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1、内科学多媒体教案内科学多媒体教案Urine Tract Infection一、尿路感染一、尿路感染、肾盂肾炎肾盂肾炎(Pyelonephritis)、膀胱膀胱炎炎(Cystitis)间的关系如间的关系如何？何？上尿路感染：上尿路感染：肾盂肾炎。肾盂肾炎。下尿路感染：下尿路感染：膀胱炎和尿道炎膀胱炎和尿道炎二、尿路感染的常见病源微生二、尿路感染的常见病源微生物有哪些？物有哪些？1、以、以G-杆菌为主：杆菌为主：大肠杆菌大肠杆菌70%，变形，克雷伯，产气，产碱。，变形，克雷伯，产气，产碱。2、球菌：、球菌：粪链粪链、葡萄球菌葡萄球菌3、真菌、真菌4、支原体、支原体 衣原体衣原体三、尿路感染的途径有
2、哪些？三、尿路感染的途径有哪些？1、上行性、上行性 尿道口污染尿道口污染 致病菌多为肠道菌致病菌多为肠道菌2、血行性、血行性 尿路梗阻时尿路梗阻时 抵抗力低时抵抗力低时四、感染的易感因素有哪些四、感染的易感因素有哪些？1、性别差异、性别差异性别性别解解 剖剖生生 理理发病率发病率女女 尿道短，尿道短，直，宽直，宽 妊娠，月经妊娠，月经2%5%男男 尿道长，尿道长，曲，窄曲，窄前列腺屏障前列腺屏障50岁后岁后10%2、尿路梗阻、尿路梗阻：较正常高较正常高12倍倍功能性：神经性膀胱，尿液返流。功能性：神经性膀胱，尿液返流。机械性因素：结石，瘢痕狭窄，尿机械性因素：结石，瘢痕狭窄，尿路畸形。路畸形。
3、3、抵抗力降低：、抵抗力降低：局部：外阴皮肤炎症，前列腺炎，局部：外阴皮肤炎症，前列腺炎，阴道炎，尿道分泌性抗体减低阴道炎，尿道分泌性抗体减低 全身：消秏性疾寎，結核，肿瘤，全身：消秏性疾寎，結核，肿瘤，重型肝炎，化疗，免抑剂。重型肝炎，化疗，免抑剂。4、医原性：、医原性：保留导尿，一次性保留导尿，一次性1-3%，三天三天90%。膀胱鏡，逆行膀胱鏡，逆行插插管。管。五、尿路感染有哪些寎理改变？五、尿路感染有哪些寎理改变？膀胱：膀胱：粘膜充血，潮红，点状出血，粘膜充血，潮红，点状出血，溃疡。溃疡。肾盂肾盏：肾盂肾盏：充血，水肿，粘膜下充血，水肿，粘膜下 脓肿。脓肿。肾小管：肾小管：上皮细胞水肿，
4、出血，上皮细胞水肿，出血，坏死脱落，白细胞浸润坏死脱落，白细胞浸润。六、急性肾盂肾炎的并发症有哪些六、急性肾盂肾炎的并发症有哪些?1、肾乳头坏死：、肾乳头坏死：高热腰痛高热腰痛2、肾周围脓肿：、肾周围脓肿：剧烈腰痛剧烈腰痛 糖尿病糖尿病 尿路结石多见尿路结石多见。七、尿路感染的临床表现有哪些七、尿路感染的临床表现有哪些？(一）症状一）症状1、膀胱炎膀胱炎：占尿感的占尿感的60%。以局部症状为主：尿频，尿急，尿痛，以局部症状为主：尿频，尿急，尿痛，下腹胀痛。下腹胀痛。2、急性肾盂肾炎：、急性肾盂肾炎：局部症状局部症状 尿频鉴别神经性和多尿性。尿频鉴别神经性和多尿性。全身症状全身症状 畏寒，发热，
5、乏力，纳差。畏寒，发热，乏力，纳差。、隐匿性：、隐匿性：无症状性菌尿无症状性菌尿（二）（二）体征体征 五个压痛点：季肋，脐旁，五个压痛点：季肋，脐旁，髂棘，膀胱点，肋脊点髂棘，膀胱点，肋脊点 肾区叩痛。肾区叩痛。八、尿路感染的实验室检查及正常八、尿路感染的实验室检查及正常 值有哪些？值有哪些？1、尿常规、尿常规：白细胞为主及其管型，白细胞为主及其管型，红细胞，微量蛋白，偶量多。红细胞，微量蛋白，偶量多。2、尿沉淀涂片：、尿沉淀涂片：白细胞白细胞 细菌细菌 3、尿沉渣涂片：、尿沉渣涂片：白细胞白细胞 HP4、尿培养尿培养：正规中段尿正规中段尿 抗菌前或停药七天；抗菌前或停药七天；尿液在膀胱停留尿
