肺栓塞的诊断治疗课件.ppt

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1、肺栓塞的诊断治疗肺栓塞的诊断治疗此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问流行病学流行病学 在西方国家是心血管病第三位死因，病死率仅次在西方国家是心血管病第三位死因，病死率仅次于冠心病和卒中，多数发生在于冠心病和卒中，多数发生在2 2周内周内。是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病病。发病率在男性高于女性发病率在男性高于女性(但在生育期妇女略高但在生育期妇女略高)，4040岁以后发病率逐年增加。岁以后发病率逐年增加。疾病概述

2、疾病概述 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary pulmonary thromboembolism thromboembolism PTEPTE）指来源于指来源于静脉系统静脉系统或或右心右心血栓血栓堵塞堵塞肺动脉或其分枝肺动脉或其分枝引起引起肺循环障碍肺循环障碍的临床和病理生理的临床和病理生理综合征。综合征。发生发生肺出血肺出血或或坏死坏死者者称为肺梗死。称为肺梗死。病因病因 下肢和盆腔深下肢和盆腔深静脉血栓静脉血栓形成形成（DVTDVT）：）：是目前公认的是目前公认的首位原因。首位原因。75%75%血血栓来源于下肢或盆栓来源于下肢或盆腔的深静脉系统。腔的深静脉系统。急性肺栓塞急性肺栓

3、塞危险因素危险因素原发性：基因突变基因突变常染色体显性方常染色体显性方式遗传式遗传继发性：1.静脉血管壁损伤：静脉血管壁损伤：2.血液淤滞血液淤滞：3.高凝状态：高凝状态：急性肺栓塞急性肺栓塞（定义）（定义）常见病因常见病因 1 1血栓血栓 2 2其他栓子其他栓子常见危险因素常见危险因素1.静脉管壁损伤静脉管壁损伤2.2.血流淤滞血流淤滞3.3.高凝状态高凝状态病理生理病理生理 PTE的栓塞部位在双双肺肺多于单肺，多发多发较单发常见，右侧右侧多于左侧，下肺下肺多于上肺，约约70%的栓子栓塞主肺动脉、的栓子栓塞主肺动脉、叶和段肺动脉叶和段肺动脉。肺栓塞的转归是血栓溶解或肺梗死，死亡或产生慢性血栓

4、性肺动脉高压，复发性PTE。机械阻塞机械阻塞神经体液收缩因子神经体液收缩因子低氧低氧梗塞部肺组织血流梗塞部肺组织血流量减少量减少，肺泡无效腔增大非梗塞部肺组织血非梗塞部肺组织血流量增大流量增大，通气血流比值下降，相对性肺泡低通气支气管痉挛支气管痉挛肺泡表面活性物质分泌肺泡表面活性物质分泌减少减少右房压升高，产生心内心内右向左分流右向左分流肺内原闭合的血管直接通路开放，产生肺内右肺内右向左分流向左分流下肢或盆腔静脉血栓阻塞肺动脉下肢或盆腔静脉血栓阻塞肺动脉肺循环阻力增加，肺动脉高压肺循环阻力增加，肺动脉高压右心室后负荷增高，右心室后负荷增高，右心室扩大，右心功能不全右心室扩大，右心功能不全通气血

5、流比例失调，通气血流比例失调，肺泡动脉血氧分压差增大肺泡动脉血氧分压差增大室间隔左移，室间隔左移，左心室充盈量减少左心室充盈量减少体循环低血压或休克体循环低血压或休克呼吸功能不全、低氧血症、低碳酸血症呼吸功能不全、低氧血症、低碳酸血症516516例急性例急性PTEPTE的临床表现的临床表现症状症状%体征体征%呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛 胸膜炎性胸膜炎性 心绞痛样心绞痛样咳嗽咳嗽咯血咯血心悸心悸晕厥晕厥惊恐和频死感惊恐和频死感88.688.659.959.945.245.230.030.056.256.226.026.032.932.913.013.015.315.3呼吸急促呼吸急促发绀发绀颈静脉

