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1、小儿术后镇痛专家共识四川大学华西医院左云霞 精品课件主要讲授内容n小儿术后镇痛的必要性n小儿术后疼痛评估n小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法n小儿不同类型手术术后镇痛原则n小儿术后镇痛工作的组织实施精品课件小儿术后镇痛的必要性n疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射n在孕25周时，疼痛感受器就已经发育n胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布n对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应n新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化精品课件疼痛不治疗的后果n对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理
2、，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强n影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展n增加小儿和家长的焦虑n影响医生的形象精品课件小儿术后镇痛的现状n家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对300个患儿家长进行的调查显示，在对“住院期间的期望排序调查”中，“治疗疼痛”仅次于“得到正确的诊断”位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项）n发达国家的医护人员已普遍重视n国内麻醉科医生在一定程度上重视，但存在知识和技术缺陷n外科医生不够重视，护士没有很好参与精品课件 疼痛评估l自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表l面部表情评估：W
3、ong-Baker面部表情量表n行为学评估CRIESFLACC量表PPPM（术后疼痛家长评估量表）适用于1-12岁出院病人精品课件 疼痛自我评估无痛剧痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛精品课件Wong-Baker面部表情量表和改良面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6 8 10精品课件012Crying(哭泣哭泣)无无哭泣声音响亮，哭泣声音响亮，音调高音调高不易被安慰不易被安慰Require
4、s O2 saturation（维持（维持SPO295%是否需是否需要吸氧）要吸氧）否否氧浓度氧浓度30%Increased vital signs（循环体征）循环体征）HR 和和 BP 或或=术术前水平前水平HR and BP较术前水平升高较术前水平升高20%Expression（表情）表情）无特殊无特殊表情痛苦表情痛苦表情非常痛苦表情非常痛苦/呻吟呻吟 Sleeplessness（睡眠困难）睡眠困难）无无经常清醒经常清醒始终清醒始终清醒行为学评分法：CRIES（Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sl
5、eeplessness）精品课件FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）012Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇Leg（腿）放松或保持平常的姿势不安，紧张，维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动Activity（活动度）安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张身体痉挛，成弓形，僵硬Cry（哭闹）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可安慰性）满足，放松偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰难于被安慰精品课件 家长疼痛评估PPPM 量表孩
6、子的行为孩子的行为是是(1分分)否否(0分分)比通常更喜欢抱怨？比通常更爱哭泣？玩耍少于平时？不喜欢做他/她平时做的事？比平时表现更焦虑？比平时安静？比平时显得没有精神？是否拒绝进食？吃的比平时少？是否捂着疼痛的部位？是否害怕触碰疼痛部位？比通常更喜欢呻吟？更喜欢接近你？是否服用平时拒绝的药物？脸部比平时看上去更红？总分精品课件小儿疼痛评估注意n选择恰当的评估工具n多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性 n必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流 n按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应 n8岁以上的儿童，可以使
7、用成人的疼痛评估量表n3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分n新生儿和婴儿可以使用CRIESn不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC精品课件常用镇痛药物及其使用方法 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类镇痛药和曲马多 非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚精品课件小儿术后镇痛常用局部麻醉药物n布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。n罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。精品课件布比卡
8、因和罗哌卡因的推荐最大用量单次注射最单次注射最大剂量大剂量持续术后输注（区域阻持续术后输注（区域阻滞）最大剂量滞）最大剂量婴婴儿儿2 mg/kg0.2 mg/kg/h 儿儿童童2.5 mg/kg-1 0.4 mg/kg/h 精品课件术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-手术切口局部浸润麻醉精品课件术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-单次或者持续外周神经阻滞麻醉精品课件术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2 g/ml吗啡10 g/mlPCEA方案首次剂量
9、0.1-0.3ml/kg维持剂量0.1-0.3ml/kg/h冲击剂量0.1-0.3ml/kg锁定时间2030min精品课件阿片类药物在小儿术后镇痛的应用吗啡n与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高n在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G)nM6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用n起效慢：20-30 min 才能达作用高峰 n血清半衰期 2.9 0.5 h精品课件吗啡的使用剂量推荐n口服口服：新生儿:80g/kg/4-6h;儿童:200-500g/kg/4hn静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）新生儿：25g/kg开始儿童：50g/kg开始n静脉
10、和皮下连续输注：静脉和皮下连续输注：10-25 g/kg/hn病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：5-10min背景剂量：0-4g/kg/hn护士控制镇痛（护士控制镇痛（NCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：20-30min背景剂量：0-20g/kg/hr(小于5kg不使用)精品课件 芬太尼n作用效能为吗啡的80-100倍n脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效(6.8 min)n外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室n作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响n调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的精品课件芬太尼的使用剂量推荐n
