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1、会计学1常见心律失常治疗常见心律失常治疗第1页/共81页考纲要求：考纲要求：1.1.窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常（1 1）病因和临床意义（）病因和临床意义（）病因和临床意义（）病因和临床意义（2 2）病态窦房结综合征的心电图表现）病态窦房结综合征的心电图表现）病态窦房结综合征的心电图表现）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则及处理原则及处理原则及处理原则（3 3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4 4）窦性心动过）窦性心动
2、过）窦性心动过）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则缓的临床表现、心电图特点及处理原则缓的临床表现、心电图特点及处理原则缓的临床表现、心电图特点及处理原则2.2.室上性心律失常室上性心律失常室上性心律失常室上性心律失常 （1 1）房性期前收缩的）房性期前收缩的）房性期前收缩的）房性期前收缩的常见病因常见病因常见病因常见病因、心电图表现及治疗（、心电图表现及治疗（、心电图表现及治疗（、心电图表现及治疗（2 2）心房颤动的）心房颤动的）心房颤动的）心房颤动的常见常见常见常见病因病因病因病因、临床表现临床表现临床表现临床表现、心电图特点及治疗（、心电图特点及治疗（、心电图特点及治疗（、心电图
3、特点及治疗（3 3）阵发性室上性心动过速的）阵发性室上性心动过速的）阵发性室上性心动过速的）阵发性室上性心动过速的常见常见常见常见病因、临床表现病因、临床表现病因、临床表现病因、临床表现、心电图改变及治疗、心电图改变及治疗、心电图改变及治疗、心电图改变及治疗3.3.室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常（1 1）阵发性室性心动过速的）阵发性室性心动过速的）阵发性室性心动过速的）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现常见病因、临床表现常见病因、临床表现常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（、心电图改变及治疗（、心电图改变及治疗（、心电图改变及治疗（2 2）心室颤动的常见病因、临床表现、
4、心电图改变和治疗心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3 3）室性期前收缩）室性期前收缩）室性期前收缩）室性期前收缩的的的的常见病因、常见病因、常见病因、常见病因、心电图表现及治疗心电图表现及治疗心电图表现及治疗心电图表现及治疗4.4.心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞（1 1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的）房室传导阻滞及室内传导阻滞的）房室传导阻滞及室内传导阻滞的）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因常见病因常见病因常见病因及心电图表现及心电图表现及心电图表现及心电图表现第2页
5、/共81页心脏传导系统心脏传导系统窦房结窦房结正常心电冲动起源正常心电冲动起源结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶氏纤维普肯耶氏纤维心电传导系统心电传导系统第3页/共81页波形代表的意义P波心房去极PR间期房室传导时间QRS波群心室去极ST段心室缓慢复级T波心室快速复级QT间期心室肌去极和复级全过程长短与心率快慢有关心电图心电图第4页/共81页第5页/共81页第6页/共81页 心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。序的异常。第7页/共81页n n按发生时心率快慢分类 快速心律失
6、常快速心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常n n按心律失常发生原理分类 冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常心律失常分类心律失常分类第8页/共81页心律失常发生机制n n冲动形成异常冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动n n冲动传导异常冲动传导异常 1、传导阻滞 2 2、折返（、折返（reentryreentry）第9页/共81页 折返机制（reentry）折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：存在折返环存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道
