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1、目的要求一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。二、熟悉心律失常的分类和发病机理。三、熟悉抗心律失常药物分类。第1页/共82页第一节 概述心脏传导系统解剖:由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网第2页/共82页第3页/共82页第4页/共82页窦房结:正常窦性心律的起搏点上腔静脉入口与右心房后壁交界处长1020mm,宽23mm由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起源于
2、左冠状动脉第5页/共82页心脏传导系统神经支配迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速第6页/共82页心律失常的分类心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。第7页/共82页心律失常的分类一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏(二)异位心律 被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律
3、(房性、房室交界性、室性）第8页/共82页心律失常的分类主动性异位心律期前收缩(早搏):房性、房室交界性、室性阵发性心动过速:房性、房室交界性、房室折返性、室性心房扑动、颤动心室扑动、颤动第9页/共82页心律失常的分类二、冲动传导异常1、生理性：干扰及房室分离2、病理性：窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞3、房室间传导途径异常：预激综合征第10页/共82页心律失常发生的机制一.冲动形成异常:1.自律性增强2.触发活动二.冲动传导异常折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制第11页/共82页心律失常发生的机制折返发生的条件:1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不
4、同，相互连接成一个闭合环。2.单向传导阻滞3.传导缓慢4.早搏诱发第12页/共82页心律失常的诊断病史体格检查心电图动态心电图及事件记录器食道心电图临床电生理检查第13页/共82页心律失常的治疗心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器第14页/共82页抗心律失常药物抗心律失常药物类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB第15页/共82页其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl第16页/共82页第17页/共82页第二节 窦性心律失常窦性心动过速一
5、、心电图特点 1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.120.20s；3.P波频率大于100次/分。二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用受体阻滞剂减慢心率。第18页/共82页第19页/共82页窦性心动过缓一、心电图特点 1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.120.20s；3.P波频率小于60次/分。二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。第20页/共82页第21页/共82页窦性停搏一、心电图特点较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关
6、系。二、临床意义治疗参照病态窦房结综合征。第22页/共82页窦房传导阻滞一、心电图特点 一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。二、临床意义参见病态窦房结综合征。第23页/共82页病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。第24页/共82页病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)三、心电图特点 1.
7、持续而显著的窦性心动过缓；2.窦性停搏与窦房传导阻滞；3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4.心动过缓心动过速综合症5.在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；6.房室交界区性逸搏心律等。第25页/共82页病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)四、病窦综合征的诊断：典型的心电图；临床症状与心电图相关；动态心电图及事件记录器有助于诊断。五、心电生理检查1.固有心率2.窦房结恢复时间和窦房传导时间六、治疗无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。第26页/共82页上图房性早搏下图室性早搏第27页/共82页第三节 房性心律
8、失常 房性早搏 一、心电图特点1.提前发生的P波，形态与窦性不同；2.QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；3.不完全性代偿间歇。二、临床意义多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。第28页/共82页房性心动过速一、自律性房性心动过速 1.心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。第29页/共82页2.治疗洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。二、
9、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。第30页/共82页第31页/共82页心房扑动一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。二、临床表现三、心电图特征1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；3.QRS波群与窦性相同。第32页/共82页第33页/共82页心房扑动四、治疗1.原发病治疗；2.电复律或超速起搏；3.控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；4.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用
10、药物有A、C和类。5.射频消融：适用于顽固性者。第34页/共82页心房颤动一、病因 阵发性、持续性、永久性 孤立性。二、临床表现1.症状与心室率快慢有关；2.体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；3.房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。第35页/共82页第36页/共82页心房颤动三、心电图特点1.P波消失，代之以f波，频率350600bpm；2.心室率不规则；3.QRS形态正常。第37页/共82页四、治疗1.复律：患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病
11、因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。第38页/共82页 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。第39页/共82页2.窦性心律的维持上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。3.控制心室率 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制；常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能
12、比转复窦性心律对患者更有益处。第40页/共82页4.预防血栓栓塞 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0；阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。第41页/共82页第42页/共82页第四节 房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩一、心电图特点1.提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2.QRS形态正常。二、临床意义：多无需治疗。第43页/共82页第44页/共82页房室交界区逸搏与心律一、心电图特点1.较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2.逸搏心律为连续
13、交界区逸搏，频率3560bpm。二、临床意义：一般无需治疗。第45页/共82页非阵发性房室交界区性心动过速一、心电图特点1.逐渐开始，逐渐中止；2.心室率70150bpm；3.QRS波群形态正常。二、临床意义 主要针对病因。第46页/共82页第47页/共82页阵发性室上性心动过速一、病因 通常无器质性心脏病。二、临床表现三、心电图特点1.心率150250bpm；2.QRS形态正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突发突止。第48页/共82页四、发病机制存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动
14、经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。第49页/共82页房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返第50页/共82页五、治疗1.中止发作 迷走神经刺激法；腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规；直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。2.预防复发 首选射频消融，可以根治。第51页/共82页第52页/共82页预激综合症心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。一、病因二、临床表现第53页/共82页三、心电图特点 房室旁路典型表现为：1.窦性心搏的PR
15、间期短于0.12s；2.某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；3.ST-T继发性改变。第54页/共82页预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。第55页/共82页第56页/共82页第57页/共82页第58页/共82页四、治疗1.中止心动过速可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者
16、。预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。2.射频消融第59页/共82页上图房性早搏下图室性早搏第60页/共82页室性早搏 R on T现象第61页/共82页第五节 室性心律失常室性期前收缩一、病因可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。二、临床表现 无特异性。三、心电图特点1.提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；2.配对间期恒定；3.代偿间歇完全；第62页/共82页四、治疗1.无器质性心脏病 无需治疗；2.急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率
17、。3.慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。第63页/共82页第64页/共82页尖端扭转型室性心动过速第65页/共82页室性心动过速一、病因:最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.二、临床表现:原发病表现症状与室性心动过速持续时间有关:持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状第66页/共82页三、心电图特点 1.3个或以上室早连续出现；2.QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3.心室率100250bpm；4.房室分离，偶有心房夺获；5.突发突止；6.心室夺获和室
18、性融合波。鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。第67页/共82页四、治疗 1.中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。2.预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗第68页/共82页特殊类型的室性心动过速加速性室性自主性心律尖端扭转型室性心动过速第69页/共82页上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动第70页/共82页心室扑动与心室颤动致命性心律失常临床表现:意识丧失、抽搐
19、、呼吸停止甚至死亡。心电图特点:1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM.2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.第71页/共82页治疗立即心肺复苏术电复律(非同步电复律)药物治疗第72页/共82页第73页/共82页第74页/共82页第六节 心脏传导阻滞房室传导阻滞分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.一、病因二、临床表现第75页/共82页三、心电图特点1.一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。2.二度房室传导阻滞 I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波
20、不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。第76页/共82页3.三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。四、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。第77页/共82页上图右束支阻滞;下图左束支阻滞 第78页/共82页室内传导阻滞一、心电图特点1.右束支阻滞:完全性:QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿,V5V6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12s 第79页/共82页2.左束支阻滞 完全性:QRS时限0.12s,V5 V6R波宽大顶部有切迹或粗顿,其前方无q 波,V1V2 呈宽阔QS型或rS型,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12s 第80页/共82页3.左前分支阻滞4.左后分支阻滞二、治疗 慢性者，多无需治疗；而急性心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者，需及早安装起搏器。第81页/共82页感谢您的观看。第82页/共82页