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1、 住院患者营养风险筛查住院患者营养风险筛查 和评价方法介绍和评价方法介绍 临床营养学内容 临床营养支持的发展趋势n近40年中，营养支持分四个阶段四个阶段，每10年更改一次：n20世纪70年代，当患者需要营养支持时，“当患者需要营养支持时，首选静脉营养”n20世纪80年代，“当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养”n20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”n当前，“应用全营养支持时，首选肠内营养（尽早使用），必要时肠内与肠外营养联合应用”国内营养治疗现状国内营养治疗现状 目前我国不规范、不合理营养治疗普遍存在：目前我国不规范、不合理营养治疗普遍存在：国外 EN:PN=10:1
2、国内 EN:PN=1:5-15 北京协和医院 EN:PN=1:3.7 营养治疗依据 以改善结局使患者获益为目标需要解决 两个根本性问题：什么人需要营养治疗？如何合理给予营养治疗?什么是“营养风险营养风险”？营养风险：营养风险：是指现有或潜在的营养有关因素导致患者不利结局的风险。是以患者是否受益(结局)为终点 并发症发生率 住院时间 药物经济学 生活质量 生存率、死亡率 不以患者是否发生营养不良为终点（营养不良不是结局）筛查与评定关系 筛查：确定患者是否有营养支持适应症 评定：对要营养支持的患者制定个体化处方 采集的数据类别n基本信息情况：患者信息（ID、身高、体重、年龄、性别、活动情况等）；病
3、史及营养相关疾病情况及用药史n营养充足（膳食史；详尽的营养素摄入）n健康状况（人体测量和血液生化检测，体格和临床情况，生理和疾病状态）n功能和行为状态（社会和认知功能，心理和情绪因素，生活质量的评估）营养评价常用指标n膳食调查n人体测量n实验室检查n临床检查利用单一指标评价人体营养状况局限性强，误差大多数学者主张采用综合性营养评价方法，以提高灵敏性和特异性 膳食调查膳食调查 膳食摄入量的精确评估是必不可少的膳食摄入量的精确评估是必不可少的 膳食调查方法n食物称重法食物称重法：精确，不易做到n饮食日记法饮食日记法：简便，需记录3-7天摄入量，数据不可靠n食物频率问卷法食物频率问卷法：是一种回顾性
4、的分析食物摄入频率（即每天、每周或每月消费的食物）的方法。由此获得的信息是笼统的n2424小时回顾法小时回顾法：通过询问了解患者膳食习惯及每天摄入量，初步判断各种营养素是否缺乏食物频率法和24小时回顾法同时使用（即交叉核对）可提高评估摄入营养素的准确度简单人体测量 身高、体重、体围、皮褶厚度、肌力等 测量与营养状况相关的解剖学上的变化n体重体重:最简单，常用的指标n体质指数体质指数（BMI）:简单、实用，可以粗略评估营养状况。BMI体重(kg)身高(m2)判断标准判断标准：1.体重过低：BMI18.5 kg/m2 2.体重正常：18.5 kg/m2 BMI24 kg/m2 3.超重：24kg/
5、m2 BMI28 kg/m2 4.肥胖：BMI28 kg/m2 体重改变 体重改变（体重改变（%）=通常体重（通常体重（kgkg）-实测体重（体重（kgkg）通常体重（通常体重（kgkg）100%100%时间中度体重丢失重度体重丢失1周1%-2%2%1月5%5%3月7.5%7.5%6月10%10%体重改变应注意以下情况n水肿、腹水等引起细胞外液相对增加，并可掩盖化学物质及细胞内物质的丢失n巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失n使用利尿剂会造成体重丢失的假象n每日体重改变大于0.5kg0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果上臂围的测量上臂围的测量:1.首先使左臂自然下垂，用软皮尺在
6、右上臂中点处用软尺测量臂围2.不要太紧，以免压迫软组织，也不能太松，误差允许在0.1cm左右3.可反映肌蛋白储存和消耗程度。腰围测量腰围测量:腰围测量方法：被测者双脚分开25-30cm，体重均匀分布在双脚上。测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼吸末测量腰围的长度，读数准确至1毫米腰围的评定腰围的评定：1.体重正常者，男性腰围为85-95cm或女性腰围为80-90cm时，发病风险增加；男性腰围95cm或女性腰围90cm时，存在高风险。2.超重者，男性腰围85cm或女性腰围80cm时，发病风险即增加；当男性腰围为85-95cm或女性腰
7、围为80-90cm时，则存在高风险；当男性腰围95cm或女性腰围90cm时，发病风险极高。3.对于肥胖者，当男性腰围85cm或女性腰围80cm时，即存在高风险；当男性腰围85cm或女性腰围80cm时，发病风险极高。生化检查生化检查间接反映内脏蛋白状况间接反映内脏蛋白状况：1.白蛋白2.转铁蛋白3.前白蛋白4.视黄醇结合蛋白其浓度降低可以认为是脏器蛋白缺乏，生化合成减低的其浓度降低可以认为是脏器蛋白缺乏，生化合成减低的缘故缘故 白蛋白白蛋白n白蛋白做为营养评价指标的限制n急性反应期蛋白n应激时转入血管外池n受体液影响较大(如：脱水)n受肝脏功能影响较大n半衰期长(20 days)n在很多PEM
