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1、复合伤的识别复合伤的识别与急救处置与急救处置复合伤的定义两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤其他容易混淆的概念：其他容易混淆的概念：u多发伤：同一致伤因子引起的，机体同时或相继发生的两处或两处以上的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的u联合伤：从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤称多发伤复合伤的致伤原因核武器、化学武器、各种意外事故如：1.矿井瓦斯爆炸冲击伤2.有毒气体中毒伴挤压伤3.现代战争武器复合伤4.爆炸等事故造成的烧、冲、毒复合伤5.放射复合伤6.溺水（减压病）伴冲击伤复合伤的特点复合伤是最难急救的伤类其核心问题是难以诊断、难以把握救
2、治时机1.致伤因素多致伤因素多,伤情复杂伤情复杂2.伤势重伤势重,并发症多并发症多,病（伤）死率较高病（伤）死率较高3.容易漏、误诊容易漏、误诊4.治疗困难和矛盾治疗困难和矛盾多因素致伤导致伤情复杂多因素致伤导致伤情复杂复合伤的致伤效应是两种或两种以上致伤因素作用的相互加强或扩增效应的结合，因此，病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂它不仅损伤范围广，涉及多个部位和多个脏器，而且全身和局部反应较强烈、持久，休克发生率高病理生理变化更为复杂生理紊乱严重生理紊乱严重组织组织低灌注低灌注急性血管急性血管容量减少容量减少全身炎症反应全身炎症反应综合征（综合征（SIRS）全身应全身应激反应激反应
3、伤后数分钟：脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉的撕裂伤，常死于致伤现场伤后68小时：脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折致大出血、中毒、休克伤后数天至数周内：严重感染、多器官功能衰竭死亡率高：三个高峰死亡率高：三个高峰 明显明显创伤与隐匿创伤同时存在创伤与隐匿创伤同时存在 伤员伤员伤势严重或意识障碍，不能自诉伤情伤势严重或意识障碍，不能自诉伤情 满足满足于一个部位的创伤于一个部位的创伤 忽略忽略了隐蔽和潜在的创伤了隐蔽和潜在的创伤 注意注意局部创伤而忽略了全身反应局部创伤而忽略了全身反应 2345 6易漏诊、误诊易漏诊、误诊容易误诊、漏诊的原因容易误诊、漏诊的原因7
4、仅仅注意本专业的创伤注意本专业的创伤 开放性开放性创伤与闭合性创伤同时存在创伤与闭合性创伤同时存在18 未未行必要的检查行必要的检查治疗困难与矛盾 复合伤治疗中最大的难题是：难以处理好不同致伤因素带来的治疗困难和矛盾如：1.休克与肺水肿2.手术与放射损伤初期救治原则先救命，后救伤分清孰轻孰重，准确判断伤情，如迅速明确损伤累及部位是否会直接危及生命。救治顺序一般为心、胸外伤，腹部外伤，颅脑损伤，四肢、脊柱损伤等须兼顾、并治每种致伤因素造成的损伤急救技术选择合理：开胸或腹提压心肺复苏、创伤控制手术、限制性液体复苏诊 断迅速判断伤员有无威胁生命的征象迅速判断伤员有无威胁生命的征象：p对伤员进行快速全
5、面的检查，注意病人的对伤员进行快速全面的检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。情况。p排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。等致命征象。p 心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。p昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。诊 断进一步检查进一步检查：u在在伤伤员员的的致致命命征征象象如如窒窒息息、休休克克及及大大出出血血等得到初步控制后等得到初步控制后,就必须
6、进行进一步检查就必须进行进一步检查u病病史史采采集集：受受伤伤时时间间、受受伤伤方方式式、撞撞击击部部位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等诊 断进一步检查：进一步检查：体体格格检检查查:开开放放伤伤容容易易发发现现，闭闭合合伤伤比比较较隐蔽，易被遗漏隐蔽，易被遗漏1.急诊医师应牢记“CRASH PLAN”，以指导检查2.关键在于反复检查、动态观察“CRASH CRASH PLANPLAN”：C=cardiac C=cardiac（心脏）（心脏）P=pelvisP=pelvis（骨盆）（骨盆）R=respiratory R=respiratory（呼吸）（呼吸
