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1、复合伤的急救与护理复合伤的急救与护理骨外四科骨外四科 王静王静复合伤概述复合伤概述 一、定义：一、定义：人员同时或先后遭受两种以上人员同时或先后遭受两种以上(含两种含两种)不同性质的致伤因素作用而引起的复合损不同性质的致伤因素作用而引起的复合损伤，称为伤，称为“复合伤复合伤”(Combined Injuries)。二、相关论述：二、相关论述：1、易混淆的两个概念：、易混淆的两个概念：（1）多发伤：单一致伤因素所致的两个以）多发伤：单一致伤因素所致的两个以上解剖部位或脏器的严重损伤。如体表和上解剖部位或脏器的严重损伤。如体表和内脏的多发弹片伤。内脏的多发弹片伤。（2）多处伤：单一致伤因素所致的同
2、一解）多处伤：单一致伤因素所致的同一解剖部位或脏器的多处损伤。如下肢多处弹剖部位或脏器的多处损伤。如下肢多处弹片伤、小肠多处穿孔等。片伤、小肠多处穿孔等。2、复合效应、复合效应单一致伤因素虽可致多发、多处伤，但均单一致伤因素虽可致多发、多处伤，但均属同一性质伤害的合并，叠加。两种以上属同一性质伤害的合并，叠加。两种以上致伤因素则可发生致伤因素则可发生“复合效应复合效应”：它不是：它不是简单叠加，而是存在着损伤与抗损伤、协简单叠加，而是存在着损伤与抗损伤、协同叠加和拮抗消减等病理反应，存在着比同叠加和拮抗消减等病理反应，存在着比单一伤更为复杂的发病机理。单一伤更为复杂的发病机理。3、复合伤的分类
3、和命名：、复合伤的分类和命名：（1）按所复合的主要损伤和次要损伤，依）按所复合的主要损伤和次要损伤，依次命名。如主要损伤为烧伤，次要损伤为次命名。如主要损伤为烧伤，次要损伤为冲击伤，则称冲击伤，则称“烧冲复合伤烧冲复合伤”。（2）突出复合伤主要损伤的命名。如烧伤）突出复合伤主要损伤的命名。如烧伤复合伤、创伤复合伤、放射复合伤等。复合伤、创伤复合伤、放射复合伤等。（3）按致伤因素命名。如核武器爆炸所致）按致伤因素命名。如核武器爆炸所致的复合伤称的复合伤称“核爆炸复合伤核爆炸复合伤”，多种化学，多种化学毒剂引起的复合伤称毒剂引起的复合伤称“毒剂复合伤毒剂复合伤”。三、复合伤临床特征三、复合伤临床特
4、征1、应激反应严重、应激反应严重 由于神经由于神经-内分泌反应调控内分泌反应调控机制机制,机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态负氮平衡状态,内环境严重内环境严重紊乱。紊乱。2、休克发生率高、休克发生率高 易发生低血容量性休克易发生低血容量性休克,尤尤其是胸腹联合伤。其是胸腹联合伤。3、早期发生严重低氧血症、早期发生严重低氧血症 合并严重胸外伤者合并严重胸外伤者常见。常见。4、感染发生率高、感染发生率高 创伤应激激发引起全身炎症创伤应激激发引起全身炎症反应综合征反应综合征(SIRS),导致机体免疫功能抑制导致机体免疫功能抑制,机体易感性增高机体易感
5、性增高,易产生易产生耐药菌和真菌的感染。耐药菌和真菌的感染。5、易发生多器官功能衰竭、易发生多器官功能衰竭四、复合伤的急救原则四、复合伤的急救原则1、一般原则、一般原则 急救可按急救可按V(保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通)、I(输液输血输液输血)、P(心功能监测心功能监测)、C(控控制出血制出血)顺序进行。凡脑外伤有严重受压征顺序进行。凡脑外伤有严重受压征象、胸腹腔大出血、心搏骤停、胸外心脏按象、胸腹腔大出血、心搏骤停、胸外心脏按压无效、心脏压塞等危及生命的临床表现时压无效、心脏压塞等危及生命的临床表现时可在急诊室行急诊手术。有可在急诊室行急诊手术。有2 处以上危及生处以上危及生命的损伤时命的损