7、再次激动第10页/共81页冲动起源异常冲动起源异常窦性心律异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏：过速、过缓、不齐、停搏异位心率异位心率自动异位心律自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室性）病理性：病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞房室阻滞（第一度、第二度、第三度（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常冲动传导异常生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：期前收缩：房性、交界性、室
8、性房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：阵发性心动过速：室上性、室性室上性、室性3、扑动和颤动扑动和颤动：心房、心室：心房、心室心心律律失失常常分分类类第11页/共81页心律失常的治疗n n 病因、病理治疗n n 药物治疗n n 电复律、除颤n n 手术n n 起搏器第12页/共81页分类作用原理代表药物类阻断快速钠通道 A B C减慢动作电位0相上升速度(Vmax)延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢 Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺美西律苯妥英钠利多卡因氟卡尼恩卡尼普罗帕酮抗心律失常药物第13页/共81页分类作用原理代表药物类阻断肾上腺素能受体
9、美托洛尔阿替洛尔比索洛尔类阻断钾通道，延长复极胺碘酮索他洛尔类阻断慢钙通道维拉帕米地尔硫卓抗心律失常药物第14页/共81页属于属于ICIC类的抗心律失常药物是类的抗心律失常药物是A A奎尼丁奎尼丁B B利多卡因利多卡因C C普罗帕酮普罗帕酮DD胺碘酮胺碘酮E E维拉帕米维拉帕米答案：C真题精练第15页/共81页窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓心率心率 100100次次/分分 6060次次/分分运动、激动、烟酒茶运动、激动、烟酒茶 发热、甲亢、贫血、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等休克、心衰、药物等健康人、运动员、睡眠健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患低温、甲减、颅内
10、疾患阻塞性黄疸、阻塞性黄疸、药物等药物等针对病因及诱发因素针对病因及诱发因素受体阻滞剂受体阻滞剂无症状者无需处理无症状者无需处理有症状者应用药物有症状者应用药物心脏起搏器心脏起搏器 临床临床 意义意义 处理处理 对策对策第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常第16页/共81页第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征定义：由窦房结病变导致功能减退，产生多 种心律失常的综合表现心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓心动过速综合征第17页/共81页第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常病态窦房结综合征病态窦房
11、结综合征治疗：治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察2、有症状者，应接受起搏器治疗3、心动过缓心动过速综合征者，起搏 器治疗同时应用抗心律失常药物治疗第18页/共81页 房房 性性 期期 前前 收收 缩缩atrial premature beats是一种提早的异位是一种提早的异位搏动，激动可起源于窦搏动，激动可起源于窦房结以外的任何部位。房结以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）（心房、房室交界、心室）房室交界区性房室交界区性 期期 前前 收收 缩缩premature aerioventricular junctional beats 室室 性性 期期 前前 收收 缩缩premature
12、ventricuar beats第二节第二节 期前收缩期前收缩第19页/共81页房性期前收缩房性期前收缩房室交界区房室交界区期前收缩期前收缩室性期前收缩室性期前收缩冲动冲动起源起源窦房结以外心房窦房结以外心房房室交界区，房室交界区，可前向或逆向传导可前向或逆向传导心室心室常见常见人群人群60%正常人正常人器质性心脏病器质性心脏病正常人可有正常人可有最常见最常见正常人正常人各种心脏病患者各种心脏病患者第20页/共81页心电图特点心电图特点房性期房性期前收缩前收缩1 1、房早、房早P P波提早出现，形态与窦性波提早出现，形态与窦性P P波不同波不同2 2、P P-R-R间期间期0.12S0.12S
13、3 3、QRSQRS波大多与窦性心律的相同波大多与窦性心律的相同4 4、代偿间歇不完全、代偿间歇不完全房室交房室交界区期界区期前收缩前收缩1 1、提前发生的、提前发生的QRSQRS波，形态多正常波，形态多正常2 2、逆行、逆行P P波可位于波可位于QRSQRS波群之前、之中、之后波群之前、之中、之后3 3、完全性代偿间歇、完全性代偿间歇室性期室性期前收缩前收缩1 1、提前的宽大畸形、提前的宽大畸形QRSQRS波群，时限波群，时限0.120.12秒秒2 2、STST段、段、T T波与波与QRSQRS波主波方向相反波主波方向相反3 3、代偿间歇完全、代偿间歇完全第21页/共81页室早房房早早交交界