6、液在膀胱停留h；消毒尿道口；消毒尿道口；避免消毒液混入尿中；避免消毒液混入尿中；取中段尿；取中段尿；h内接种。内接种。定量定量万万ml;必要时高渗培养。必要时高渗培养。5、化学检查、化学检查硝酸盐硝酸盐亚硝酸盐中细菌起促进亚硝酸盐中细菌起促进作用，根据颜色判断数量。特异性作用，根据颜色判断数量。特异性强，阳性强，阳性70.4%。6、常规：常规：白细胞白细胞，ESR。7、B超超：了解梗阻，了解梗阻，有无结有无结石，石，实质光点。肾小管功能：浓实质光点。肾小管功能：浓缩稀释缩稀释,PSP试验试验,尿尿NAG；尿低分尿低分子蛋白（子蛋白（2MG，视黄醇蛋白）。视黄醇蛋白）。8、IVP(Intrave
7、nous Pyelography)指征：指征：反复发作的尿感。反复发作的尿感。可疑复杂的尿感。可疑复杂的尿感。可疑肾盂肾炎。可疑肾盂肾炎。变形杆菌感染。变形杆菌感染。妊娠期有过尿感，妊娠期有过尿感，常规治疗无效。常规治疗无效。九、九、尿路感染的诊断程序有哪些尿路感染的诊断程序有哪些？是否达到尿感标准。是否达到尿感标准。有意义菌尿结合临床症状：有意义菌尿结合临床症状：中段尿培养细菌中段尿培养细菌10万万/ml，膀胱灭菌尿培养有菌，膀胱灭菌尿培养有菌，尿涂片发现细菌。尿涂片发现细菌。有细菌无症状：有细菌无症状：两次尿培养为两次尿培养为 同种菌同种菌。有症状无细菌：有症状无细菌：尿沉渣白细胞尿沉渣白
8、细胞 大于大于5/HP。结合症状。结合症状。上尿路感染还是下尿路感染上尿路感染还是下尿路感染？上尿路上尿路下尿路下尿路体体 温温3838度以上度以上低于低于3838度度腰腰 痛痛有有无无尿路压痛尿路压痛上上.中中.下侧腹下侧腹膀胱区膀胱区膀胱灭菌尿培染膀胱灭菌尿培染阳阳 性性阴阴 性性抗体包裹菌抗体包裹菌阳阳 性性阴阴 性性白细胞管型白细胞管型有有无无B B超超光点增粗，分离光点增粗，分离阴阴 性性22微球蛋白微球蛋白升升高高正正 常常NAGNAG酶酶升升 高高正正 常常尿渗透压尿渗透压降降 低低正正 常常尿尿 培培 养养变形或绿脓杆菌变形或绿脓杆菌其他菌种其他菌种单剂或三天抗菌疗法单剂或三天
9、抗菌疗法效效 差差效效 佳佳（三）急性还是慢性？（三）急性还是慢性？达到尿感标准达到尿感标准IVP呈异常改变：呈异常改变：尿尿路扩张，狭窄，肾乳头变钝。路扩张，狭窄，肾乳头变钝。B超显示髓质粗糙，疤痕形成。超显示髓质粗糙，疤痕形成。经治疗肾小管功能不恢复经治疗肾小管功能不恢复。（四）（四）应与哪些疾病鉴别应与哪些疾病鉴别?1、全身感染性疾病：全身感染性疾病：鉴别不难。鉴别不难。2、尿路结核：、尿路结核：明显脓尿普通培养阴性。明显脓尿普通培养阴性。明显尿路刺激征抗菌治疗无效明显尿路刺激征抗菌治疗无效。血清结核菌抗体阳性血清结核菌抗体阳性 O T,PPD-IgG,IgM。IVP可见肾虫蚀样改变。可
10、见肾虫蚀样改变。注意肾外结核，尿结核菌培养，做注意肾外结核，尿结核菌培养，做膀胱镜。膀胱镜。3、尿道综合征、尿道综合征 （Urethral Syndrome)：疾病疾病疾病疾病发生发生发生发生尿菌尿菌尿菌尿菌 尿路尿路尿路尿路刺刺刺刺激征激征激征激征白细白细白细白细胞胞胞胞支支支支原体原体原体原体感染性尿综感染性尿综感染性尿综感染性尿综75%75%阴性阴性阴性阴性有有有有有有有有有有有有非非非非感染性尿综感染性尿综感染性尿综感染性尿综25%25%阴性阴性阴性阴性有有有有无无无无阴性阴性阴性阴性细菌性尿感细菌性尿感细菌性尿感细菌性尿感阳性阳性阳性阳性有有有有有有有有阴性阴性阴性阴性十、尿路感染治
