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1、类风关医学课件类风关医学课件广州中医药大学RA是一个累及周围关节为主的多系统是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。性炎症性的自身免疫病。广州中医药大学流行病学流行病学p世界发病率：1.4%，披玛族5%。p我国：0.32%0.36%p多见于30岁以后p男女比例1：3广州中医药大学p病因不明，可能的因素：病因不明，可能的因素：p感染：感染：EBV 风疹病毒、细小病毒风疹病毒、细小病毒p遗传易感性遗传易感性p同卵双胞胎中高发（同卵双胞胎中高发（15%15%）p易感基因：易感基因：HLA-DR4HLA-DR4，HLA-DR1HLA-DR1p HLA-DR4HLA-DR4出现的频率越高，发
2、病机会越大，关节破坏出现的频率越高，发病机会越大，关节破坏早，关节外症状多。早，关节外症状多。p 性激素：妊娠后明显缓解性激素：妊娠后明显缓解广州中医药大学【发病机制】发病机制】广州中医药大学发病机制发病机制T细胞活化细胞活化分泌大量致炎因子分泌大量致炎因子激活激活B细胞产生大量抗体细胞产生大量抗体（病原体）抗原（病原体）抗原被吞噬、消化、浓缩被吞噬、消化、浓缩（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）与与IIII类主要组织相容性复合物（类主要组织相容性复合物（MHC-IIMHC-II）结合）结合被其被其T T细胞的受体识别细胞的受体识别广州中医药大学pCytokines sec
3、reted by the macrophages are responsible for much of the joint pathology 广州中医药大学（CD4CD4T T细胞）活化和巨噬细胞活化，细胞）活化和巨噬细胞活化，可产生大量，滑膜中可产生大量，滑膜中T T细胞细胞因子，细胞细胞因子，参于参于炎症反应炎症反应。如：。如：TNF-TNF-：促使滑膜处于慢性炎症状态，：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。IL-1IL-1：引起全身症状，如低热、乏力，：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成也是造成CRPCRP和和ESRESR升高的
4、主要因素。升高的主要因素。广州中医药大学成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子血小板生长因子血小板生长因子白细胞趣化因子白细胞趣化因子-溶酶体酶、胶原酶、金属蛋溶酶体酶、胶原酶、金属蛋白酶白酶氧自由基增多氧自由基增多。广州中医药大学【病理】病理】1、滑膜炎、滑膜炎2、血管炎、血管炎3、类风湿结节、类风湿结节广州中医药大学 RA的基本病理改变是的基本病理改变是滑膜炎滑膜炎广州中医药大学滑膜炎特点滑膜炎特点:急性期：急性期：p滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜表现为渗出和细胞浸润，p滑膜下层滑膜下层 小血管扩张，小血管扩张，p内皮细胞肿胀，间质水肿，内皮细胞肿胀，间质水肿，p管腔闭塞。管腔闭塞。广州中医
5、药大学慢性期慢性期:p滑膜细胞层增厚，由滑膜细胞层增厚，由1-2层增至层增至10多层。多层。p滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润。滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润。p微血管新生。微血管新生。p血管翳血管翳(pannus)形成。形成。p血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组织织.广州中医药大学2、血管炎、血管炎可发生在关节外的任何组织。它累及中、可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。导致管腔的狭窄或堵塞。广州中医药大学类风湿结节类风湿结节是血管炎的一种表现，
6、结节中心为纤维素是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被于样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被于以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。和浆细胞。广州中医药大学广州中医药大学p关节外表现p肺间质炎症，纤维化p胸膜炎p心包炎、心肌炎、内膜炎。p神经病变。广州中医药大学【临床表现】【临床表现】发病年龄：发病年龄：多发于多发于35-50岁（占岁（占80%），），性别：女性是男性的三倍。性别：女性是男性的三倍。起病：起病：缓慢而隐匿起病最常见缓慢而隐匿起病最常见急性起病（数日内起病）少见急性起病（数日内起病）少见广州
7、中医药大学前驱症状：前驱症状：乏力乏力全身不适全身不适低热低热体重下降体重下降食欲下降食欲下降偶有肌肉酸痛偶有肌肉酸痛广州中医药大学一、关节表现一、关节表现1、关节晨僵、关节晨僵2、关节疼痛与压痛、关节疼痛与压痛3、关节肿胀、关节肿胀4、关节畸形、关节畸形5、特殊关节受累、特殊关节受累6、关节功能障碍、关节功能障碍广州中医药大学（一）关节晨僵：占（一）关节晨僵：占95%以上。以上。表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续感觉，至少持续1小时。小时。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义：