14、界性性早早搏搏室室早早第22页/共81页治疗治疗房性期前收缩房性期前收缩一般无需治疗一般无需治疗症状明显者可予症状明显者可予受体阻滞剂、普罗受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪帕酮、莫雷西嗪房室交界区房室交界区期前收缩期前收缩通常无需治疗通常无需治疗室性期前收缩室性期前收缩无器质性心脏病：去除病因和诱因无器质性心脏病：去除病因和诱因急性心肌缺血：急性心肌缺血：首选利多卡因。首选利多卡因。可早期用可早期用受体阻滞剂（减少室颤发生）受体阻滞剂（减少室颤发生）慢性心脏病变：慢性心脏病变：受体阻滞剂受体阻滞剂（降低死亡（降低死亡率）。避免应用率）。避免应用I I类药物治疗心肌梗死后室类药物治疗心肌梗死后室性
15、期前收缩性期前收缩第23页/共81页陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是收缩，首选药物是收缩，首选药物是收缩，首选药物是A A慢心律慢心律慢心律慢心律B B普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平心律平心律平)C C奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁DD 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂E E钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂答案D 【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是受体阻滞剂(
16、可降低心梗后猝死发生率)。(内科学第7版P295)真题精练第24页/共81页 对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩患者，应采取的治疗是A A去除病因和诱因去除病因和诱因B B胺碘酮胺碘酮C C维拉帕米维拉帕米DD普罗帕酮普罗帕酮E E美西律美西律答案：A真题精练第25页/共81页第四节第四节 心动过速心动过速室上性心动过速室上性心动过速 窦性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速第26页/共81页室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速病因病因多见于无器质性心脏病者多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生机制）（折返机制为最常见发生机制）心心电电图图心率心率150-250
17、150-250次次/分，节律规则；分，节律规则；QRSQRS波形态与时限多正常，伴差异传导时异常波形态与时限多正常，伴差异传导时异常逆行性逆行性P P波，不宜辨认。波，不宜辨认。起始突然起始突然临床临床特点特点心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥第一心音恒定，心律绝对规则第一心音恒定，心律绝对规则第27页/共81页室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速治治疗疗急性发作期：急性发作期：1 1、剌激迷走神经剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、：颈动脉窦按摩、ValsalvaVa
18、lsalva动作等动作等2 2、药物：、药物：首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓 洋地黄是伴心功能不全的首选。洋地黄是伴心功能不全的首选。3 3、食管心房调搏术能有效终止发作、食管心房调搏术能有效终止发作4 4、直流电复律：、直流电复律：血流障碍者立即电复律。血流障碍者立即电复律。已使用洋地黄者除外已使用洋地黄者除外预防复发：预防复发：取决于发作频繁程度及严重性取决于发作频繁程度及严重性药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。导管消融术可根治导管消融术可根治心动过速。心动过速。第28页/共81页第29页/
19、共81页n n阵发性室上性心动过速的发生机制主要是n nA心肌缺血n nB折返机制n nC高血压病n nD感染性心内膜炎n nE洋地黄中毒答案：B第30页/共81页男，男，3535岁。阵发性心悸岁。阵发性心悸3 3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率突然终止。发作时心电图示：心室率190190次分，逆行次分，逆行P P波波,QRSQRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A A心房颤动心房颤动B B窦性心动过速窦性心动过速C C窦性期前收缩窦性期前收缩DD阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速E.E.
