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1、一例脑梗塞后遗症护理查房第1页，共24页，编辑于2022年，星期三2022/9/192主持人：冯银解 主讲人：刘艳 参加人员：冯银解（参加人员：冯银解（）刘文婷（）刘文婷（）李月欢（）李月欢（）黄雪媚（）黄雪媚（）郑俏飞（郑俏飞（）叶银烛（）叶银烛（）谭佩婵（）谭佩婵（）梁娟英（）梁娟英（）刘美娇（刘美娇（）李宝珠（）李宝珠（）林健）林健如（如（）黄婉珍（）黄婉珍（）黄安宏（黄安宏（）伍燕梅）伍燕梅（）吴春玲（）吴春玲（）徐小风（）徐小风（）黄欣竹（黄欣竹（）刘）刘 艳艳（）谢颖怡（）谢颖怡（）罗慈君（）罗慈君（）张玲燕（张玲燕（）第2页，共24页，编辑于2022年，星期三目录 脑梗塞后遗症概
2、述 病例介绍 护理程序 健康教育 第3页，共24页，编辑于2022年，星期三脑梗塞后遗症的概述概述：脑梗塞后遗症即中风后遗症。中风后遗症指中风 偏瘫留下的最常见的后果就是病人会产生“三偏 ”、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍、日常活动 能力障碍以及大小便障碍。病因：因为脑血管意外之后，脑组织缺血或受血肿压迫、推移、脑水肿等而使脑组织功能受损。急性期后，偏瘫逐渐成为痉挛性，上肢屈曲、内收，下肢呈直 伸，腱反射亢进，运动能力可有恢复。因此，患者 不仅要积极到医院进行药物治疗，而且在平时也要 注重中风后遗症的饮食疗法，以便加快缓解病情的步 伐。第4页，共24页，编辑于2022年，星期三脑梗塞后遗症的临床
3、表现 脑中风病临床最主要的表现，是神志障碍和运动、感觉以及语言障碍。经过一段时间的治疗，除神志清醒外，其余症状依然会不同程度地存在。这些症状，称为后遗症。后遗症的轻重，因病人的体质和并发症而异。常见的后遗症如下：1.麻木；2.嘴歪眼斜；3.中枢性瘫痪；4.周围性瘫痪；1）“三偏”偏瘫 偏感觉偏盲；2）认知障碍；3）言语功能障碍；4）日常活动能力障碍；5）吞咽障碍；6）大便小便障碍。第5页，共24页，编辑于2022年，星期三病例介绍患者资料床号：27床 姓名：梁子容 性别：女年龄：80岁 教育程度：大专职业：退离休工人照顾者：子女及保姆既往史：有“糖尿病”病史10年，“高血压”病史2年。否认食物
4、药物过敏史，预防接种史不详。社会状况：个人史：原籍出生长大，无疫水、放射线及毒物接触史，无嗜 烟酒。婚育史：自由恋爱，适龄结婚，未育有子女，配偶健康。家族史：二系三代家族成员中无恶性肿瘤、遗传性疾病、传染 病及精神病史。第6页，共24页，编辑于2022年，星期三病例介绍患者资料主诉：左侧肢体乏力1年余。现病史：患者于2012年11月无明显诱因出现头晕，肢体乏力，以左侧肢体为甚，曾多次跌倒，言语不利，无意识不清，无恶心、呕吐，伴有血压升高，行头颅CT示“脑梗塞”，诊断为：1.脑梗塞，2.糖尿病，3.高血压病，经对症治疗后病情好转，仍有左侧肢体乏力，行走步态不稳，言语欠流利，记忆力减退，日常生活需
5、人协助料理。入院时间：2014年01月13日第7页，共24页，编辑于2022年，星期三专科体查全身皮肤弹性尚可，左髋关节处可见一纵向约8cm的手术瘢痕，无浮肿、皮下结节及无出血点。脊柱及四肢：脊柱无畸形，左下肢稍外旋，活动受限，活动时伴有疼痛。左侧肢体肌力级，肌张力增高。右侧肢体肌力级，肌张力尚可。关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。生理反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射、腹壁反射正常存在。第8页，共24页，编辑于2022年，星期三辅助检查检查项目检查项目结果结果心电图窦性心动过速B超腹部：未见异常；泌尿系：未见异常；妇科B超提示：未见占位病变。脑地形图中度异常脑电图（慢波存在
6、偏侧性）；中度异常脑电地形图。头颅CT1、脑白质变性；2、脑萎缩。第9页，共24页，编辑于2022年，星期三实验室检查检查项目HbA1c%ALpCHOLLDL-CApoA1ApoBG1u结果10.2%128IU/L6.21moml/L3.69moml/L1.79g/L1.13g/L10.58moml/L参考值3.8-5.840-903.9-6.02.84-3.241.00-1.600.60-1.103.9-6.1第10页，共24页，编辑于2022年，星期三诊断及治疗诊断：脑梗塞后遗症；2型糖尿病；高血压病2级（很高危）；血管性痴呆；左股骨颈骨折术后；治疗：予改善循环、营养脑细胞、平稳血压血糖等
7、对症治疗；并辅予功能康复训练等治疗。第11页，共24页，编辑于2022年，星期三护理评估一评估项目评估结果神经系统瞳孔：双侧瞳孔等圆等大，直径3 mm,对光反射（+）意识状态：神志清醒表情呆滞，衣整，定向力差，注意力欠集中。吞咽状态：伸舌稍左偏，双侧咽反射可，吞咽正常。神经状态检测：查体配合，左侧肢体肌力级，肌张力增高；右侧肢体肌力级，肌张力尚可；呼吸系统呼吸平顺，双肺呼吸音尚清，未闻及明显干、湿性啰音。循环系统查T36.4,BP:155/90mmHg。心率:78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。消化系统肠鸣音正常。泌尿系统肾区无叩击痛。营养状态营养一般。第12页，共24页，编辑于
8、2022年，星期三护理评估二运用SPICESSPICES量表评估项目结果睡眠障碍患者睡眠正常。进食问题患者自行进食，咀嚼、吞咽可。尿便失禁患者大小便正常，1-2次/天，质软。意识模糊患者神志清醒，查体配合。跌跤迹象患者右侧肢体乏力，多卧床休息，间协助下坐轮椅。皮肤问题患者有活动障碍，生活部分依赖；有轻度压疮风险。第13页，共24页，编辑于2022年，星期三护理问题1.1.头痛头痛2.2.便秘便秘3.3.营养失调营养失调4.4.躯体移动障碍躯体移动障碍5.5.自理能力缺陷自理能力缺陷6.6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险7.7.有低血糖的危险有低血糖的危险8.8.有感染的危险有感染
9、的危险9.9.潜在并发症潜在并发症:出血出血第14页，共24页，编辑于2022年，星期三护理措施及护理评价1.头痛：与血压升高有关护理措施1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢；2）保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯；3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量；护理评价病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解第15页，共24页，编辑于2022年，星期三护理措施及护理评价2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减