6、充盈颈静脉充盈湿啰音湿啰音哮喘音哮喘音心动过速心动过速三尖瓣杂音三尖瓣杂音P2P2亢进亢进单侧或双下肢浮肿单侧或双下肢浮肿下肢静脉曲张下肢静脉曲张51.751.734.534.520.220.225.425.48.58.57.87.841.941.941.941.928.928.913.613.6急性肺栓塞急性肺栓塞临床特点临床特点临床症状临床症状典型症状典型症状（“三联征三联征”）呼吸困难呼吸困难：劳力性呼吸困难，：劳力性呼吸困难，尤尤 其在活动后加重。其在活动后加重。胸痛胸痛：胸膜炎性胸痛：胸膜炎性胸痛（常见）（常见）心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛咯血咯血：提示肺梗死，多在肺梗：提示肺梗死，多在

7、肺梗死死 后后24小时内发生小时内发生体征体征心血管系统心血管系统：心律失常，：心律失常，肺动脉高压和右心衰竭肺动脉高压和右心衰竭的表现。的表现。紫绀紫绀血压变化血压变化：严重时可出：严重时可出现血压下降甚至休克现血压下降甚至休克发热发热：呼吸系统呼吸系统：20002000年年ESCESC临床分型临床分型临床分型临床分型临床特点临床特点 发生率发生率 病死率病死率大块肺栓塞大块肺栓塞伴有休克或低血压休克或低血压收缩压90mmHg(12.0kPa)，或收缩压下降40mmHg(5.33kPa)持续15min以上；除外新发生的心律失除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情常、低血容量或败血症

8、所致上述情况的况的PE定义为大块PE。5%30%次大块肺栓次大块肺栓塞塞指肺灌注扫描显示肺灌注扫描显示30%以上的肺以上的肺无灌注无灌注。“急性肺栓塞诊断与治疗指南”将不符合大块PE诊断标准，而超声心动图证实存在右心室收缩超声心动图证实存在右心室收缩功能低下功能低下者定义为次大块PE。30%5%-10%小块肺栓塞小块肺栓塞指肺灌注显像扫描显示无灌注肺不肺灌注显像扫描显示无灌注肺不足足30%者者，无血流动力学异常及无血流动力学异常及右心室收缩功能不全右心室收缩功能不全的表现。65%4%辅助检查辅助检查D-D-二聚体二聚体 急性急性PTEPTE可能性者，特别是可能性者，特别是没有合并其他基础疾病、

9、既往无没有合并其他基础疾病、既往无深静脉血栓深静脉血栓史和出现史和出现深静脉血栓深静脉血栓样症状时间短的较年轻患者，有样症状时间短的较年轻患者，有排除诊断价值，排除诊断价值，当当DD500ng/mlDD500ng/ml时，可除外急性时，可除外急性PTEPTE，无需再做，无需再做进一步影像学检查。进一步影像学检查。动脉血气动脉血气 动脉血氧分压和二氧分压降动脉血氧分压和二氧分压降低低，如果二者都正常有助于排除，如果二者都正常有助于排除较大面积的急性较大面积的急性PTEPTE。心电图心电图1.窦性心动过速：窦性心动过速：急性病例可出现SQT征征（即导联S波加深，导联出现Q波及T波倒置）2.完全性或

10、不完全性右束支传导阻滞：完全性或不完全性右束支传导阻滞：3.右胸导联右胸导联ST段压低或抬高和（或）段压低或抬高和（或）T波倒置波倒置，P波增高，呈肺型波增高，呈肺型P波等波等胸片胸片 80%80%的患者有提示诊断的异常表现。的患者有提示诊断的异常表现。肺动脉阻塞表现肺动脉阻塞表现：肺纹理变细、稀疏或消失，：肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透光度增加；肺野透光度增加；肺动脉高压和右心扩大征象肺动脉高压和右心扩大征象：右下肺动：右下肺动脉主干增宽，肺动脉段膨出及右心室扩大；脉主干增宽，肺动脉段膨出及右心室扩大；肺组织继发改变肺组织继发改变：片状影，楔形阴影。：片状影，楔形阴影。超声心动图超声心动图