20、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速真题精练答案：E第31页/共81页 男，男，4545岁，有高血压史。因阵发性心悸岁，有高血压史。因阵发性心悸2 2天来诊，体检：天来诊，体检：血压血压120/70 mmH9120/70 mmH9，心率，心率180180次次/分，律齐，心音正常，无分，律齐，心音正常，无杂音。杂音。1 1分钟后心率降至分钟后心率降至8080次次/分，律齐。分，律齐。3030秒后又回复至秒后又回复至180180次次/分最可能的诊断为分最可能的诊断为A A窦性心动过速窦性心动过速B B阵发性心房颤动阵发性心房颤动c c阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速DD阵发性心房扑动阵
21、发性心房扑动E E第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞答案：C真题精练第32页/共81页n n阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选n nA静滴利多卡因n nB静注维拉帕米n nC口服苯妥英钠n nD静滴10%氯化钾n nE口服美西律答案：B第33页/共81页 为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选A A外科手术外科手术B B射频消融治疗射频消融治疗C C抗心动过速起搏器抗心动过速起搏器DD长期服用有效药物长期服用有效药物E E自动心脏复律除颤器自动心脏复律除颤器答案：B真题精练第34页/共81页室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速病因病因多见于各种器质性心脏病，多见于各
22、种器质性心脏病，最常见是冠心病，特别是心肌梗塞最常见是冠心病，特别是心肌梗塞临床临床特点特点非持续性室速：常无症状非持续性室速：常无症状持续性：持续性：（发作时间（发作时间3030秒，需药物或电复律始能终止）秒，需药物或电复律始能终止）可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低 血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等第35页/共81页室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速心心电电图图 连续出现室早连续出现室早3 3个个 心室率心室率100-250100-250次次/分分 QRS QRS波形态畸形，时限大于波形态畸形，时限
23、大于0.120.12秒秒 房室分离房室分离 心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波:有助诊断有助诊断 突然开始突然开始 第36页/共81页室性心动过速室性心动过速治疗治疗终止室速发作终止室速发作：1 1、无血流动力学障碍者：首选利多卡因无血流动力学障碍者：首选利多卡因或普鲁卡因胺或普鲁卡因胺.无效者选用胺碘酮或直流电复律无效者选用胺碘酮或直流电复律2 2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）预防复发：预防复发：治疗病因，避免诱因。治疗病因，避免诱因。1 1、胺碘酮、胺碘酮、受体阻滞剂：降低受体阻滞剂：降低AMIAMI后猝死发生率后猝死发生率
24、2 2、QTQT间期延长者首选间期延长者首选IBIB类：美西律类：美西律3 3、维拉帕米可用于、维拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速维拉帕米敏感室速患者患者4 4、普鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮、普鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮5 5、药物与埋藏式心室起搏装置合用药物与埋藏式心室起搏装置合用：复发性心动过速：复发性心动过速第37页/共81页特殊类型心动过速特殊类型心动过速加速性心室自主心律：加速性心室自主心律：加速性心室自主心律：加速性心室自主心律：亦称缓慢型室速亦称缓慢型室速n n 发生机制与自律性增加有关发生机制与自律性增加有关n n心电图：连续发生心电图：连续发生310310个起源于心室的个起
25、源于心室的QRSQRS波群，波群，心率心率6011060110次次/分分n n心动过速的开始和终止呈渐进性心动过速的开始和终止呈渐进性n n心室、窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，常心室、窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，常见融合波、心室夺获见融合波、心室夺获第38页/共81页特殊类型心动过速特殊类型心动过速尖端扭转型室速：尖端扭转型室速：尖端扭转型室速：尖端扭转型室速：n n多形性室性心动过速的特殊类型多形性室性心动过速的特殊类型n nQRSQRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，波群的振幅和波峰呈周期性改变，n n频率频率200-250200-250次次/分。分。QTQT间期超过间期超过0.5