11、单次静脉注射：单次静脉注射：0.5-1.0g/kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量n连续静脉输注：连续静脉输注：0.3-0.8 g/kg/hnPCA:负荷剂量：0.5-1.0 g/kg；背景剂量:0.15g/kg/h；单次冲击剂量：0.25ug/kg,锁定时间20min;最大量:1-2g/kg/h精品课件 舒芬太尼n作用效能是芬太尼的8 10倍n比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过 BBB:起效迅速(PACU 镇痛特佳)n新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大nN-去碱基化和O-去甲基化(代谢产物有 10%活性)n术后镇痛的成功应用精品课件舒芬太尼的使用剂量推荐n单次静脉注射：单次静
12、脉注射：0.05-0.1g/kg，按镇痛效果滴定。n连续静脉输注：连续静脉输注：0.02-0.05 g/kg/hnPCA:负荷剂量:0.05-0.1 g/kg,背景剂量:0.03-0.04g/kg/h;单次冲击剂量0.01/kg,锁定时间15min；最大量：0.1-0.2 g/kg/h。配置时，以按1.5-2 g/kg 配置在100ml 液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。精品课件 曲马多口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h静脉给药1min起效，5min达到最大作用血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用曲
13、马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢严重肾功能衰竭（肌酐清除率6月双氯芬酸(Diclofenac)1831岁酮洛芬(Ketorolac)1646月塞来昔布(Celexoxib)1.5-31261岁精品课件 NSAIDs使用注意nNSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。nNSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药
14、物合用。nNSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。n因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。n动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。n对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用 精品课件 对乙酰氨基酚n解热镇痛药n抑制中枢的COX-3，进而抑制COX-2n调节抑制下行的5-HT能通路n抑制中枢NO合成的作用n 血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血
15、浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用精品课件 对乙酰氨基酚的应用n由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用 于各类术后疼痛的基础用药。n轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。n中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。n本药物在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。n口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值，n直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。精品课件对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表 体重体重（kg）单次剂单次剂量量间隔间隔最大日最大日用剂用剂量量5015mg/kg
16、15mg/kg4-6 h4-6 h60 60 mg/kgmg/kg精品课件小儿不同类型手术术后镇痛原则 精品课件手术类别手术类别手术类型手术类型术后镇痛方法术后镇痛方法耳鼻喉科耳鼻喉科手术手术鼓膜切开术术前使用NSAIS和对乙酰氨基酚扁桃体切除术术前口服对乙酰氨基酚，术中使用阿片类镇痛药，术后监护下使用吗啡或者芬太尼，之后规律使用NSAIDS和对乙酰氨基酚乳突和中耳手术耳大神经阻滞，对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物眼科手术眼科手术斜视手术术中局麻药物阻滞（对边阻滞，或球周阻滞）可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛玻璃体视网膜手术NSAIDS类药物和球周阻滞与阿片药物相比可以提供相同的镇痛效
17、果并减少恶心呕吐的发生口腔手术口腔手术拔牙术NSAIDS类药物可以对拔牙术提供良好的术后镇痛普外科小普外科小手术手术开腹疝修补术局麻药物伤口浸润，髂腹股沟神经阻滞，或者骶管阻滞包皮环切术骶管阻滞和阴茎背神经阻滞精品课件泌尿外泌尿外科小手科小手术术尿道下裂手术在骶管阻滞镇痛基础上结合对乙酰氨基酚规律给药等多模式镇痛睾丸固定术骶管阻滞镇痛效果理想并可以减少术后阿片类止痛药物的使用普外科普外科大手术大手术腹部外科手术多模式镇痛:静脉给予阿片类药物和使用硬膜外镇痛,NSAIDS类药物也经常使用开腹阑尾切除术多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，PCA技术联合使用NSAIDS类药
18、物腹腔镜手术多模式镇痛：腔镜穿刺通道的局麻药物浸润，阿片类，NSAIDS类药物和对乙酰氨基酚均可减轻术后疼痛四肢手四肢手术术下肢手术多模式镇痛：术前口服对乙酰氨基酚；术中术后区域阻滞,可以通过留置导管进行持续外周神经及硬膜外阻滞上肢手术术前臂丛神经阻滞为术中和术后提供良好的镇痛精品课件脊柱手术脊柱手术脊柱外科矫形手术术后3-5天内有必要使用中枢镇痛药物静脉镇痛，硬膜外镇痛的技术需要确定神经系统功能正常后才能使用胸心外科胸心外科手术手术心脏外科手术术中和术后静脉使用阿片类药物镇痛，最常用是吗啡和芬太尼，可以联合规律使用对乙酰氨基酚胸廓切开术多模式疼痛：区域阻滞技术，使用对乙酰氨基酚和NSIADS
19、药物和中枢性镇痛药物神经外科神经外科手术手术神经外科手术多模式镇痛：伤口局麻药物浸润，对乙酰氨基酚，NSIADS药物（一般24小时后才能使用），必要时可以口服阿片类药物（监护下使用）。精品课件小儿术后镇痛的组织实施n麻醉医生、小儿外科医生观念的转变n医生、护士的培训，家长的教育n急性疼痛服务小组的建立n术后镇痛安全应急方案的建立与实施精品课件华西医院急性疼痛服务n急性疼痛服务小组（成人和小儿)负责统一配置镇痛泵n急性疼痛服务小组负责小儿日间病房服务n疼痛病房值班医生负责夜间服务n小儿外科医生对术后镇痛比较支持，但病房护士参与不够n大中型手术以PCIA为主，小型手术依赖于术中神经阻滞、骶管阻滞。手术切口局部浸润麻醉需要麻醉医生督促。精品课件华西医院小儿1岁以上PCIA 配方：n100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始剂量0，背景剂量2ml/h,bolus 剂量0.5ml,锁定时间15min100ml 含：舒芬 BW（kg)X1.5-2ug 格拉斯琼 BW（kg)X2X0.05mg200ml 含：舒芬 BW（kg)X3-4ug 格拉斯琼 BW（kg)X4X0.05mg 精品课件 结语n小儿术后镇痛以前我们不知道如何做n目前取决于我们是否愿意去做n短时间全面开展有困难，可选择性先开展一些手术n多模式镇痛有助于提高安全性和有效性精品课件精品课件