发病机制病因与发病机制+2、肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为5090，多数为乙型或丙型病毒性肝炎发展成大结节性肝硬化。在欧美国家肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。+3、黄曲霉毒素：黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉素B1有强力的致癌作用。流行病学调查发
3、现在粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉素B1与肝癌的发生有关。病因与发病机制病因与发病机制+4、其它因素+遗传、污染饮水源、酒精、有机氯类农药、亚硝胺、寄生虫感染、微量元素、营养不良和营养缺乏等，可能与肝癌有关。病理病理+1、分型：肝癌病理按大体形态可分为：+（1）块状型，最多见，直径在5厘米以上。有假包膜，易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。+(2）结节型，为大小不等的癌结节，直径5厘米。其特点为癌块体积小，边界清楚。+（3）弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝大不显著，甚至反可缩小。+（4）小癌
4、型，孤立的直径小于3cm的癌结节。病理病理+按细胞分型：l肝细胞型：占肝癌的90%，癌细胞由肝细胞发展而来。l胆管细胞型：少见，有胆管细胞发展而来l混合型：上述两型同时存在，此型更少见。+2、转移途径+原发性肝癌可经血行转移、淋巴转移、种植转移造成癌细胞扩散。肝内血行转移发生最早、最常见，其易侵犯门静脉分支形成肝内多发性转移灶，并向肝外转移至肺、肾上腺、骨等形成肝外转移灶。临床表现临床表现+原发性肝癌起病较隐匿，早期多无症状和体征，一般经AFP普查检查出的早期肝癌，称亚临床肝癌。一旦出现症状者，病程已进入中晚期。+1、症状与体征+肝区疼痛：最常见，占31%-74%，多呈持续性钝痛或胀痛，由癌迅
5、速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。出现剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血，如出血量大，则引起晕厥和休克。+胃肠道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏特异性而易被忽视。+全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶液质等。少数病人由于癌肿本身代谢异常，可引起低血糖症、红细胞增多症、高血钙。+.转移灶症状：l肿瘤转移可产生相应症状，如转移至肺可引起咳嗽咯血胸痛。l骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状。l胸膜转移以右侧多见，可引起胸痛和血性胸水。l癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。+体征+
6、肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，常伴有不同程度的压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。+黄疸：当癌肿广泛浸润，可引起肝细胞性黄疸；+当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道，或 肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。临床表现临床表现+肝硬化征象 见于肝癌合并肝硬化与门静脉高压病例，可有脾大、静脉侧支循环建立及腹水等表现。腹水一般为漏出液，向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。临床表现临床表现+2、并发症肝性脑病 是肝癌晚期的并发症，约1/3的病人因此死亡。上消化道出血 常因合并肝硬化引起食道、胃
7、底静脉曲张，破裂时发生呕血和黑便。晚期可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。肝癌结节破裂出血 当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。继发感染 本病病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致抵抗力减弱，加之长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。+3、实验室及其他检查l肿瘤标志物的检测：甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期诊断的主要指标；r-谷氨酰转肽酶同工酶（GGT）l超声检查：超声可检出直径为2厘米以上的肿瘤对早期定位诊断有较大价值，结合AFP有利于早期诊断。lCT：阳性率在90%以上，可显示直径2厘米以上的肿瘤。结合肝动脉造影
8、，对1厘米以下肿瘤的检出率达80%以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。lX线肝血管造影：能显示出直径在1厘米以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。l放射性核素肝显像：能显示直径为35厘米以上的肿瘤，有助于肝癌与肝脓肿囊肿血管瘤等良性疾病鉴别。l磁共振成像（MRI）：应用MRI能其他清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示肿瘤和癌栓有价值。l肝穿刺活检：肝穿刺活检有一定的局限性和无数危险性，近年来在B超或CT引导下用细针穿刺癌结节，癌细胞阳性者即可确诊。l剖腹探查治疗要点治疗要点+【外科手术治疗】外科手术治疗仍是目前治疗肝癌的首选方法。诊断明确者应争取及早