7、）L=limbL=limb（四肢）（四肢）A=abdomen A=abdomen（腹部）（腹部）A=arteriesA=arteries（动脉）（动脉）S=S=spinaspina（脊髓）（脊髓）N=nervesN=nerves（神经）（神经）H=head H=head（头颅）（头颅）诊 断进一步检查进一步检查：实验室检查：查血型和交叉配血；作动脉血气分析；血常规需反复多次测定，以评估出血情况。特殊检查：X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及MRI检查。POCT：床旁摄片、床旁B超检查。胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复多次进行。诊 断u再再评评估估：复复合合伤伤是是一一种种变变化化多多端端的
8、的动动态态损损伤，必须进行动态观察。伤，必须进行动态观察。u再评估的重点有：再评估的重点有：1.腹膜后脏器损伤：十二指肠破裂、胰腺损伤2.隐性大出血3.继发颅内、胸内、腹内出血诊 断多发伤伤情严重度评估：多发伤伤情严重度评估：目目前前比比较较常常用用的的伤伤情情严严重重程程度度的的评评分分方方法法是是创创伤伤严重度评分法（严重度评分法（ISS）ISS是是在在简简明明创创伤伤分分度度（AIS）的的基基础础上上，从从解解剖剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度每一部位的伤情根据严重程度分为六级：轻度创伤 中度创伤 重度创伤 严重创伤 危重创伤 极重创
9、伤（无法挽回生命的创伤）将全身分成六个区将全身分成六个区:头颈部面部胸部腹部及盆腔四肢及骨盆皮肤及软组织。损伤性质（损伤性质（1010类）类）浅表损伤：包括擦伤、水疱、挫伤(包括血肿)、浅表异物和无毒昆虫咬伤；开放性伤口：包括动物咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤(伴或不伴异物存留)；骨折：包括各种闭合性、脱位的、移位的和开放性骨折；脱位、扭伤和劳损：包括关节囊和韧带的撕脱、撕裂、扭伤、劳损损伤，以及创伤性关节积血、破裂、不全脱位和撕裂等；神经和脊髓损伤：包括脊髓的完全性或不完全性损害、神经和脊髓连续性的损害，创伤性神经切断、脊髓出血、短暂性麻痹、截瘫和四肢瘫等；损伤性质（损伤性质（1010类）类）
10、u血管损伤：包括血管的撕脱、切割、撕裂伤，以及创伤性动脉瘤或瘘、动脉血肿和破裂等；u肌肉和肌腱损伤：包括肌肉和肌腱的撕脱、切割、撕裂和创伤性破裂损伤等；u挤压伤：指肌肉丰富的肢体或躯干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)一定时间以上的挤压或固定体位的自压(如全麻手术病人)而造成的以肌肉伤为主的软组织损伤等；u创伤性切断u内部脏器损伤：包括各种脏器的冲击损伤、青肿、震荡损伤、挤压伤、撕裂伤，以及创伤性血肿、穿刺、破裂和撕裂等，根据壁层胸膜、腹膜有无破裂将胸部和腹部分为穿透伤和钝性伤。损伤诊断排列遵循原则损伤诊断排列遵循原则(1)由上而下由上而下：所有诊断按“头颈一面胸一腹四肢一体表”的顺序排列；
11、(2)从内向外从内向外：某一部位损伤按“内脏一骨骼一皮肤”的顺序排列，如钝性胸部伤，包括双侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下气肿；(3)先重后轻：同一部位同一层次时，先写重伤，后写轻伤，损伤严重度按AIS(2005)确定并注明，如钝性腹部伤：肝破裂(AIS4)、回肠挫伤(AIS 2)、第3腰椎横突骨折(AIS 2)。举 例 1多发伤(ISS 29)11钝性胸部伤 111左肺挫伤(AIS 3)112左侧大量血胸(AIS4)113左5、6肋骨骨折(AIS 2)12钝性腹部伤 121胰腺体部挫裂伤(AIS 3)122肝裂伤(AIS 2)13闭合性肢体损伤 131左肱骨干下段骨折(AIS
12、2)132右第25掌骨基底部骨折(AIS 2)2失血性休克(重度)3低蛋白血症 4型糖尿病容量复苏观点容量复苏观点容量复苏容量复苏新的复苏方法：新的复苏方法：延迟性液体复苏延迟性液体复苏限制性（低压性）液体复苏限制性（低压性）液体复苏传统的复苏方法传统的复苏方法：主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极（正压）复苏或即刻复苏。缺点：引起稀释性凝血功稀释性凝血功能障碍能障碍及组织氧供减少组织氧供减少导致代谢性酸中毒代谢性酸中毒等。延迟性液体复苏延迟性液体复苏u能尽快接受手术的病人强调积极手术u在到达手术室彻底止血前，只给予少量的液体维持机体基本需要u在手术彻底处