11、床旁经胸或食管超声心动图是床旁经胸或食管超声心动图是对急性大面积对急性大面积PTEPTE或围手术期怀疑或围手术期怀疑PTEPTE患者的首选检查。患者的首选检查。可显示右心室可显示右心室功能障碍或间接征象功能障碍或间接征象。螺旋螺旋CTCT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)(CTPA)核素肺通气核素肺通气/灌注显像（灌注显像（V/QV/Q）核磁共振肺动脉造影（核磁共振肺动脉造影（MRPAMRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）：金）：金标准标准诊断诊断 患患者者出出现现突突发发原原因因不不明明的的呼呼吸吸困困难难/低低氧氧血血症症、晕晕厥厥、低低血血压压/休休克克、心心脏脏骤骤停停，或或胸

12、胸痛痛、咯咯血血、胸胸片片显显示示肺肺部部阴阴影影和和胸胸腔腔积积液液，如如同同时时存存在在下下列列一一种种情情况况应应考考虑虑急性急性PTEPTE可能：可能：（1 1）双侧下肢不对称性肿胀双侧下肢不对称性肿胀 （2 2）患者有发生患者有发生PTEPTE的危险因素的危险因素诊断诊断（3 3）症症状状与与心心肺肺体体征征不不相相称称或或难难以以用用心肺基础疾病解释心肺基础疾病解释（4 4）在在创创伤伤、围围手手术术期期或或较较长长期期制制动动后下地活动时发生后下地活动时发生（5 5）突突发发明明显显的的呼呼吸吸困困难难，但但患患者者可可平卧平卧（6 6）急性右心室负荷增加的临床表现急性右心室负荷

13、增加的临床表现诊断诊断（7 7）ECGECG提提示示明明显显右右心心室室负负荷荷过过重重的的表表现现，患患者者既既往往无无慢慢性性肺肺部部病病史史（8 8）UCGUCG提提示示肺肺动动脉脉高高压压和和右右心心室室负负荷荷增增加加的的表表现现，但但无无右右心心室室肥肥厚，尤其是当左心室功能正常时厚，尤其是当左心室功能正常时20082008年年ESCESC新版指南新版指南 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院

14、或发病后或发病后30天）死亡危险程度密切相关天）死亡危险程度密切相关 20082008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征 右心室功能不全右心室功能不全心肌损害标志物心肌损害标志物休克休克超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或 I 阳性阳性 低血压低血压a运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大 BNP或或NT-proBNP升高升高 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以分钟以上，除外新出现的

15、心律失常、低血容量或败血症所致低血压。上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。20082008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险 危险分层指标危险分层指标 推荐治疗推荐治疗 临床特征临床特征 右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 高危高危(15%)(15%)+aa溶栓或切除溶栓或切除中危中危 (3(3-15-15)+住院治疗住院治疗中危中危 (3(3-15-15)+住院治疗住院治疗中危中危 (3(3-15-15)+住院治疗住院治疗低危低危 (1%)(1%)早期出院或院早期出院或院外治疗外治疗a：当出现低血压后休克时，就不需要评估右心功能不：

16、当出现低血压后休克时，就不需要评估右心功能不全和心肌损伤全和心肌损伤鉴别诊断鉴别诊断（1 1）肺炎肺炎（2 2）冠心病冠心病（3 3）主动脉夹层主动脉夹层（4 4）特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压急性肺栓塞规范化诊疗流程急性肺栓塞规范化诊疗流程 对于对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓塞的，增强对急性肺栓塞的诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。对于对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可