11、疗原则有哪些十、尿路感染治疗原则有哪些？1、首选抗、首选抗G-菌的抗菌素。奎诺酮菌的抗菌素。奎诺酮类，氨基甙类。类，氨基甙类。2、膀胱炎用尿中浓度高的抗菌素，、膀胱炎用尿中浓度高的抗菌素，SMZ。3、肾盂肾炎用血中浓度高的抗菌肾盂肾炎用血中浓度高的抗菌素。头孢类，青霉素。素。头孢类，青霉素。4、以实验检查和尿菌作疗效判断标准、以实验检查和尿菌作疗效判断标准 见效：尿菌，白细胞阴转。见效：尿菌，白细胞阴转。治愈：停药治愈：停药1周周1月尿菌，白细胞月尿菌，白细胞 均阴转。均阴转。无效：持续菌尿无效：持续菌尿十一、尿路感染的治疗方案十一、尿路感染的治疗方案（一）、急性膀胱炎的治疗（一）、急性膀胱炎
12、的治疗初治：初治：1、单剂抗菌治疗：较大剂量抗、单剂抗菌治疗：较大剂量抗菌药一次顿服。菌药一次顿服。SMZ 0.5g6片，氧氟沙片，氧氟沙星星 0.6。2、三日抗菌疗法：、三日抗菌疗法：SMZ 1g Bid;氧氟沙氧氟沙星星0.2 Bid。注意：注意：适用于单纯性膀胱炎；适用于单纯性膀胱炎；男性，男性，复杂尿感和肾盂肾炎不用；复杂尿感和肾盂肾炎不用；孕妇不用。孕妇不用。复治：复治：1、停用抗菌药后七天和、停用抗菌药后七天和1月复查尿培月复查尿培养阴性，为临床治愈。养阴性，为临床治愈。2、症状未消失，尿培养和尿白细胞阳性、症状未消失，尿培养和尿白细胞阳性=症症状性肾盂肾炎。状性肾盂肾炎。处理：复
13、治处理：复治14天；尿菌仍阳性，做药敏后选天；尿菌仍阳性，做药敏后选药口服药口服6周周3、有症状和白细胞尿为感染性尿道综合征。、有症状和白细胞尿为感染性尿道综合征。抗炎。抗炎。4、有症状无尿菌无白细胞为非感染性尿道综、有症状无尿菌无白细胞为非感染性尿道综合征。合征。（二）、急性肾盂肾炎的治疗：（二）、急性肾盂肾炎的治疗：1、轻型：、轻型：以局部症状为主，口服抗菌以局部症状为主，口服抗菌14天，先服天，先服3天，无效换药，做药敏天，无效换药，做药敏2、较重型：、较重型：伴全身中毒症状，发烧，白伴全身中毒症状，发烧，白细胞升高，细胞升高，iv,im抗菌素抗菌素14天。天。3、重型：、重型：可疑败血
14、症，血压下降，联合可疑败血症，血压下降，联合静脉用抗菌素哌拉西林静脉用抗菌素哌拉西林3g,6h静滴一次，静滴一次，氨苄西林氨苄西林30mg/kg体重静滴。二者选一联体重静滴。二者选一联合氨基甙类或头孢类合氨基甙类或头孢类（三）、再发性尿路感染的治疗：（三）、再发性尿路感染的治疗：概念：概念：再发性尿感：治疗后尿菌阴转，再再发性尿感：治疗后尿菌阴转，再次出现真性菌尿，包括复发与再感染。次出现真性菌尿，包括复发与再感染。类型类型类型类型致病菌致病菌致病菌致病菌发病时间发病时间发病时间发病时间血清型血清型血清型血清型药敏药敏药敏药敏复发复发复发复发原菌原菌原菌原菌停药停药停药停药1 1月月月月与原菌
15、同与原菌同与原菌同与原菌同与与与与前次同前次同前次同前次同再再再再感染感染感染感染新菌新菌新菌新菌停药停药停药停药1 1月后月后月后月后与原菌与原菌与原菌与原菌不同不同不同不同与前次不同与前次不同与前次不同与前次不同1抑菌疗法：抑菌疗法：小剂量长疗程使用抗菌小剂量长疗程使用抗菌素。每晚睡前服素。每晚睡前服1次。次。呋喃妥因呋喃妥因0.1g;氧氟沙星氧氟沙星0.1g;SMZ 0.5g2加大药量，延长疗程：加大药量，延长疗程：6周，按药周，按药敏试验结果用药。敏试验结果用药。十二、几种特殊情况下尿路感染十二、几种特殊情况下尿路感染 的治疗：的治疗：1、妊娠期：、妊娠期：选用毒性小的抗菌素如：选用毒性小的抗菌素如：呋喃妥因，阿莫西林。呋喃妥因，阿莫西林。2、伴有慢性前列腺炎：、伴有慢性前列腺炎：长疗程长疗程1216 周，或用抑菌疗法。周，或用抑菌疗法。3、保留导尿引起：、保留导尿引起：无症状性菌尿，拔管后治。无症状性菌尿，拔管后治。有症状用强抗菌。有症状用强抗菌。4、无症状性菌尿：、无症状性菌尿：可治：可治：妊娠，妊娠，学龄前。学龄前。可不治：可不治：非妊妇，非妊妇，老年人，老年人，复杂性尿感。复杂性尿感。