26、s0.5s，U U波显著波显著n n可进展为心室颤动和猝死可进展为心室颤动和猝死n n治疗：去除导致治疗：去除导致QTQT间期延长病因和停用相关药物间期延长病因和停用相关药物 首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗第39页/共81页n n对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为n nA服用阿托品n nB植入型心脏转复除颤器n nC服用奎尼丁n nD安置房室顺序起搏器n nE静脉维拉帕米 答案：B第40页/共81页室性心动过速心电图诊断的最主要依据是室性心动过速心电图诊断的最主要依据是A AQRSQRS波群形态宽大畸形波群形态
27、宽大畸形B B心室率心室率l00l00200200次分次分c c心室律稍微不规则心室律稍微不规则DD心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波E E房室分离，房率房室分离，房率 室率室率答案：D真题精练第41页/共81页n n 血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是n nA A利多卡因利多卡因n nB B胺碘酮胺碘酮n nC C心律平心律平n nDD直流电转复律直流电转复律n nE E安置永久性人工心脏起搏器安置永久性人工心脏起搏器答案：D第42页/共81页洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A A利多卡因利多卡因B B普罗帕酮普罗帕酮C C苯妥英钠苯妥
28、英钠DD氯化钾氯化钾E E直流电复律直流电复律答案：E真题精练第43页/共81页窦性心动过速窦性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室性心动过速室性心动过速病因病因健康人、健康人、某些病理状态某些病理状态多见于无器质性心脏病者多见于无器质性心脏病者多见于各种器质性心脏病多见于各种器质性心脏病心心电电图图心率心率100100次次/分分窦性心率心电窦性心率心电图图160-220160-220次次/分分,规则规则QRSQRS波正常波正常P P波难以辨认波难以辨认起始突然起始突然连续出现室早连续出现室早3 3个个心室率心室率100-250100-250次次/分分QRSQRS波形态畸形，波形态畸形，0.
29、12s0.12s房室分离房室分离心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波突然开始突然开始临床特临床特点点无明显症状无明显症状心动过速心动过速突然发作与终止突然发作与终止，持续时间长短不一持续时间长短不一持续性可伴明显血流动力学障持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血碍与心肌缺血治疗治疗针对病因和去针对病因和去除诱发因素除诱发因素1 1、剌激迷走神经法剌激迷走神经法2 2、腺苷、腺苷、维拉帕米、洋地维拉帕米、洋地黄、电复律黄、电复律3 3、射频消融：、射频消融：根治办法根治办法1 1、无血流动力学障碍者：、无血流动力学障碍者：利多卡因利多卡因或普鲁卡因胺或普鲁卡因胺2 2、有血流动力学障碍者：、
30、有血流动力学障碍者：电复律电复律第44页/共81页n nA心房扑动n nB心房颤动n nC窦性心动过速n nD阵发性室上性心动过速n nE持续性室性心动过速n n1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是n n2最易引起血流动力学异常的是 答案：D、E第45页/共81页鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是A AQRSQRS波群宽大畸形的程度波群宽大畸形的程度波群宽大畸形的程度波群宽大畸形的程度B B是否存在房室分离是否存在房室分离是否存在房室分离是否存在房室分离C C心室率的
31、快慢心室率的快慢心室率的快慢心室率的快慢DD静脉应用普罗帕酮是否可终止静脉应用普罗帕酮是否可终止静脉应用普罗帕酮是否可终止静脉应用普罗帕酮是否可终止E E对迷走神经刺激的反应对迷走神经刺激的反应对迷走神经刺激的反应对迷走神经刺激的反应答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。真题精练第46页/共81页第五节第五节 心房颤动与心室颤动心房颤动与心室颤动第47页/共81页房颤房颤-病因病因n n正常人可发生正常人可发生n n心脏与肺部疾病患者心脏与肺部疾病患者n n多生生于原有心血管疾病者，如多生生于原有心血管疾病者，如风心病风心病n n发生在
