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1、临床营养学一、概念（一）n营养：营养（nutrition）是指生物从外界摄入食物，在体内经过消化、吸收、代谢以满足其自身生理功能和从事各种活动需要的必要生物学过程必要生物学过程。n食物：食物（food）是生物为了生存和生活所必须摄入体内的营养物质营养物质。n膳食（diet）即人们日常食用的饮食，它是由多种食物组成的。食物可视为营养素的载体，膳食可视为含有多种营养素的多种食物的混合体。一、概念（二）n营养学（nutriology或nutrition）是研究食物中的营养素及其它生物活性物质对人体健康的生理作用和有益影响的一门科学。一、概念（三）n临床营养学：是营养学的重要分支，是从治疗的角度研究膳
2、食与各种疾病之间的关系，即各种食物（或膳食结构）对疾病的发生、发展和预后的影响，以及对疾病的预防和治疗作用。二、临床营养学的作用n通过制定科学合理的营养治疗原则，经过适宜的烹调加工，保证病人的营养需求，防止膳食中出现可能对病人产生危害的因素n通过改善病人的营养状况、增强体质、提高机体抵抗力和耐受性，达到降低发病率、死亡率、提高治愈率、延长病人寿命、改善病人生活治疗等目的。临床营养科已经成为医院“第二病房”医疗综合治疗的三大手段 护理 营养三级综合医院评审标准及要点n4231 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法等相关法律法规
3、。42311设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【】1设置营养科（室）。2配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。3营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。4营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。5有各级各类人员岗位职责。6各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。【】符合“”，并1营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、场内营养配置室。2临床营养专业人员与床位比不少于1:200。3营养医师占专业人员的比例50%，有完整的人才梯队。4科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景
4、及副主任医师以上职称。【】符合“”，并1营养食堂有级资质证书。2医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。3科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。42312开展临床营养工作。【】1有满足营养门诊工作的基本设施。2肠内营养配制室具备相应工作条件。3开展营养风险筛查和营养评定。4治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。【】符合“”，并1营养门诊每周不少于5 个单元。2肠内营养制剂的应用种类不少于10 种。【】符合“”，并1开设社区营养门诊。2与临床科室合作开展专科营养门诊。3开设健康体检营养咨询服务。42313营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。【
5、】1各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等。2监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。3若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。4对各级人员进行岗位培训。【】符合“”，并1制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。2配送食品有保温措施，在盛装后能在40 分钟内送至病房。3若用统一餐具，能在病人用餐后30 分钟内回收餐具撤离病房。4制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。【】符合“”，并
6、有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。4232 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。42321医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【】有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【】符合“”，并有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。【】符合“”，并1有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价，并持续改进。2有独特的治疗膳食种类及制备技术。42322住院医师遵循规章制度【】住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。执行膳食医嘱。【】符合“”，并有完整明晰的膳食
7、医嘱执行路径。【】符合“”，并有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。4233 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范的要求进行记录。【】1营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。2对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。3提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。4按照病历书写基本规范的要求进行记录。【】符合“”，并有营养科与临床各科的协作机制。【】符合“”，并有重点病房进行营养风险筛查。4234 开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导
8、；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。【】1能提供各种诊断及治疗膳食服务。2对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。3进行营养与健康宣传教育服务。4在出院时提供膳食营养指导。5为临床医护人员提供临床营养学信息。6与临床医护人员进行良好的沟通。【】符合“”，并1有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料。2定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析。3住院患者治疗膳食就餐率60%。【】符合“”，并1有持续性的改进措施。2住院患者治疗膳食的就餐率80%。4235 科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工
9、作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。4235 科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。【】1科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。2有明确的质量与安全指标。【】符合“”，并科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。【】符合“”，并根据评价情况，持续改进营养管理，各科室和患者对营养工作满意度高