6、伤时,可分组同时进行手术。可分组同时进行手术。术中要维持动脉压不低于术中要维持动脉压不低于10.64 kPa,确保各重要脏器的血流灌注量。不少报道确保各重要脏器的血流灌注量。不少报道认为在急诊室开展认为在急诊室开展#期手术可减少并发症、期手术可减少并发症、缩短住院时间并降低病死率。严重复合伤缩短住院时间并降低病死率。严重复合伤术后需进入术后需进入ICU 观察和监测多项生命指标观察和监测多项生命指标,待情况稳定后再转入一般病房。待情况稳定后再转入一般病房。“微创微创”是当今复合伤处置中应该遵循的一是当今复合伤处置中应该遵循的一个重要原则个重要原则,复合伤患者急诊手术的目的是保命复合伤患者急诊手术
7、的目的是保命而不是彻底解决病因。并非所有复合伤均需手而不是彻底解决病因。并非所有复合伤均需手术治疗。腹部创伤处理中必须剖腹手术的患者术治疗。腹部创伤处理中必须剖腹手术的患者,应尽量采用创伤小的手术方法和术式应尽量采用创伤小的手术方法和术式;腹腔镜检腹腔镜检查时发现的肝、脾表浅破裂或范围小的全层破查时发现的肝、脾表浅破裂或范围小的全层破裂裂,可以即时在镜下进行止血、修补可以即时在镜下进行止血、修补,无需另行无需另行开腹手术。开腹手术。2、微创原则、微创原则 3、改变创伤急救模式、改变创伤急救模式 由依托型急诊创伤绿色通道二维模式由依托型急诊创伤绿色通道二维模式向向“院前创伤急救院前创伤急救-急诊
8、绿色通道急诊绿色通道-ICU-康康复病房复病房%”四维模式转变。在治疗和护理上四维模式转变。在治疗和护理上确保整体性和连贯性。确保整体性和连贯性。五、严重复合伤病人的护理五、严重复合伤病人的护理1、全面评估、全面评估,初步判断初步判断 严重外伤患者入院时严重外伤患者入院时,病情病情往往异常紧急往往异常紧急,大部分患者不能诉说病情或描述不清大部分患者不能诉说病情或描述不清,因此接诊护士应立即对伤情的严重性作出初步的评估。因此接诊护士应立即对伤情的严重性作出初步的评估。如患者的一般情况、意识、瞳孔、呼吸、血压等来判断如患者的一般情况、意识、瞳孔、呼吸、血压等来判断受伤的器官活动性出血的程度受伤的器
9、官活动性出血的程度,同时询问受伤的情况同时询问受伤的情况,尽可能配合医生应用各种穿刺等手段尽可能配合医生应用各种穿刺等手段,在短时间内判断在短时间内判断伤情伤情,以便实施进一步抢救工作。以便实施进一步抢救工作。2、输液时机、输液时机 有关复合伤输液的时间何时最为恰当有关复合伤输液的时间何时最为恰当?这是至今仍有争议的问题。美国这是至今仍有争议的问题。美国Mattox 等等对对1 000 余例穿透伤余例穿透伤(其中部分为复合伤其中部分为复合伤)患者进行随机的立即和延迟输液治疗比较。患者进行随机的立即和延迟输液治疗比较。结果显示结果显示,早期、大剂量、快速的输液并非早期、大剂量、快速的输液并非对所
10、有复合伤患者有益。对所有复合伤患者有益。3、输液的量和内容、输液的量和内容 在早期的战伤救治中在早期的战伤救治中,曾给予数倍于失血量的曾给予数倍于失血量的晶体液晶体液,虽然暂时取得扩容的效果虽然暂时取得扩容的效果,但以后组织水但以后组织水肿及肾功能不全等发生率很高。肿及肾功能不全等发生率很高。近年研究表明近年研究表明,输入全失血量或输入全失血量或1.5 倍失血量倍失血量的液体反而降低创伤后的生存率。因此的液体反而降低创伤后的生存率。因此,提出提出 控制复苏来治疗创伤失血性休克控制复苏来治疗创伤失血性休克%和和 允许的低允许的低血压复苏术血压复苏术%概念概念,也就是说也就是说,在出血得到控制以在