32、无心脏病的中青年，发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤孤立性房颤第48页/共81页心房颤动最常见于心房颤动最常见于A A冠心病冠心病B B风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄C C高心病高心病DD甲亢性心脏病甲亢性心脏病E E缩窄性心包炎缩窄性心包炎真题精练答案：B第49页/共81页房颤房颤-临床表现临床表现n n特征：特征：三个不一致三个不一致（心音，心律，脉短绌）（心音，心律，脉短绌）n n临床症状轻重受心室率快慢影响临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少房颤时心排血量比正常减少25%25%以上以上 心室律心室律150150次次/分可发生心绞痛、心衰分可发生心绞痛、心衰n n房颤
33、并发体循环栓塞的危险性很大房颤并发体循环栓塞的危险性很大n n房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒第50页/共81页房颤房颤-心电图心电图n nf f波波取代取代P P波，频率波，频率300-600300-600次次/min/minn n心室律极不规则心室律极不规则，通常，通常100-160100-160次次/min/minn nQRSQRS波群形态通常正常波群形态通常正常第51页/共81页房颤房颤-治疗治疗（一）急性房颤（一）急性房颤（一）急性房颤（一）急性房颤初次发作初次发作初次发作初次发作+24-48+24-48+24-48+24-48小时内小时内小时内小
34、时内=急性房颤急性房颤急性房颤急性房颤治疗目标：减慢快速的心室率治疗目标：减慢快速的心室率治疗目标：减慢快速的心室率治疗目标：减慢快速的心室率（1 1 1 1）静脉注射）静脉注射）静脉注射）静脉注射IIIIIIII、IVIVIVIV类；必要时加用洋地黄类；必要时加用洋地黄类；必要时加用洋地黄类；必要时加用洋地黄（2 2 2 2）心衰与低血压者忌用）心衰与低血压者忌用）心衰与低血压者忌用）心衰与低血压者忌用IIIIIIII、IVIVIVIV类类类类（3 3 3 3）合并）合并）合并）合并WPWWPWWPWWPW者：禁用洋地黄、者：禁用洋地黄、者：禁用洋地黄、者：禁用洋地黄、IIIIIIII、IV
35、IVIVIV类，用类，用类，用类，用IIIIIIIIIIII类类类类（4 4 4 4）药复律无效者，用电复律）药复律无效者，用电复律）药复律无效者，用电复律）药复律无效者，用电复律第52页/共81页房颤房颤-治疗治疗（二）慢性房颤（二）慢性房颤（二）慢性房颤（二）慢性房颤1 1、阵发性、阵发性、阵发性、阵发性 同急性同急性同急性同急性2 2、持续性、持续性、持续性、持续性 药物复律药物复律药物复律药物复律+预防血栓预防血栓预防血栓预防血栓 电复律电复律电复律电复律3 3、永久性、永久性、永久性、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。慢性房颤经复
36、律与维持窦性心律治疗无效者。慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。药物控制心室率：药物控制心室率：药物控制心室率：药物控制心室率：首选地高辛、首选地高辛、首选地高辛、首选地高辛、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB第53页/共81页阵发性房颤的治疗原则是阵发性房颤的治疗原则是A A预防复发，发作时控制室率预防复发，发作时控制室率B B抗凝治疗，发作时控制室率抗凝治疗，发作时控制室率C C抗凝治疗，发作时转复窦律抗凝治疗，发作时转复窦律DD转复窦律，发作时控制室率转复窦律，发作时控制室率E E预防复发，发作时转复窦律预防复发，发作时转复窦律真题精练答案：A第54页/共8
37、1页房颤房颤-预防栓塞并发症预防栓塞并发症1 1 1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2 2 2 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2 2 2 2、急急急急性性性性房房房房颤颤颤颤复复复复律律律律前前前前不不不不需需需需抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗，否否否否则则则则接接接接受受受受
38、3 3 3 3周周周周华华华华法林治疗，转复后再治疗法林治疗，转复后再治疗法林治疗，转复后再治疗法林治疗，转复后再治疗3-43-43-43-4周。周。周。周。4 4 4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素第55页/共81页心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（准化率（INR)INR)应控制在应控制在A A1 10 01 19 9B B2 20 03 30 0C C3 31 13 35 5DD3 36 64 40 0E E440 0 真题精练答案：B第56页/共81页n n适宜使用洋地黄类药物的情况
