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1、关于肺栓塞的诊断和治疗(2)现在学习的是第1页，共69页名词与定义肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）现在学习的是第2页，共69页我国肺栓塞防治的形势肺血栓栓塞症与深静
2、脉血栓形成肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成（PTE-DVT,VTE)已成为国际性医疗保健问题已成为国际性医疗保健问题国际上发表多个国际上发表多个DVT-PTE诊疗指南诊疗指南国内诊疗存在严重问题，漏误诊达国内诊疗存在严重问题，漏误诊达7成以上成以上医学界认识不足，以为少见病医学界认识不足，以为少见病医生诊断意识不足医生诊断意识不足医生诊断技能不足（急诊医生诊断技能不足（急诊/心内心内/呼吸呼吸/影像）影像）医生治疗严重不规范，甚至几无概念医生治疗严重不规范，甚至几无概念现在学习的是第3页，共69页流行病学-1发病率发病率美国：美国：DVT1，PTE0.5，年发病年发病60万人万人法国：年发病数法国
3、：年发病数10万万英国：住院英国：住院PTE6.5万万/年年阜外医院：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位肺栓塞占肺血管病第一位现在学习的是第4页，共69页临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况漏诊率漏诊率67假阳性率假阳性率63正确诊断率正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例（例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90例及例及64例中生前作出诊断者分例中生前作出诊断者分别为
4、别为7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）例）据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，80年代以后又主年代以后又主要为过诊要为过诊流行病学-2现在学习的是第5页，共69页静脉血栓形成的危险因素创伤：创伤：15%创伤并发肺栓塞创伤并发肺栓塞肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上以上手术、制动、妊娠与分娩、肥胖手术、制动、妊娠与分娩、肥胖某些疾病：胶元病（白塞病、某些疾病：胶元病（白塞病、SLE）、白液）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别应加强预防和及时识别DVT和和
5、PTE的意识，特别对于的意识，特别对于心脏介入治疗术后的患者！心脏介入治疗术后的患者！现在学习的是第6页，共69页DVT与与PTEPTE致死者的尸检中常见下肢致死者的尸检中常见下肢DVT现在学习的是第7页，共69页病理与病理生理-1现在学习的是第8页，共69页PTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔病理与病理生理-2现在学习的是第9页，共69页PTE及肺梗死症候群及肺梗死症候群肺高压和右心衰症候群肺高压和右心衰症候群体循环低灌注症候群体循环低灌注症候群病理与病理生理-3123现在学习的是第10页，共69页机械阻塞对肺
6、动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高阻塞阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高升高阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死病理与病理生理病理与病理生理-4现在学习的是第11页，共69页PTE的病理转归血栓溶解血栓溶解8-180天天机化机化关于慢性栓塞性肺动脉高压关于慢性栓塞性肺动脉高压再通再通复加血栓形成复加血栓形成肺梗死肺梗死肺组织的三重肺组织的三重/四重氧供四重氧供出血性肺不张出血性肺不张现在学
7、习的是第12页，共69页肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果在一份在一份17年随诊（年随诊（10例尸检，例尸检，33例肺扫描），完全吸例肺扫描），完全吸收占收占65%，部分吸收（少量残余），部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而出现再发，而18%为致死性再为致死性再发发现在学习的是第13页，共69页临床征象与诊断症状：症状：表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不
8、一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（咯血（11%30）咳嗽（咳嗽（20%37）心悸（心悸（10%18）现在学习的是第14页，共69页栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢影响临床过程与结果影响临床过程与结果现在学习的是第15页，共69页临床征象与诊断临床征象与诊断
9、体征体征呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（发热（43）颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（12%）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音现在学习的是第16页，共69页PTE的临床表现分型的临床表现分型“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型猝死型猝死型肺梗死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动
10、脉高压型临床征象与诊断临床征象与诊断现在学习的是第17页，共69页临床征象与诊断临床征象与诊断疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重现在学习的是第18页，共69页临床征象与诊断临床征象与诊断动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值!核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描
11、螺旋螺旋/电子束电子束CTPA磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法!现在学习的是第19页，共69页动脉血气分析低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响注意检查血气的时机对结果的影响现在学习的是第20页，共69页肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520%PaO2可可50%50mmHg一组一组CPA确诊肺栓塞确诊肺栓塞PaO280mmHg13%现在学习的是第21页，共69页一组一组43例例CTPA证实者证实者14%PaO285
12、mmHg尚有尚有10%大块肺栓塞大块肺栓塞,PaO280mmHg结论：结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞全除外肺栓塞Cvitanic发现肺栓塞发现肺栓塞76%有低氧血症，有低氧血症，93%低碳酸低碳酸血症，血症，8695%P（A-a）O2增大，增大，后两者正常是后两者正常是诊断肺栓塞的反指征诊断肺栓塞的反指征现在学习的是第22页，共69页胸部X线平片异常率约占异常率约占84%，但无特异性，但无特异性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons隆起)患侧膈
13、肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大现在学习的是第23页，共69页现在学习的是第24页，共69页超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等主动脉、心包填塞等对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达性可达8090%主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况栓
14、子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓的血栓现在学习的是第25页，共69页右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张下腔静脉扩张超声心动图现在学习的是第26页，共69页现在学习的是第27页，共69页血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检
15、测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标升高疗效判断指标陈旧血栓，陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断不升高新旧血栓判断观点：观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽，如临床高度怀疑，尽管管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性现在学习的是第28页，共69页核素肺通气/灌注扫描结果判读Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能
