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1、无创正压通气临床应用无创正压通气临床应用定定 义义 无创机械通气无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。是指不经人工气道进行的机械通气。历历 史史1832年年 约翰约翰达尔齐尔达尔齐尔（John Dalziel)提出设想提出设想 密封箱密封箱1928年年 德林克德林克 （Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺1935年年 贝拉克贝拉克(Barach)面罩面罩 CPAP1940s 负压通气大量使用负压通气大量使用1952年年 拉森拉森(Lassen)证明正压通气更有效证明正压通气更有效1970s 鼻鼻(面面)罩正
2、压通气罩正压通气1989年年 BiPAP呼吸机呼吸机1980s 负压通气重新崛起负压通气重新崛起无创机械通气的类型无创机械通气的类型负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气正压通气正压通气 经鼻经鼻(面面)罩容量控制、压力控制、罩容量控制、压力控制、压力支持通气等压力支持通气等高频通气高频通气 高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气一、NPPV治疗作用机理（一）、技术基础（一）、技术基础1、呼吸机触发和工作性能、呼吸机触发和工作性能 容量容量/压力触发压力触发 流量触发流量触发 流量补偿功能流量补偿功
3、能2、鼻、面罩性能、鼻、面罩性能 材料材料 橡胶橡胶 硅胶硅胶 气垫气垫 充气式充气式 自封式自封式 固定方法固定方法（二）、呼吸机工作模式（二）、呼吸机工作模式 持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV)间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)双水平气道正压(Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)比例辅助通气 (Proportional Assist Vent
4、ilation,PAV)（三）、对肺通气作用CPAP /PEEPBiPAP(PSV+PEEP)(IPAP+EPAP)1、IPAP 相当于有创通气的相当于有创通气的压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）吸气压（IPAP）能提供一定水平的吸气压力支持，从而增加肺泡通气(VA)，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，其结果纠正了低氧血症和高碳酸血症，同时也减少了吸气作功的耗氧量 能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速迅速
5、上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的降到峰流速的25（可调）时，送气停止，患者开始呼（可调）时，送气停止，患者开始呼气。气。完全自主呼吸，完全自主呼吸，R R、流速方式、流速方式、I:EI:E由病人决定由病人决定VTVT的多少取决于的多少取决于PSVPSV压力的高低和自主呼吸的压力的高低和自主呼吸的强度，通常调节强度，通常调节PSPS使潮气量达使潮气量达6-10ml/kg 6-10ml/kg RR15-25RR15-25次分，次分，压力支持通气（压力支持通气（PSV）特点）特点2、CPAP /PEEPSPONT(CPAP)模式波形图解模式波形图解吸气吸气呼气呼气呼气末基线呼
6、气末基线(呼气末正压呼气末正压)SPONT(自主呼吸自主呼吸)模式模式:是病人控制呼吸机是病人控制呼吸机,呼吸机呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高末基线抬高(即即PEEP)增加气体交换面积增加气体交换面积(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP.cmH2OPEEP与肺与肺肺水肿肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量并不减少肺水肿的水肿量并不减少肺水肿的水肿量并不减少肺水肿的水肿量 防止大潮气量所致的肺损伤、水肿防止大潮气量所致的肺损伤、水肿防止大潮气量所致的肺损伤、水肿防止大潮气量所致
7、的肺损伤、水肿 抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷肺容量肺容量 增加增加增加增加FRC FRC 肺泡复张肺泡复张 可复张肺泡区可用中等可复张肺泡区可用中等可复张肺泡区可用中等可复张肺泡区可用中等PEEPPEEP改善，基底区改善，基底区改善，基底区改善，基底区 肺泡需高水平肺泡需高水平肺泡需高水平肺泡需高水平PEEPPEEP肺顺应性肺顺应性 可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变可引起肺顺应性的增加、减低或保持
8、不变PEEP与心脏与心脏减低前负荷，减少心输出量减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负与肺的弹性负 相关相关)降低左心跨壁压降低左心跨壁压,减低后负荷减低后负荷对心肌收缩力无直接影响对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基除外原有心脏基 础疾病础疾病)PEEP与与V/Q减少心输出量，减少分流减少心输出量，减少分流Q，总体，总体V/Q不变不变 PaO2肺泡复张，改善肺泡复张，改善V/Q，PaO2PEEP与PEEPi肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)上游段上游段上游段上游段下游段下游段下游段下游段气