39、是n nA快速心房颤动n nB三度房室传导阻滞n nC预激综合征伴心房颤动n nD病态窦房结综合征n nE二度型房室传导阻滞答案：A第57页/共81页房颤房颤室颤室颤病因病因正常人；常见于器质性心脏病；正常人；常见于器质性心脏病；孤立性房颤孤立性房颤1.1.缺血性心肌病缺血性心肌病2.2.延长延长QTQT间期的药物、严间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合重缺氧缺血、预激综合征并房颤。征并房颤。心心电电图图1 1、P P波消失，波消失，f f波波出现，出现，350-600350-600次次/分分2 2、心室率极不规则，、心室率极不规则，100-160100-160次次/分。分。3 3、QRSQRS
40、波正常或增宽。波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规则波形、波幅、频率极不规则.无法辨认无法辨认QRSQRS波群、波群、STST段、段、T T波波临床临床表现表现1 1、症状受心室率快慢的影响、症状受心室率快慢的影响2 2、易并发体循环栓塞、易并发体循环栓塞3 3、体征（、体征（三个不一三个不一）:第一心音强弱第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌不等；心律极不规则；脉搏短绌1.1.意识丧失、抽搐，迅速意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。呼吸停止，甚至死亡。2.2.伴急性心肌梗死的原发伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳性室颤预后较佳治疗治疗 降低心室率，复律，预防栓塞降低心室率，复律，预防
41、栓塞同心跳骤停同心跳骤停第58页/共81页n n 室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是n nA A利多卡因利多卡因n nB B胺碘酮胺碘酮n nC C同步电复律同步电复律n nD D人工起搏超速抑制人工起搏超速抑制n nE E压迫颈动脉窦压迫颈动脉窦答案：C第59页/共81页强心甙治疗心房纤颤的机制主要是强心甙治疗心房纤颤的机制主要是A A缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期B B减慢房室传导减慢房室传导C C抑制窦房结抑制窦房结DD直接抑制心房纤颤直接抑制心房纤颤E E延长心房不应期延长心房不应期真题精练答案：B【解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区
42、抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。(内科学第7版Pl76)第60页/共81页A A异搏定异搏定 B B洋地黄洋地黄 C C阿托品阿托品 DD利多卡因利多卡因 E E胺碘酮胺碘酮下列疾病时宜选择的治疗药物为下列疾病时宜选择的治疗药物为下列疾病时宜选择的治疗药物为下列疾病时宜选择的治疗药物为1 1急性心肌梗死并发室性心动过速急性心肌梗死并发室性心动过速2 2急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律3 3预激综合征合并快速心房颤动预激综合征合并快速心房颤动答案 D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始
43、与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。(内科学第7版P209)真题精练第61页/共81页n n 女性，女性，3232岁，有心脏病岁，有心脏病4 4年，最近感到心悸，听诊发现心年，最近感到心悸，听诊发现心率率100100次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音张期隆隆样杂音。答案：D、A2为进一步检查心律失常性质应首选、A心电图检查B超声心动图CX线胸片D嘱病人左侧卧位听诊E嘱病人屏气后听诊1听诊的发现最可能是A房性早搏 B室性早搏C糜性
44、心律不齐D心房颤动E窦性心动过速第62页/共81页n n 男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续215s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。n n1 1可能的诊断是可能的诊断是n nA A脑动脉瘤脑动脉瘤n nB B脑血栓形成脑血栓形成n nC C脑出血脑出血n nDD脑血管畸形脑血管畸形n nE E短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作答案：E第63页/共81页n n2主要累及的血管是n nA基底动脉系 B椎动脉系n nC颈内动脉系 D大脑后动脉n nE大脑前动脉n n3最适宜的预防治疗是n nA阿司匹林 B低分子右旋糖酐n nC丙戊酸钠 D胞二磷胆碱n nE降纤