10、慢有关护理措施1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动；2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液体；3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类，讲解饮食平衡的重要性；4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便；5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血；6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰；7）必要时按医嘱使用缓泻剂；8）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价患者每天排便一次。第16页，共24页，编辑于2022年，星期三护理措施及护理评价3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分 利用或控制饮食不当有关护理措施1）根据患者的理
11、想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划；2）讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐；3）嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量；4）加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁以增进食欲；5）定期测量体重、查血象，掌握数据变化。护理评价患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常。第17页，共24页，编辑于2022年，星期三护理措施及护理评价4.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活 动不灵有关护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位；2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼；3）按摩患侧肢
12、体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进；4）告知患者前半年锻炼的重要性；护理评价现患者肢体肌力较前改善。第18页，共24页，编辑于2022年，星期三护理措施及护理评价5.自理能力缺陷：与肢体无力有关护理措施1）协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；2）将病人经常使用的物品放在易取的地方，以方便病人随时取用；3）呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复；4）恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量；护理评价患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在
13、家属的搀扶下能够床边活动。第19页，共24页，编辑于2022年，星期三护理措施及护理评价6.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施1）保持床单位干燥整洁；2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处；3）进高蛋白高维生素高热量食物；4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗浴用品；5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护；护理评价患者住院期间皮肤完整无破损。第20页，共24页，编辑于2022年，星期三护理措施及护理评价7.有低血糖的危险 与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施1）遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量；2）进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐；3）教会病人使用血糖仪检测血糖；4）适当进行
14、有氧运动；5）告知患者可随身携带糖块。护理评价患者未发生低血糖。第21页，共24页，编辑于2022年，星期三护理措施及护理评价8.有感染的危险：与糖尿病免疫力低下有关护理措施1）指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡；避免皮肤抓伤或其它伤害；2）指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。不要将趾甲角剪得很深，不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚步运动操；3）做好病人牙齿保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生；4）嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良；护理评价
15、患者未发生感染。第22页，共24页，编辑于2022年，星期三护理措施及护理评价潜在并发症出血 与患者应用降纤药及抗血小板聚集的 药物有关护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血；2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血；3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生；护理评价患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。第23页，共24页，编辑于2022年，星期三健康教育1.心理指导：要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。2.饮食指导：以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多
16、吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。3.休息、活动指导：急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。病情许可及早进行床上、床边及床下活动，主动运动患肢。4.服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。5.遵医嘱定时定量注射胰岛素，饮食规律，定时检测血糖，预防低血糖的发生。第24页，共24页，编辑于2022年，星期三