11、出血得到控制以前前,只需要将血压维持在保证重要脏器灌注的水平只需要将血压维持在保证重要脏器灌注的水平即可即可(通常为收缩压通常为收缩压10.64kPa),更高的血压反而更高的血压反而会造成失血增加会造成失血增加,组织水肿加重组织水肿加重,重要脏器功能受重要脏器功能受损损(脑、肺等脑、肺等)。复苏过程中复苏过程中,高渗盐、胶体和血管扩张高渗盐、胶体和血管扩张剂的同时使用对缓解微循环障碍有很大益剂的同时使用对缓解微循环障碍有很大益处处,也有利于缓解病理性氧供依赖性氧消耗。也有利于缓解病理性氧供依赖性氧消耗。4、合理选择给药途径、合理选择给药途径 静脉途径静脉途径 要求护士早期补液要求护士早期补液,
12、迅速建立迅速建立2 条以上静脉条以上静脉通道通道,尽快恢复有效循环血量尽快恢复有效循环血量,是抢救出血性休克的关键之是抢救出血性休克的关键之一。抢救时注意一。抢救时注意,受伤的肢体不能输液受伤的肢体不能输液,据静脉循环血液分据静脉循环血液分布布,通路途中若有严重的创伤所引起的静脉破裂出血通路途中若有严重的创伤所引起的静脉破裂出血,则所则所输入的液体及全血不能迅速回流到心脏输入的液体及全血不能迅速回流到心脏,进入循环进入循环,这样就这样就不能达到恢复有效循环血量的目的不能达到恢复有效循环血量的目的,应考虑如下的选择应考虑如下的选择:下下腹、腹部严重创伤出血患者腹、腹部严重创伤出血患者,应选用前上
13、臂静脉、头静脉、应选用前上臂静脉、头静脉、贵要静脉。贵要静脉。头、上肢或胸部外伤头、上肢或胸部外伤,可选用大隐静脉。可选用大隐静脉。颈内静颈内静脉置管是任何部位创伤的首选脉置管是任何部位创伤的首选,因该处离心脏最近因该处离心脏最近,输入的输入的液体能迅速进入体循环液体能迅速进入体循环,达到增加有效循环的目的。达到增加有效循环的目的。外院曾报道外院曾报道1 例车祸所致复合伤伴骨盆骨折的例车祸所致复合伤伴骨盆骨折的患者患者,来院时神志不清来院时神志不清,血压血压5.32/0 kPa,其中一其中一路大隐静脉置管路大隐静脉置管,快速输入代血浆与平衡液快速输入代血浆与平衡液,血压血压不见回升不见回升,检
14、查各循环部位无阻塞现象检查各循环部位无阻塞现象,加快输液加快输液仍无济于事仍无济于事,经改颈内静脉穿刺后经改颈内静脉穿刺后,血压改善血压改善,后后检查发现检查发现,下腹有多处静脉血管破裂下腹有多处静脉血管破裂,液体不能进液体不能进入有效循环入有效循环,故血压不能回升故血压不能回升,不能达到目的。临不能达到目的。临床实践证明床实践证明,通过外周静脉和中心静脉途径给药通过外周静脉和中心静脉途径给药补液是最常见急救方式补液是最常见急救方式,静脉置管被临床广泛应静脉置管被临床广泛应用。用。气管途径气管途径 已报道的通过气管途径用于急救的药已报道的通过气管途径用于急救的药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、
15、异丙肾上腺素、物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素、纳洛酮、安定等。对于心搏骤停者纳洛酮、安定等。对于心搏骤停者,可通过气管插可通过气管插管给予肾上腺素和阿托品。但气管给药有其特殊要管给予肾上腺素和阿托品。但气管给药有其特殊要求求,常规剂量的肾上腺素气管给药基本不起救治作常规剂量的肾上腺素气管给药基本不起救治作用。用。10 倍常规剂量才有疗效倍常规剂量才有疗效,大多药物气管给药的大多药物气管给药的有效剂量基本上是静脉给药剂量的有效剂量基本上是静脉给药剂量的2 5 倍。另外气倍。另外气管给药也有局限性管给药也有局限性:无论是晶体液还是胶体液均无无论是晶体液还是胶体液均无法通过此途径给予法