16、，低度可能。评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查需要进行进一步检查现在学习的是第29页，共69页是否必需都做通气扫描？是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题扫描复查问题通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫描价通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低
17、度怀疑者别是对临床低度怀疑者对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处塞后的三个月，这对以后评估复发有好处现在学习的是第30页，共69页临床常见假阳性情况血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）支气管支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）等）局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）病）肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性
18、肺结核）肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）肺切除术后肺切除术后现在学习的是第31页，共69页现在学习的是第32页，共69页螺旋CT、电子束CT敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：直接征象：部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈缺损；附壁充盈缺损；完全完全闭塞；闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈缺损；即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：）间接征象：“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺动脉高压，肺动脉
19、高压，心脏增大，右心功能不全心脏增大，右心功能不全现在学习的是第33页，共69页现在学习的是第34页，共69页现在学习的是第35页，共69页CTA：现在学习的是第36页，共69页肺动脉造影敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%主要征象主要征象血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损血管树修剪征血管树修剪征造影剂排空延迟造影剂排空延迟间接征象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟现在学习的是第37页，共69页现在学习的是第38页，共69页现在学习的是第39页，共69页现在学习的是第40页，共69页肺血栓栓塞症有关的影像学问题影像学检查对影
20、像学检查对PTE-DVT诊断的极端重要性诊断的极端重要性临床医生眼中影像学检查所存在的问题临床医生眼中影像学检查所存在的问题PTE-DVT相关影像学检查的操作规范相关影像学检查的操作规范PTE需要急诊影像学检查需要急诊影像学检查（24hrsavailable）PTE与与DVT治疗、转归的动态评价体系治疗、转归的动态评价体系慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题现在学习的是第41页，共69页肺动脉造影的局限性肺动脉造影的局限性CTPA与与V/Q所获取信息的对比所获取信息的对比超声诊断对超声诊断对PTE-VTE的价值的价值MRPA/MRV的价值的价值肺血栓栓塞症有
21、关的影像学问题现在学习的是第42页，共69页DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感，敏感性性95%，特异性，特异性98%肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国）：北美普遍应用，国内较少使用内较少使用下肢静脉造影：下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。无创检查不能确定诊断时。CTVMRI核素静脉造影核素静脉造影现在学习的是第43页，共69页ATS推荐的决策树模型诊断策略推荐的决策树模型诊断策略PTE的诊断策略的诊断策略现在学习的是第44页，共69页 力求以流程图的形式归纳肺栓塞的
22、诊断步骤力求以流程图的形式归纳肺栓塞的诊断步骤主要内容主要内容:临床疑似诊断、排除诊断、临床疑似诊断、排除诊断、DVT的诊断的诊断核素通气灌注扫描为核心核素通气灌注扫描为核心肺动脉造影作为确诊肺动脉造影作为确诊PTE的的“金标准金标准”缺缺点：点：诊断思维简单化，易使思路混淆诊断思维简单化，易使思路混淆模糊了不同检查手段的目的及其在模糊了不同检查手段的目的及其在PTE确诊过程中的地位确诊过程中的地位形式刻板，当一个程序脱节，易导致临床操作上的混乱形式刻板，当一个程序脱节，易导致临床操作上的混乱ATS的决策树模型特点的决策树模型特点现在学习的是第45页，共69页中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步
23、骤：中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：临床疑似诊断（疑诊）临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）致病因素的诊断（求因）特点：特点：科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序思维框架简单明了，可操作性和实用性强思维框架简单明了，可操作性和实用性强适用范围广适用范围广比较适合国内情况的诊断策略比较适合国内情况的诊断策略现在学习的是第46页，共69页根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE存在危险因素，特别是并存多
24、个危险因素存在危险因素，特别是并存多个危险因素有临床症状、体征有临床症状、体征不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查尽快常规行尽快常规行D二聚体检测（二聚体检测（ELISA法）法）超声心动图检查超声心动图检查+下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查迅速得到结果并可在床旁进行迅速得到结果并可在床旁进行提示诊断和排除其他疾病提示诊断和排除其他疾病现在学习的是第47页，共69页对疑诊病例合理安排进一步检查以明确对疑诊病例合
25、理安排进一步检查以明确PTE诊断诊断四项确诊手段：四项确诊手段：-核素肺通气核素肺通气/灌注扫描（灌注扫描（V/Qscan）-螺旋螺旋CT（SCT）肺动脉造影）肺动脉造影/电子束电子束CT（CTPA/EBCT）-磁共振成像肺动脉造影（磁共振成像肺动脉造影（MRPA）-肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查检查措施的选择检查措施的选择-有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况-必要时需要多种确诊措施的相互结合必要时需要多种确诊措施的相互结合-针对不同检查措施的敏感性与特异性针对不同检查措
26、施的敏感性与特异性-各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实现在学习的是第48页，共69页寻找寻找PTE的成因和危险因素的成因和危险因素成因成因超声检查、核素或超声检查、核素或X线静脉造影、线静脉造影、CTV、MRV等等积极明确是否并存积极明确是否并存DVTVTE危险因素危险因素进行临床评估并安排相关检查进行临床评估并安排相关检查尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施危险因素包括原发性和继发性两类危险因素包括原发性和继发性两类现在学习的是第49页，共69页ECG示SIQIIITIIIRBBBI导导II导导III导
27、导现在学习的是第50页，共69页ECG示示V1V4导导T波倒置波倒置V1V3V2V4现在学习的是第51页，共69页临床征象与诊断临床征象与诊断DVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行静脉超声检查静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影X-线静脉造影线静脉造影现在学习的是第52页，共69页诊断方案诊断方案根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片、线胸片、ABGD-Dimer检测检测超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行