13、后再进行大量液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏在短时间内不能实施手术者采用液体低压复苏，即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出血后再加强液体复苏目前在无颅脑创伤的伤者无颅脑创伤的伤者治疗时多采用限制性液体复苏允许性低血压允许性低血压(1)对于无颅脑创伤的严重出血患者，“低血压复苏”在近年已经被采纳为多发伤的标准治疗之一；(2)许多动物实验证实，未控制的失血性休克采取低于平均动脉压6070mmHg作为液体复苏目标效果更好；(3)低血压促进活体凝血，避免大量应用晶体液，避免过度稀释红细胞、血小板及凝血因子。2007年欧洲指南建议控制收缩压在控制收缩压在80100mmHg80
14、100mmHg。(4)低血容量休克时应用血管活性药物会进一步减少脏器和组织的减少脏器和组织的供血供氧供血供氧，加重微循环的损害加重微循环的损害。损伤控制外科损伤控制外科Damage control Surgery，DCSuDCSDCS指在救治严重创伤病人时指在救治严重创伤病人时,采用分期治疗方采用分期治疗方式式,最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害,降低死亡率降低死亡率u与传统一期手术创伤救治相比，与传统一期手术创伤救治相比，DCSDCS是复苏过是复苏过程的一部分，而不是终结程的一部分，而不是终结DCSDCS同传统观念相比，同传统观念相比，DCSDCS理论可
15、更好的在理论可更好的在“新新的黄金的黄金1 1小时小时”中为患者存活提供机会中为患者存活提供机会新的黄金新的黄金1 1小时小时指：创伤后至患者出现生理指：创伤后至患者出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血功能障碍极限即体温不升、酸中毒、凝血功能障碍之前的一段时间之前的一段时间临床实践过程中，出现下列情况时建议施行临床实践过程中，出现下列情况时建议施行DCS:DCS:（1 1）为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时）为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时 （2 2）直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时）直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时 （3 3）严重内脏水肿不能
16、正规关闭腹腔或胸腔时）严重内脏水肿不能正规关闭腹腔或胸腔时损伤控制策略DC期 DC 期 DC 期控制出血 控制污染 简易关闭切口 复 温 液体复苏 器官功能支持解除填塞 确定性修复关闭腹腔DC IDC I期期时间窗：活动性出血的创伤病人行时间窗：活动性出血的创伤病人行DCDC剖腹剖腹手术期间从有机会获救到不可逆生理损伤手术期间从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过发生之前的窗口时间是不超过60-90min60-90min。目的：控制出血目的：控制出血 控制感染控制感染 快速关腹快速关腹 快速修补快速修补 残断封闭残断封闭 简单结扎简单结扎 置管引流置管引流DCDC期控制血管出血
17、、期控制血管出血、控制污染控制污染 结扎 修补 腔内分流 气囊导管填塞 暂时性夹闭主动脉 放射介入技术简单残端关闭DCDC期期快速关腹快速关腹u原则上，初次手术后不缝合筋膜，以防术后出现腹腔间隙综合症（ACS），并有利于确定性手术后的切口关闭；u可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口DC II DC II 期期ICUICU复苏复苏u时间窗：简单救命手时间窗：简单救命手术后术后2424-4848h h。uICUICU复苏期需要防治：复苏期需要防治：腹腔腹腔间隙综合征间隙综合征（ACSACS)多多器官衰竭器官衰竭（MOFMOF）DC III DC III 期
18、期确定性手术确定性手术u时机时机：初次手术后：初次手术后48-72h48-72h。u指征：血流动力学稳定、心肺功能和生理学指指征：血流动力学稳定、心肺功能和生理学指标有所改善、酸碱平衡失调基本纠正等标有所改善、酸碱平衡失调基本纠正等。u目的：根治腹内损伤，清除腹内凝血渗液和填目的：根治腹内损伤，清除腹内凝血渗液和填塞物；处理首次手术可能遗漏的损伤及较妥善塞物；处理首次手术可能遗漏的损伤及较妥善缝合腹壁切口，酌情处理腹外合并伤。缝合腹壁切口，酌情处理腹外合并伤。u内容：取出填塞、全面探查、解剖重建。内容：取出填塞、全面探查、解剖重建。其他治疗 抗感染 早期抗休克 纠正酸中毒 纠正凝血功能 MODS的诊疗 营养支持