16、通过此途径给予;一些药物对肺泡内皮细胞及呼一些药物对肺泡内皮细胞及呼吸道黏膜有毒性吸道黏膜有毒性,也无法通过气管途径给药。也无法通过气管途径给药。5、严密观察病情发展、严密观察病情发展,提高警觉性提高警觉性,避免误导避免误导 注意观察患者的神志、瞳孔、生命体征、尿量、注意观察患者的神志、瞳孔、生命体征、尿量、皮肤黏膜色泽变化皮肤黏膜色泽变化,及早发现休克早期症状。在临及早发现休克早期症状。在临床护理中床护理中,常以血压来判断患者是否存在休克常以血压来判断患者是否存在休克,这这是很危险的是很危险的,在休克代偿期在休克代偿期,脑外伤常表现为血压脑外伤常表现为血压升高、脉搏变快而掩盖了内出血的例子是
17、屡见不升高、脉搏变快而掩盖了内出血的例子是屡见不鲜的鲜的,也可能伤前有高血压史也可能伤前有高血压史,伤后内出血伤后内出血,使血使血压下降至正常范围压下降至正常范围,实际上已处于休克状态的情况实际上已处于休克状态的情况;搬动患者做各种特检以明确病情搬动患者做各种特检以明确病情,由于多次搬动由于多次搬动,检查时间太长检查时间太长,致使患者死在检查台上。致使患者死在检查台上。6、防止各并发症发生、防止各并发症发生 维持正常的呼吸及供氧维持正常的呼吸及供氧 复合伤患者常因呼复合伤患者常因呼吸道梗阻、血气胸所致的反常呼吸运动吸道梗阻、血气胸所致的反常呼吸运动,造成了造成了不同程度缺氧。对有呼吸道梗阻者迅
18、速清除呼不同程度缺氧。对有呼吸道梗阻者迅速清除呼吸道内分泌物吸道内分泌物,保持气道通畅保持气道通畅,必要时给予气管必要时给予气管插管插管,呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。减少感染减少感染,减轻损伤减轻损伤 对于开放骨折或大面积软组织损伤出血对于开放骨折或大面积软组织损伤出血者者,及时适当给予固定、清创、止血等处理及时适当给予固定、清创、止血等处理,以免在搬运后加重骨折或损伤血管、神经以免在搬运后加重骨折或损伤血管、神经及感染等。及感染等。严重复合伤、昏迷或骨盆骨折、严重复合伤、昏迷或骨盆骨折、尿道损伤的患者都要留置导尿尿道损伤的患者都要留置导尿,保持尿道通保持尿道通畅畅,及时观察尿量、性状及时
19、观察尿量、性状,以利病情观察和以利病情观察和补液依据。补液依据。!注意对颅脑损伤合并胸腹伤的观察注意对颅脑损伤合并胸腹伤的观察,昏昏迷患者不能诉说病情迷患者不能诉说病情,尤其腹部刺激症状不尤其腹部刺激症状不明显明显,极易忽视了空腔脏器的损伤极易忽视了空腔脏器的损伤,一味追一味追求纠正休克后再进行求纠正休克后再进行,往往会失去手术良机。往往会失去手术良机。应在抗休克的同时应在抗休克的同时,及时做好术前准备及时做好术前准备,及及时、安全送入手术室时、安全送入手术室,争取时间进行手术治争取时间进行手术治疗。疗。严重复合伤病情变化快严重复合伤病情变化快,救治全过程中救治全过程中,早期是抢救早期是抢救生
20、命生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是纠正和后期是纠正和治疗各种后遗症及畸形治疗各种后遗症及畸形,此三阶段是紧密相连的。行之有此三阶段是紧密相连的。行之有效的抢救措施效的抢救措施,直接关系到患者预后直接关系到患者预后,纠正休克是关键纠正休克是关键,维持静脉通路是抢救成功的重要环节。静脉途径急救有维持静脉通路是抢救成功的重要环节。静脉途径急救有很大的优点很大的优点,药物可直接进入血液循环药物可直接进入血液循环,立即生效立即生效,适于适于复合伤的急救。复合伤急救时宜采用最直接、最容易的复合伤的急救。复合伤急救时宜采用最直接、最容易的方法方法,首先是建立急救通道首先是建立急救通道,一般首选外周静脉和深静脉一般首选外周静脉和深静脉穿刺穿刺,积极抗休克积极抗休克,提高抢救成功率。提高抢救成功率。谢谢谢谢