28、确诊确诊检查检查核素核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）现在学习的是第53页，共69页急性急性PTE的临床的临床诊断分型诊断分型大面积大面积PTE（massivePTE）病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg或或较平时下降较平时下降40mmHg，持续时间持续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶或或7个肺段个肺段鉴别诊断：心外梗阻性休克鉴别诊断：心外梗阻性休克非大面积非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积次
29、大面积PTE（submassivePTE）UCG标准：右室壁运动幅度标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6右心衰竭表现：颈右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压现在学习的是第54页，共69页关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(grayzone)-临床高度怀疑临床高度怀疑-缺乏确诊依据缺乏确诊依据处理原则处理原则-“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无!”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证现在学习的是第55页，共69页关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史
30、：病史：隐匿，缓慢，长期隐匿，缓慢，长期,进行性进行性肺动脉高压幅度：肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别现在学习的是第56页，共69页急性急性PTE的的治疗治疗一般处理一般处理监测，监测，绝对卧床，通便，绝对卧床，通便，对症，抗感染对症，抗感染呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗吸氧吸氧呼吸支持呼吸支持无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间
31、羟胺胺液体负荷疗法液体负荷疗法现在学习的是第57页，共69页急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓溶栓治疗溶栓治疗适应证：适应证：大面积大面积PTE。次大面积次大面积PTE溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天，天，30天天并发症的预防和处理：并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓出血，过敏，复栓禁忌证：禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血月内自发颅内出血相对禁忌证：相对禁忌证：2周内大手术，周内大手术，15天内严重创伤，天内严重创伤，现在学习的是第58页，共69页急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UK：4400I
32、U/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续持续静滴静滴12h；或或20000IU/kg静滴静滴2h。SK：250000IU，静注静注30min，100000IU/h持续持续静滴静滴24h。SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。r-tPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。溶栓中的护理：溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：溶栓结束后的监测：出血，出血，APTT，再通情况，再通情况现在学习的是第59页，共69页急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素
33、肝素推荐用法：推荐用法：静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：20005000IU，继继250IU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的达正常上限的2倍时加用倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。现在学习的是第60页，共69页急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的
34、调整方法肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量APTT测定时间（测定时间（h）测基础测基础APTT 见前见前4-6APTT35s（90s(3.0)停药停药1h，减少静滴剂量减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT现在学习的是第61页，共69页急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠200anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1
35、次次/日，单次日，单次18000IUenoxaparin钠钠1mg/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙86anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100IUtinzaparin钠钠175anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日现在学习的是第62页，共69页急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：
36、华法林：使用方法：使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天加用天加用肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调节调节与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45dINR连续二天达到连续二天达到2后停用肝素后停用肝素监测方法：监测方法：INR持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常36个月个月禁忌证及并发症禁忌证及并发症现在学习的是第63页，共69页急性急性PTE的的治疗治疗肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术适应证及标准。适应证及标准。手术死亡率高。手术死亡率高。介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解
37、和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器腔静脉滤器-近端近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症-充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTE-近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前-伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE-行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例现在学习的是第64页，共69页慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：介入治疗：待评价待评价口服华法林口服华法林置入腔静脉滤器置入腔静脉滤
38、器使用血管扩张剂使用血管扩张剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗现在学习的是第65页，共69页DVT-PTE的预防的预防机械预防措施机械预防措施加压弹力袜加压弹力袜间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵腔静脉滤器腔静脉滤器药物预防措施药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案现在学习的是第66页，共69页目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识，无诊断意识对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理诊断程序不合理对对DVT诊治意识不强诊治意识不强肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存漏诊与过诊并存辅助检查不达要求辅助检查不达要求普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓亟需加以规范亟需加以规范现在学习的是第67页，共69页Thank you!现在学习的是第68页，共69页感谢大家观看现在学习的是第69页，共69页