9、手术。如果剖腹探查发现肿瘤已不适于切除，术中选择肝动脉插管进行局部化学药物灌注或肝血管阻断术，也可将两者结合，治疗效果优于全身治疗。还可采用液氨冷冻或激光治疗。有条件可行肝移植术。原发性肝癌的外科治疗原发性肝癌的外科治疗治疗要点治疗要点+【放射治疗】+采用钴60射线或电子直线加速器的X射线、高能射线等，对肝癌进行照射。主要包括体外放射治疗和体内放射治疗。+【化学药物治疗】+95的肝癌病人在诊断时已失去手术机会，多数的肝癌患者还有赖于化学药物，肝癌全身给药疗效甚微，近年来改变了化疗的给药途径，行肝动脉化疗并栓塞，使肝癌的化疗效果有明显的提高。+1健康史+(1)一般资料：饮食和生活习惯，含黄曲霉菌
10、、亚硝胺类的食品。+(2)家族史：家族患癌或其他肿瘤患史。+(3)既往史：肝炎、肝硬化、肿瘤病史或手术治疗史等 【护理评估护理评估】【护理评估护理评估】+2身体状况+(1)局部：有无肝脏肿大、肝区压痛、上腹部肿块等。+(2)全身：有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质等；有无癌结节破裂出血、肝性昏迷、上消化道出血及并发肺炎、败血症和压疮等。+(3)辅助检查：包括定性、定位诊断性检查及有关脏器功能的检查。+25【护理评估护理评估】+3、心理-社会状况+肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗效果不佳，病人丧失信心，经济负担较重，容易产生焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。【护理诊断护理诊断/
11、问题问题】+（1）预感性悲哀 与病人知道疾病的预后有关+（2）疼痛 与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。【护理护理目标目标】+能正确面对疾病、手术和 预后，配合治疗和护理。+病人疼痛减轻或缓解。+病人能主动进食、接受营养支持。+病人未出现肝性脑病、上消化道出血等并发症。护理措施护理措施+1休息 根据病情适当卧床休息以不增加肝脏负荷为宜，病室整洁、安静。+2饮食 保证蛋白质摄入，适量的脂肪，高维生素，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，防止加重肝脏负担。有腹水患者，盐的摄入应在每日 35g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主。29护理措施护理措施+3、病
12、情观察 监测疼痛征象：如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。监测并发症的征象：发现异常及时处理。护理措施护理措施+4、用药护理+严格遵医嘱应用抗肿瘤的化疗药，注意观察药物的疗效，及时发现和处理副作用，如胃肠道反应和骨髓抑制。护理措施护理措施+5、对症护理+体液过多，卧床休息，可抬高下肢，以减轻水肿。给予低盐或无盐饮食，限制水1500ml/d。准确记录24h尿量，每日定时测量腹围、每周称体重。+协助病人减轻疼痛，保持环境安静、舒适，尊重病人，满足病人需求。给予亲情支持，有利于缓解疼痛。根据医嘱采取病人自控法镇痛措施，并观察药物疗效和反应。+6、肝动
13、脉插管化疗病人的护理：+(1)术前护理+向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项；+做好各项检查,注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证；+做好穿刺处皮肤准备及抗生素、碘、麻醉药的过敏试验；+嘱病人术前6小时禁食水等。+(2)做好术中的配合工作。+（3）术后护理体位：术后24小时内卧床休息、间歇给氧34天，禁食2-3天。预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感 染；为 防 止 导
14、管 堵 塞，注 药 后 用 肝 素 稀 释 液23ml（25U/ml）冲洗导管。34栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当白细胞计数低于4109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。拔管护理拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。35【护理措施护理措施】+7、心理护理+了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。仔细进行手术前指导，介绍成功病例，消除紧张心理，医护人员与家属一起帮助病人树
15、立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。36健康教育健康教育+（1）注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行B超、AFP普查，以早期发现，早期诊断；指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，以有利于术后康复；指导术后病人适当活动，注意休息；嘱病人坚持术后治疗，定期复查AFP及B超，注意有无复发或转移。+（2）心理指导：解除患者思想负担，保持心情愉快，用鼓励的语言和理解的态度，树立患者战胜疾病的信心，建立积极的生活方式。健康教育健康教育+（3）生活有规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累，休息可减少肝糖源分解，减少乳酸与血氨的产生。（4）合理进食，增强肌体抵抗力，戒烟酒，减少对肝脏的损害，注意饮食和饮水卫生，（5）指导病人和家属熟悉肝癌的有关知识和并发症的预防和识别，按医嘱用药，忌服损肝药物。如发现病情变化，及时就诊。（6）出院指导：指导家属做好病人的护理工作，定期复查，及时方案的调整。【小结小结】+原发性肝癌是指肝细胞或胆管细胞发生的恶性肿瘤。早期患者缺乏典型症状，临床症状明显者大多已进入中晚期；肝区疼痛是肝癌最常见的症状；AFP监测已广泛应用于肝癌的普查、诊断、判断疗效、预防复发。目前无特效治疗方法，重在积极防治病毒性肝炎、肝硬化。THANK THANK YOUYOU