8、意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如RA明显（常明显（常1小时）。小时）。广州中医药大学（二）关节疼痛与压痛（二）关节疼痛与压痛是最早的症状，疼痛常伴压痛。是最早的症状，疼痛常伴压痛。最见部位：最见部位：腕、掌指关节、指间关节。腕、掌指关节、指间关节。其次：其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。特点：特点：呈对称性、持续性，时轻时重。呈对称性、持续性，时轻时重。广州中
9、医药大学广州中医药大学（三）关节肿胀：（三）关节肿胀：原因：原因：关节腔内积液和周围软组织炎引关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。起，病程长者可因滑膜肥厚引起。梭型肿胀。梭型肿胀。常见部位：常见部位：腕关节、近端指间关节、掌腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。这些关节肿胀容易发现。广州中医药大学（四）关节畸形（四）关节畸形 晚期表现，原因：晚期表现，原因：1、滑膜炎的绒毛破坏作用、滑膜炎的绒毛破坏作用2、关节周围的肌腱、韧带受损、关节周围的肌腱、韧带受损3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛、关节周围的肌肉萎缩、
10、痉挛 广州中医药大学广州中医药大学广州中医药大学天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形广州中医药大学(4)扣眼畸形扣眼畸形广州中医药大学(2)“爪形手爪形手”指间关节屈曲畸形指间关节屈曲畸形 广州中医药大学跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。可引起严重的疼痛及步行困难。广州中医药大学晚期严重的关节畸形晚期严重的关节畸形广州中医药大学以上这些特征性手与足的畸形称之以上这些特征性手与足的畸形称之为为“类风湿手类风湿手”或或“类风湿足类风湿足”。如果早期积极合理的治疗，可以显如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。著减少严重畸形的发生。广州中医药
11、大学（五）（五）特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现1、颈椎、颈椎常见：颈颈的小关面和寰枢关节常见：颈颈的小关面和寰枢关节 有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。2、肩、髋关节、肩、髋关节周围软组织丰富，周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。很难发现关节肿胀。表现：关节局部疼痛和活动受限。表现：关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。广州中医药大学3、颞颌关节：、颞颌关节：占占1/4患者。患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。表现：讲话、咀嚼时疼
12、痛，严重时张口困难。广州中医药大学（六）关节功能障碍（六）关节功能障碍1、由关节肿痛和结构破坏所致、由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转）关节结构破坏的表现：很难逆转2、可对关节功能情况进行分级、可对关节功能情况进行分级 I级：正常生活、工作级：正常生活、工作 II级：生活级：生活+部分工作部分工作 III级：仅生活自理级：仅生活自理 IV级：不能生活自理级：不能生活自理广州中医药大学小结小结（1）主要累及有滑膜的关节）主要累及有滑膜的关节 中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。小关节，多发
13、性，对称性。小关节，多发性，对称性。最常受累：手三区（最常受累：手三区（PIP、MCP、腕）、腕）（2）慢性经过，反复发作；）慢性经过，反复发作；（3）发展与转归有明显的个体差异；）发展与转归有明显的个体差异；（4）治疗不当，病情加重，但加重的程度和速度）治疗不当，病情加重，但加重的程度和速度 有明显的个体差异。有明显的个体差异。广州中医药大学二、关节外表现二、关节外表现1、类风湿结节类风湿结节 5、肾、肾2、类风湿血管炎、类风湿血管炎 6、神经、神经3、肺、心脏、肺、心脏 7、血液、血液4、胃肠道、胃肠道 8、继发干燥综合征、继发干燥综合征广州中医药大学二、关节外表现二、关节外表现（一）（一
14、）类风湿结节类风湿结节特异表现，占特异表现，占20%30%。多见于：。多见于：RF阳性、晚期和有严重全身症状者，并提示病情阳性、晚期和有严重全身症状者，并提示病情活动。活动。1、浅表结节：多见。、浅表结节：多见。好发于关节隆突部及经常受压部位的皮下，好发于关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。腱等处。广州中医药大学广州中医药大学广州中医药大学（二）类风湿血管炎（二）类风湿血管炎主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。成，少数引起局部组织坏死或