45、酶答案：C、A第64页/共81页第六节第六节 房室传导阻滞房室传导阻滞冲动从心房到心室的传导常冲动从心房到心室的传导常 第一度第一度房室传导阻滞房室传导阻滞 第二度第二度房室传导阻滞房室传导阻滞 第三度第三度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导时间延长房室传导时间延长部分冲动受阻部分冲动受阻不能下传心室不能下传心室房室传导完全受阻房室传导完全受阻第65页/共81页 房室传导延长，PR间期0.20秒 PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系 PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传第66页/共81页治疗：治疗：n n第一度、第二度第一度、第二度型房室传导阻滞：型房室
46、传导阻滞：无症状者不必治疗；无症状者不必治疗；n n第二度第二度型或第三度房室传导阻滞型或第三度房室传导阻滞1 1、起起搏搏：症症状状明明显显、心心室室率率显显著著缓缓慢慢，伴伴明明显显症症状状或血流动力学障碍或血流动力学障碍2 2、阿托品：阻滞部位在房室结者、阿托品：阻滞部位在房室结者3 3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。第67页/共81页A A临时心脏起搏器植入临时心脏起搏器植入 B B肾上腺素肾上腺素C C直流电复律直流电复律 DD毛花苷丙毛花苷丙(西地兰西地兰)E)E阿托品阿托品下列各例治疗应首选下列各例治疗应首选下列各例治疗应首选下列各例治疗应首选1 1男
47、，男，4545岁，风湿性心脏瓣膜病史岁，风湿性心脏瓣膜病史2020年，心房颤动年，心房颤动5 5年。就诊时，心年。就诊时，心率率l60l60次分，心房颤动，血压次分，心房颤动，血压10010070 mmHg70 mmHg2 2男，男，6565岁，急性下壁心肌梗死第岁，急性下壁心肌梗死第2 2天，心电监测示第二度天，心电监测示第二度I I型房室型房室传导阻滞，心室率传导阻滞，心室率5050次分，血压次分，血压11011070 mmHg70 mmHg3 3男，男，5050岁，不明原因晕厥，心电图示宽岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRSQRS波型心动过速，心室波型心动过速，心室率率l50l50次分，血
48、压次分，血压606045 mmHg45 mmHg4 4女，女，3030岁，发热岁，发热3 3天，晕厥天，晕厥l l次，心电图显示第三度房室传导阻滞，次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率心室率4040次分次分答案：D、A、C、A真题精练第68页/共81页总结总结-6种心律失常种心律失常 n n 房颤房颤n n 室上速室上速n n 预激综合征预激综合征n n 室速室速 特殊类型特殊类型特殊类型特殊类型-加速性室性自主律加速性室性自主律加速性室性自主律加速性室性自主律 -尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速 n n 房室传导阻滞房室传导阻滞n n AMI AMI后心律失常后心
49、律失常第69页/共81页总结总结-6种药物种药物 n n 阿托品阿托品阿托品阿托品n n 洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄n n I I I I类类类类IA IA IA IA 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁IB IB IB IB 利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠 美心律美心律美心律美心律IC IC IC IC 普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮n n II II II II类类类类 阻断阻断阻断阻断肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体n n IIIIIIIIIIII类类类类 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮n nIVIVIVIV类类类类 维拉帕米维拉帕米维拉帕米维
50、拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓第70页/共81页总结总结-3种器械治疗手段种器械治疗手段 n n 电复律电复律n n 起搏器起搏器n n 射频射频第71页/共81页总结总结-3种器械治疗手段种器械治疗手段 n n 电复律：电复律：电复律：电复律：同步电复律：除室颤外快速型心律失常同步电复律：除室颤外快速型心律失常同步电复律：除室颤外快速型心律失常同步电复律：除室颤外快速型心律失常 非同步电复律：心室颤动非同步电复律：心室颤动非同步电复律：心室颤动非同步电复律：心室颤动能量选择：能量选择：能量选择：能量选择：心律失常心律失常 能量（能量（J）心律失常心律失常 能量（能量（J）心房扑动心