17、能性评分症状和体征，进行临床可能性评分（PTPPTP）。根据）。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。评分结果再按照相应的流程进行诊疗。急性肺栓塞临床可能性评分急性肺栓塞临床可能性评分（Wells评分评分）深静脉血栓的临床症状和体征 3不能以其他疾病解释（alternative diagnosis less likely than PE）3心率100 1.5四周内有制动或外科手术史 1.5咯血 1恶性肿瘤 1 这是国际上通用的急性肺栓塞临床这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表，临床医生要对病人按可能性评分表，临床医生要对病人按表逐项进行评分，如果临床评分表逐项进行评分，如果临床评分2.0

18、6.06.0肺栓塞临床可能性大；评分肺栓塞临床可能性大；评分结果在结果在2.0-6.02.0-6.0，考虑肺栓塞临床可，考虑肺栓塞临床可能性为中度，有可能，但也可能不是，能性为中度，有可能，但也可能不是，需要临床医师进一步排查。需要临床医师进一步排查。Geneva Geneva 评分方法评分方法(修正）修正）（1 1）PTEPTE病史病史 3 3分分（2 2）心率心率 75 75 9494次次/分分 3 3分分 心率心率9595次次/分分 5 5分分（3 3）1 1月内手术（全麻）骨折（下肢）月内手术（全麻）骨折（下肢）2 2分分（4 4）年龄）年龄6565岁岁 1 1分分（5 5）恶性肿瘤恶

19、性肿瘤(实体或血液，目前活动或者实体或血液，目前活动或者1 1年内治年内治愈愈)2)2分分Gereva Gereva 评分方法评分方法（6 6）单侧下肢疼痛单侧下肢疼痛 3 3分分（7 7）咯血咯血 2 2分分（8 8）下肢深静脉触痛及单侧水肿下肢深静脉触痛及单侧水肿 4 4分分 肺栓塞可能性，低度肺栓塞可能性，低度 0 0 3 3分，中度分，中度 4 4 1010分，分，高度高度1111分分 高危因素（评估）高危因素（评估）心电图、心电图、X线胸片线胸片下肢下肢DVT检查检查症状、体征症状、体征动脉血气分析动脉血气分析 超声心动图超声心动图D二聚体测定二聚体测定 诊断性结论诊断性结论肺灌注、

20、通气显像肺灌注、通气显像 80mmHg80mmHg，尿尿量量50ml/h50ml/h及及心心脏脏指指数数2.5/(min.m2)2.5/(min.m2)，同同时时积积极极进进行行溶栓或抗凝治疗。溶栓或抗凝治疗。抗凝目的抗凝目的急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。塞事件。抗凝抗凝 适应证：适应证：非大面积急性非大面积急性PTEPTE和临床高度疑诊和临床高度疑诊急性急性PTEPTE；对于有溶栓

21、治疗指针的；对于有溶栓治疗指针的 确诊确诊急性大面积急性大面积PTEPTE，在溶栓治疗后仍需要，在溶栓治疗后仍需要序贯抗凝治疗以巩固加强溶栓效果避序贯抗凝治疗以巩固加强溶栓效果避免栓塞复发。免栓塞复发。抗凝抗凝 禁忌证：禁忌证：近期有活动性出血、凝血机制障碍、近期有活动性出血、凝血机制障碍、难以控制的严重高血压、严重肝肾功能难以控制的严重高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史或严重创伤、感染性不全及近期手术史或严重创伤、感染性心内膜炎、心包积液、动脉瘤以及活动心内膜炎、心包积液、动脉瘤以及活动性消化疡者。在妊娠头性消化疡者。在妊娠头 3 3个月和产前个月和产前6 6周周不用华法林（可选用普通肝素

22、或低分子不用华法林（可选用普通肝素或低分子肝素）。肝素）。抗凝治疗方案抗凝治疗方案依据急性依据急性PTEPTE患者病情及出血风险患者病情及出血风险：1.1.静静脉脉泵泵入入或或皮皮下下注注射射普普通通肝肝素素约约5-75-7天天，然然后后过过渡渡为口服华法林。为口服华法林。2.2.皮皮下下注注射射低低分分子子肝肝素素约约5-75-7天天，然然后后过过渡渡为为口口服服华华法林。法林。3.3.整个疗程一直皮下注射低分子肝素。整个疗程一直皮下注射低分子肝素。治治疗疗前前和和治治疗疗过过程程中中动动态态监监测测APTTAPTT并并进进行行剂剂量量调调整。整。抗凝药物抗凝药物 普通肝素：普通肝素：起起效