8、患者仍保持正常正常n并非良好的营养预测指标并非良好的营养预测指标n是预测并发症和死亡率的良好预测指标。如当血清是预测并发症和死亡率的良好预测指标。如当血清ALBALB20g/L,20g/L,患者的死亡率几乎是患者的死亡率几乎是100%100%。前白蛋白n更为准确的预测营养的指标n受肝功能影响更小n受液体影响更小n半衰期短(2 days)n在一些在一些PEMPEM患者常见较低，同时见于一些急性状态患者常见较低，同时见于一些急性状态n同样是并发症和死亡率的预测指标同样是并发症和死亡率的预测指标 常用营养风险筛查工具n主观全面评定法（SGA）n营养不良通用筛查工具（MUST）n营养风险筛查（营养风险
9、筛查（NRS-2002NRS-2002）n简易营养状态评估（MNA）CSPEN推荐应用“NRS-2002”依据：1、以住院患者为对象2、具有较强的循证基础*（128RCT）3、相对简单易用客观4、具有更高的敏感度和特异度 推荐使用NRS-2002作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具 *KondrupKondrup等采用等采用NRS2002NRS2002分析了分析了128128个有关营养支持临床的随机对照个有关营养支持临床的随机对照研究，结果显示，经研究，结果显示，经NRS2002NRS2002评估发现存在营养风险的患者，给予营养评估发现存在营养风险的患者，给予营养支持后临床预后优于无营养风险
10、的患者。支持后临床预后优于无营养风险的患者。NRS-2002方法的不足之处 1、患者卧床无法测量体重 2、有水肿或胸腹水时不能测得精确体重 3、意识不清无法回答评估者的问题 上述方面使该工具的使用受到限制 营养不良风险筛查(NRS-2002)表表1:1:开始评估开始评估(第一步预筛查第一步预筛查)YesYesNoNo1 1BMI 20.5BMI 5%5%，或食物摄入比正常需要量减少了，或食物摄入比正常需要量减少了1/4-1/21/4-1/2 2 2分分（中度）（中度）一般情况差或一般情况差或2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%，或食物摄入比正常需要量减少了，或食物摄入比正常需要量减少了1
11、/2-3/41/2-3/4 3 3分分（重度）（重度）BMI18.5BMI5%(5%(或或3 3个月体重下降个月体重下降15%)15%)，或者前一周食物摄入比正常需要量减少了，或者前一周食物摄入比正常需要量减少了3/43/4以上。以上。二、疾病严重二、疾病严重 程度评分程度评分 0 0分分（没有）（没有）正常营养需要量正常营养需要量 1 1分分（轻度）（轻度）需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者：肝硬化，需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者：肝硬化，COPDCOPD，血液透析，血液透析，DMDM，一般肿瘤患者，一般肿瘤患者 2 2分分（中度）（中度）需要量中度增加：
12、腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤 3 3分分（重度）（重度）需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，APACHE10APACHE10的的ICUICU患者患者 三、年龄三、年龄超过超过7070岁者总分加岁者总分加1 1，即年龄调整后总分值，即年龄调整后总分值 合计总分合计总分 表2 第二步正式筛查营养风险总评分总分总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分总分总分3 3分分,患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划总分总分3 3分分,每周进行一次营养预筛查 采用NRS-2002筛查注意事项适用对
13、象：适用对象：n18岁-90岁n住院过夜以上n次日8时前未进行手术者n神志清楚n愿意接受筛查的患者n可获得身高和体重值 采用NRS-2002筛查注意事项n疾病营养需要量程度评分：一般按照病历诊断给出评分；如果不同则向表中所罗列的诊断靠拢，给出评分。对于没有明确列出诊断的疾病可参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧 床，蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补液来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过营养支持得以恢复。3分：患者需在ICU机械通气支持，蛋白质需要量增加且不能被营养支持所弥补，但是通过营养支持可使蛋白质分解减少。