10、。三、临床营养的发展1.20世纪70年代以前 临床营养专业的工作重点是如何用不同的治疗膳食来治疗各种疾病或帮助病人恢复营养例如：n针对不同的疾病情况、根据病人的接受程度采用普食、软食、半流食和流食，改善病人的营养状况n根据各种疾病的特点设计肝、胆、胰疾病、心血管疾病、糖尿病等疾病的治疗膳食，以及辅助诊断用试验膳食等。n也对一些严重的营养缺乏病（如维生素A缺乏、缺铁性贫血、缺碘性甲状腺肿等）病人使用补充制剂或者天然食物进行治疗。2.20世纪70年代 美国的营养工作者曾对几个著名医院的住院病人进行营养调查，发现病人的营养状况很差。由于疾病本身及疾病所导致的代谢变化、应激、感染等原因，以及缺乏足够有
11、效的营养评价方法，住院病人中营养不良者达30%以上。医院建立了由医师、药剂师、护师及营养师组成的营养支持服务小组（nutrition support service，NSS）；同时开展了对住院病人营养状况评价方法的研究，加强了住院病人（尤其是危重病人、不能自主进食的病人）如何提供营养支持，即完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的研究。由此，完全肠外营养支持广泛应用与临床3.20世纪80-90年代（临床营养的第二次革命）人们发现肠道是人体中最大的免疫器官，也是人体的第三种屏障。如果肠道内没有足够的营养供应，肠道本身也会营养不良，肠道的结构和功能都会发生变化
12、，使肠道的免疫功能减弱，容易出现菌群失调、细菌移位：严重者发生全身性感染。因此，新的观念是：If the gut works，use it.四、临床营养学的研究内容 临床营养学从宏观上讲应该属于临床医学，在临床治疗工作中中占有相当重要的地位。临床营养学主要包括以下内容：n研究膳食、营养素对疾病发生、发展的影响及其机制。n研究膳食结构和某些非传染性慢性疾病之间的关系及其机制。n研究食物与药物之间的关系n利用膳食、营养素、药物与疾病之间的关系，研究各类疾病的营养治疗原则。n研究科学合理的营养咨询、营养评价及营养监测方法。n开展各种治疗膳食、肠内、肠外营养制剂、营养支持方法的研究n研究切实有效的营养
13、健康教育模式及方法。五、又一组概念（一）n营养素：营养素（nutrients）是指人类通过摄入食物获得其生理和生活必需的各种营养成分营养成分。n营养素分类 传统分法：蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素和水。n营养素有三大基本功能：提供能量、构建机体和修复组织、调节代谢以维持正常生理功能。中国居民膳食营养素参考摄入量（Key）（dietary reference intakes，DRIs）nDRIs是一组每日平均膳食营养素摄入量的参考一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值值，与RDAs相比，DRIs更具有实际意义，它同时从预防营养素缺乏和预防慢性疾病预防营养素缺乏和预防慢性疾病两方面来考虑人
14、类的营养需求，提出了膳食对于良好健康状态的作用的新观念。n DRIs包括平均需要量（EAR）、推荐摄入量（RNI）、适宜摄入量（AI）和可耐受最高摄入量（UL）四个指标。五、又一组概念（二）平均需要量（estimated average requirement,EAR）nEAR是某一特定性别、年龄、及生理状况群体中50个体对某营养素需要量的平均平均值值。n对于人群，EAR可以用于评估群体中摄入不足的发生率，计划某个群体的膳食。n对于个体，可以检查其摄入不足的可能性，如某个体的摄入量低于（EAR2SD）值，几乎可以肯定不能达到个体需要量。推荐摄入量（recommended nutrient in
15、take,RNI）nRNI是可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（9798）个体需要量的摄入水平。RNI是个体适宜营养素摄入水平的参考值，是健康个体膳食摄入营养素的目标。n RNI是以EAR为基础制订的。n如果已知EAR的标准差，则RNI定为EAR加两个标准差，即RNIEAR2SD。n如果关于平均需要量变异的资料不够充分，不能计算SD时，一般设EAR的变异系数为10，这样RNI1.2EAR。适宜摄入量（adequate intake,AI）n在个体需要量的研究资料不足而不能计算EAR，因而不能求得RNI时，可设定AI来代替RNI。n AI是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的
16、摄入量。n如：从出生到46个月纯母乳喂养的足月产健康婴儿，其营养素全部来自母乳，故他们摄入母乳所提供营养素的量就是其AI值。nAI的主要用途是作为个体营养素摄入量的目标。可耐受最高摄入量（tolerable upper intake level,UL）nUL是平均每日可以摄入营养素的最高限量最高限量，这个量对一般人群中的几乎所有个体都不至于危害健康；当摄入量超过UL而进一步增加时，损害健康的危险性随之增大。nUL的主要用途是检查个体摄入量过高的可能，避免发生中毒。能 量n一切生物都需要能量来维持生命活动。一、能量的计量单位n国际单位：焦耳（Joule，J）n常用单位：卡（calorie，cal
17、）n换算关系n1kcal=4.184kJn1kJ=0.239kcaln1MJ=239kcal二、能量来源与能量系数n供能营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物n能量系数n1g蛋白质、脂肪、碳水化合物在体内氧化产生的能量值n蛋白质：16.7kJ（4kcal）n脂肪：37.6kJ（9kcal）n碳水化合物：16.7kJ（4kcal）三、人体的能量消耗n基础代谢消耗的能量n生长发育消耗的能量n体力活动消耗的能量n食物特殊动力作用（一）基础代谢（basal metabolism）n人体在清醒、静卧、空腹（进食后1214h），思想放松、室温适宜（1825）时维持呼吸、心跳、体温、循环、腺体分泌、肌肉的一定紧张
18、度等生理过程所消耗的能量。n基础代谢率（basal metabolism rate，BMR）：单位时间内人体单位体表面积或单位体重所消耗的基础代谢能量，用kJ/（m2h）、kJ/（kgh）、MJ/d表示。（一）基础代谢（basal metabolism）影响人体基础代谢的因素n年龄：婴幼儿BMR非常高，青春期出现一个代谢活跃阶段，中年以后开始下降，到老年时明显下降。n性别：在同一年龄，同一体表面积的情况下，女性的BMR低于男性。n体型：体重相同的人，瘦高者基础代谢率高于矮胖者。n激素：甲状腺功能亢进时，BMR明显增高。n其他：环境温度、情绪、神经的紧张程度、疾病等。（二）体力活动的能量消耗n体
19、力活动是人体控制能量消耗、保持能量平衡、保持身体健康最重要的部分。n体力活动分级n轻、中、重三级（见表1-2）（三）食物的特殊动力作用（specific dynamic action,SDA）n由于摄食而引起能量消耗额外增加的现象，也称食物生热效应（thermic effect of food，TEF）。nSDA的能量消耗约为总能量的10。n蛋白质，约为其本身能量的30。n脂肪，约为45。n碳水化合物，约为56。四、人体能量需要的测定n计算法n计算每日能量消耗，确定能量需要nBMR（或RMR）、活动强度n膳食摄入量与体重变化推算能量需要量n测量法n直接测热法n间接测热法五、能量的推荐摄入量nRNI：成人轻体力活动n男10.04MJ/d（2400kcal/d）n女8.80MJ/d（2100kcal/d）学术期刊n营养学报n卫生研究n现代临床营养学n中国临床营养杂志n肠外与肠内营养nNutritionnClinical NutritionnAmerican Journal of Clinical Nutritionn专业网站n中国营养学会：soc.orgn达能营养中心：www.danone-n中国食物营养资讯：www.neasiafoods.orgnWHO：www.who.intnwww.eatright.org