23、效迅迅速速，能能快快速速有有效效肝肝素素化化，作作用用较较强强，持持续静脉泵入更安全。续静脉泵入更安全。a.a.对对象象：对对于于需需快快速速达达到到抗抗凝凝效效果果的的急急性性大大面面积积PTEPTE患患者者、肥肥胖胖者者（120kg120kg）、已已进进行行创创伤伤手手术术或或肾肾功功能能不不全全出出血血风风险险高高的的患患者者、可可能能需需紧紧急急使使用用鱼鱼精蛋白中和终止抗凝治疗的患者。精蛋白中和终止抗凝治疗的患者。b.b.用用法法：首首剂剂负负荷荷80IU/kg(80IU/kg(或或5000IU5000IU静静推推)，继继之之以以18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)速速度度泵

24、泵入入，然然后后按按照照计计算算表表根根据据APTTAPTT（静静脉脉滴滴注注6 6小小时时后后进进行行测测定定）调调整整肝肝素素剂剂量量。维持维持APTTAPTT在正常对照值在正常对照值1.5-2.51.5-2.5倍治疗范围。倍治疗范围。抗凝药物抗凝药物 低分子肝素：低分子肝素：无禁忌证情况下绝大多数患者使用无禁忌证情况下绝大多数患者使用安全。各种低分子肝素应视为独立产安全。各种低分子肝素应视为独立产品，最好不要替换。品，最好不要替换。抗凝药物抗凝药物维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：a.a.华法林：起始剂量华法林：起始剂量5mg5mg，维持剂量，维持剂量2.5-5mg/d2.5-5mg/d

25、。b.b.醋醋硝硝香香豆豆素素（新新抗抗凝凝）：第第一一天天2-4mg2-4mg，维维持持量量1-1-2mg/d2mg/d。c.c.双双香香豆豆素素：第第一一天天200mg200mg，第第二二天天100mg100mg，维维持持量量25-75mg/d25-75mg/d。华华法法林林由由于于治治疗疗剂剂量量范范围围窄窄和和个个体体差差异异大大，应应根根据据国国际际标标准准化化比比值值（INRINR）调调整整剂剂量量。以以5mg/d5mg/d例例，如如服服药药后后第第5 5天天，INR1.4INR1.4，则则继继续续维维持持原原剂剂量量；如如 1.41.4INR1.8INR1.8，则则 减减 量量

26、至至 4mg/d4mg/d；如如1.81.8INRINR2.42.4，则减量至，则减量至3mg/d3mg/d。根据根据APTTAPTT调整泵入肝素用量表调整泵入肝素用量表APTT(APTT(秒）秒）肝素剂量调整肝素剂量调整3535（1.29090（33倍正常对照值）倍正常对照值）追加追加80IU/kg80IU/kg静脉注射，继之静脉注射，继之泵入速度增快泵入速度增快4IU/(kg.h)4IU/(kg.h)追加追加40IU/kg40IU/kg静脉注射，继之静脉注射，继之泵入速度增快泵入速度增快2IU/(kg.h)2IU/(kg.h)无需调整无需调整泵入速度减慢泵入速度减慢2IU/(kg.h)2I

27、U/(kg.h)暂停用药暂停用药1 1小时，继之泵入速小时，继之泵入速度减慢度减慢3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)常用低分子肝素推荐使用方法常用低分子肝素推荐使用方法药品名药品名剂量剂量使用方法使用方法最短治疗最短治疗时间时间速碧林速碧林克赛克赛法安明法安明50kg89kg89kg，0.9ml0.9ml1mg/kg1mg/kg2mg/kg2mg/kgQ12hQ12h，皮下注射，皮下注射Q12hQ12h，皮下注射，皮下注射Q12hQ12h，皮下注射，皮下注射Q12hQ12h，皮下注射，皮下注射Q12hQ12h，皮下注射，皮下注射Q12hQ12h，皮下注射，皮下注射Q12hQ12h，皮下注