9、道压气道压气道压气道压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压PEEPPEEP 肺泡复张肺泡复张 肺泡过度扩张肺泡过度扩张(气压伤气压伤)改善改善PaO2 心输出量减少（氧输送量减心输出量减少（氧输送量减 少）少）保护肺免受通气机肺损伤保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少吸气肌用力减少减少吸气功减少吸气功 减少脑血流灌注减少脑血流灌注改善肺顺应性改善肺顺应性 需加强监护需加强监护护辅助左心室护辅助左心室支撑稳定胸壁支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物驱动远端气道分泌物 益处益处害处害处PEEP益处与害处之间的平衡益处与害处之间的平衡二、NPPV的适应征及应用要求 1、适应证、适应证任何中重
10、度呼衰无禁忌证者任何中重度呼衰无禁忌证者各种呼衰无指证或拒绝有创通气者各种呼衰无指证或拒绝有创通气者预防呼衰：如外科术后支持预防呼衰：如外科术后支持康复治疗，家庭机械通气康复治疗，家庭机械通气心源性肺水肿心源性肺水肿2、禁忌证、禁忌证病情需要保证气道安全病情需要保证气道安全非高碳酸血症所致神志改变非高碳酸血症所致神志改变频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤急性面部损伤急性面部损伤心血管情况不稳定心血管情况不稳定3、实施NPPV患者要求(1)清醒能够合作(2)血流动力学稳定(3)不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况)(4)无
11、影响使用鼻/面罩的面部创伤，并能耐受鼻/面罩 呼吸频率勿过快或过慢 四、NPPV临床操作 1、NPPV的连接 鼻罩或面罩的选择 漏气量问题 注意管道长度 注重加湿和加温 经鼻罩或面罩、漏气阀、管道与呼吸机连接经鼻罩或面罩、漏气阀、管道与呼吸机连接 鼻罩或面罩的选择 鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口保留开口保留开口保留开口 死腔小死腔小死腔小死腔小面罩：面罩：不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人
12、 鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力5cmH5cmH2 2O/L/SO/L/S 漏气少漏气少漏气少漏气少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 夜眠时用夜眠时用夜眠时用夜眠时用 鼻鼻/面罩选择面罩选择鼻罩的优点是病人可以咳痰、清除口腔分泌物，可以饮水或进食而不一定要断开呼吸机；缺点是病人反复张嘴或不能有效地闭嘴时（尤其是压力水平较高或病人虚弱无力），不能有效地保证通气量以及人机不协调。清醒合作、有一定活动能力的病人尽量选择鼻罩，不能有效地闭嘴时可用人工或头带帮助；对于卧床、虚弱无力、合作能力差而又痰量不多时可选用面罩。就疾病而言，一般O
13、SAS、COPD患者可选用鼻罩，以ARDS等疾病可选用面罩。漏气量问题 有漏气补偿，漏气阀的作用是有效地刷新鼻/面罩内的气体，保持鼻/面罩内O2 和CO2水平 常用的漏气阀有孔式、盘式和活瓣式，漏气量大小依次为孔式盘式活瓣式 注意管道长度 过短不利于病人活动。过长，死腔量太大，影响通气效果。注重加湿和加温加湿、加温后再进入患者的呼吸道，避免了干、冷空气对患者呼吸道的刺激过度加湿会引起管道集水及气道过度湿化，温度过高则会灼伤气道。2、通气模式选择、通气模式选择压力：压力：CPAP BiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：呼吸转换：T S S/T3、压力水平及氧流量调节 IPAP：根据疾病与病人情
14、况一般30cmH2O 婴儿80%；改善血气95%；存活90%可用于家庭康复治疗选用BiPAP，用CPAP会加重二氧化碳潴留3、用于有创通气撤机缩短有创通气时间，减少VAP、呼吸机依赖 发生。肺部感染控制窗(Pulmonary lnfection Control Window，PIC窗)有创-无创序贯通气技术 4、重症哮喘（哮喘持续状态）小气道阻塞 大气道阻塞；PEEPi 919cmH2O；V/Q失调；呼吸肌疲劳EPAP/CPAP作用：扩张支气管，降低气道阻力；萎陷肺复张，促进气道分泌物清除；抵消PEEPi，吸气肌休息；减少胸腔负压对血流动力学的不良影响BiPAP气体交换更迅速，可配雾化器吸入药
15、物5、心源性肺水肿、心源性肺水肿肺顺应性减低肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少心输出量减少CPAP,BiPAP1 1、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流促进肺静脉回流促进肺静脉回流促进肺静脉回流(前负荷前负荷前负荷前负荷)减小左室跨壁压减小左室跨壁压减小左室跨壁压减小左室跨壁压(后负荷后负荷后负荷后负荷)增加增加增加增加COCO2 2、增加肺顺应性、增加肺顺应性、增加肺顺应性、增加肺顺应性PaOPaO2减低呼吸功，减低呼吸功，减低呼吸功，减低呼
16、吸功，OO2耗耗耗耗3 3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降4 4、静脉回流减少、静脉回流减少、静脉回流减少、静脉回流减少CPAP 812cmH2O迅速改善各项指标迅速改善各项指标 10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用仅个别不宜插管者考虑使用7、创、创 伤伤可有效纠正创伤后低氧血症可有效纠正创伤后低氧血症连痂胸可避免插管连痂胸可避免插管颅底骨折禁用颅底骨折禁用8、肺、肺 不不 张张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物分泌物CPAP 10 3cmH2O+总总 结结无创、安全、有效、依从性好、需密切监无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机护避免延缓插管时机SAS 首选首选COPD 显效显效哮喘持续状态哮喘持续状态 有效有效低氧血症低氧血症 有效有效