28、射，皮下注射QdQd，皮下注射皮下注射5 5天天5 5天天5 5天天5 5天天5 5天天5 5天天1010天天5 5天天抗凝药物抗凝药物肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.0 2.0 3.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于用，对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健康的岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为院外患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而对于老；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为年及住院患者，起始剂量通

29、常为5mg5mg，以后根据国，以后根据国际标准化比值（际标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量,长期服用者长期服用者INRINR宜宜维持在维持在2.02.03.03.0之间。之间。抗凝治疗时程抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要需要3 3个月。个月。如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.5 5 5患者）发展成慢患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消

30、失者应根心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。溶栓溶栓20082008年溶栓建议：年溶栓建议：心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患

31、者全面权衡出血获益风险后可给对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。溶栓的禁忌症溶栓的禁忌症绝对禁忌证绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血（对危及生命的大面积急性（对危及生命的大面积急性PTEPTE，可视为相对禁忌证），可视为相对禁忌证）溶栓的禁忌症溶栓的禁忌症相对禁忌症相对禁忌症6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180 mmHg，

32、舒张压110 mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡 溶栓原则溶栓原则采取因人而异，通则停采取因人而异，通则停的的原则原则溶栓方案溶栓方案a.a.尿尿 激激 酶酶 2 2万万 IU/kgIU/kg，2 2小小 时时 静静 脉脉 滴滴 注注；或或 者者4400IU/kg4400IU/kg，1010分分钟钟静静注注，随随后后2200IU/(kg.h)2200IU/(kg.h)，1212小时持续静脉滴注。小时持续静脉滴注。b.b.链链激激酶酶150150万万IU2IU2小小时时内内静静脉脉输输入入；或或链链激激酶酶负负荷荷量量250000IU30250000IU30分分钟钟内内静静点点，继

33、继以以100000 100000 IU/hIU/h持持续续静静点点2424小小时时。因因为为具具有有抗抗原原性性，用用药药前前予予以以地地塞塞米松防止过敏反应。米松防止过敏反应。c.c.重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂50-100mg50-100mg，2 2小小时时静静脉脉滴注。滴注。溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗 溶栓的目的是溶解血栓疏通血管，溶栓的目的是溶解血栓疏通血管，而不完全是保护肺组织，确诊后，越而不完全是保护肺组织，确诊后，越早越好，一般为发病早越好，一般为发病1414天内，症状天内，症状2 2周周以上溶栓也有一定疗效。溶栓治疗结以上溶栓也有一定疗效。溶栓治疗结束后，

34、应每束后，应每2-42-4小时测定小时测定APTTAPTT，当其水，当其水平低于正常值的平低于正常值的2 2倍，即应开始抗凝治倍，即应开始抗凝治疗疗。PTEPTE临床预后临床预后（1 1）恶性肿瘤）恶性肿瘤 1 1分分（2 2）心力衰竭）心力衰竭 2 2分分（3 3）既往静脉栓塞史）既往静脉栓塞史 1 1分分（4 4）SBP100mmHg 1SBP100mmHg 1分分（5 5）氧分压）氧分压60mmHg 160mmHg 1分分（6 6）超声显示有）超声显示有DVT 1DVT 1分分 预测预后可能性分级：预后差低危者预测预后可能性分级：预后差低危者2 2分；预分；预后差高危者后差高危者3 3分。两者分。两者3 3个月内死亡，复发性个月内死亡，复发性PTEPTE和（或）严重出血率分别为和（或）严重出血率分别为2.2%2.2%和和26.1%26.1%。谢谢 谢谢 大大 家家