15、溃疡。可发生于任一系统，指甲下和指端的小血管炎可发生于任一系统，指甲下和指端的小血管炎易查见。易查见。巩膜炎巩膜炎广州中医药大学（三）肺（三）肺1、肺间质病变、肺间质病变是最常见的肺病变，占是最常见的肺病变，占30%。常无症状，部分有气促和肺功能不全。常无症状，部分有气促和肺功能不全。诊断：诊断：高分辨率高分辨率CT肺的弥散功能检测肺的弥散功能检测经支气管肺活检经支气管肺活检如有慢性纤维性肺泡炎，预后差。如有慢性纤维性肺泡炎，预后差。广州中医药大学广州中医药大学2、肺内类风湿结节、肺内类风湿结节肺肺内内出出现现单单个个或或多多个个结结节节。结结节节有有时时液液化，咳出后形成空洞。化，咳出后形成
16、空洞。3、胸膜炎：占、胸膜炎：占10%。为单侧或双侧少。为单侧或双侧少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸水为渗出量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸水为渗出液，液，糖含量很低。糖含量很低。广州中医药大学（四）心脏（四）心脏 心包炎：心包炎：是最常见的心脏受累表现。是最常见的心脏受累表现。约占约占30%，小量心包积液，多无症状。，小量心包积液，多无症状。其他：其他：心内膜炎心内膜炎 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 心肌炎心肌炎广州中医药大学（五）胃肠道（五）胃肠道症状：症状：上腹部不适、恶心、纳差上腹部不适、恶心、纳差疼痛、甚至黑便等疼痛、甚至黑便等原因：原因：均与服用抗风湿药物有关，均与服用抗风湿
17、药物有关，尤其是非甾体抗炎药尤其是非甾体抗炎药很少由类风湿关节炎本身引起。很少由类风湿关节炎本身引起。广州中医药大学（六）肾脏（六）肾脏很少累及肾脏，很少累及肾脏，如有尿检异常应考虑以下原因：如有尿检异常应考虑以下原因：1、使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等、使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等2、晚期并发肾脏淀粉样变、晚期并发肾脏淀粉样变广州中医药大学（七）神经系统（七）神经系统1、脊髓受压、脊髓受压颈椎受累引起，如颈椎半脱位。颈椎受累引起，如颈椎半脱位。表现为双手感觉异常和握力下降，表现为双手感觉异常和握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。腱反射多亢进，病理反射阳性。广州中医药大学2、周围神
18、经受压、周围神经受压腕管综合征：腕管综合征：腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压腕管内的正中神经受压3、多发性单神经炎、多发性单神经炎小血管炎的缺血性病变所致小血管炎的缺血性病变所致广州中医药大学腕管综合征：第腕管综合征：第1、2、3指及第指及第4指的桡侧麻指的桡侧麻木、刺痛，最后发生鱼际肌的无力和萎缩。木、刺痛，最后发生鱼际肌的无力和萎缩。广州中医药大学（八）血液系统（八）血液系统1、贫血、贫血轻至中度，小细胞低色素性贫血。原因：轻至中度，小细胞低色素性贫血。原因：（1）RA本身所致本身所致（2）非甾体抗炎药引起消化道出血所致）非甾体抗炎药
19、引起消化道出血所致2、Felty综合征综合征RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少，伴有脾肿大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。有的甚至有贫血和血小板减少。广州中医药大学（九）继发性干燥综合征（九）继发性干燥综合征占占30%40%表现：口干、眼干，症状多不明显表现：口干、眼干，症状多不明显诊断：依靠各项检验诊断：依靠各项检验广州中医药大学1、血象血象2、血沉、血沉、C反应蛋白反应蛋白3、自身抗体、自身抗体4、免疫复合物和补体、免疫复合物和补体5、关节滑液检查、关节滑液检查6、关节、关节X线检查线检查【实验室和其他辅助检查】【实验室和其他辅助检查】广州中医药大学一、血象一、血象轻至中度贫血轻
20、至中度贫血活动期患者血小板增高活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常白细胞计数及分类多正常二、血沉（二、血沉（ESR）三、三、C反应蛋白（反应蛋白（CRP）ESR和和CRP均能反映滑膜炎症活动性均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性无诊断特异性注：注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一是炎症时出现的急性期蛋白之一广州中医药大学四、自身抗体四、自身抗体（一）类风湿因子（一）类风湿因子（RF）是一种自身抗体是一种自身抗体可分为可分为IgM型型RF、IgG型型RF和和IgA型型RF常规临床测得的是常规临床测得的是IgM型型RF活动期阳性率达活动期阳性率达70%数量数量(滴度滴度)与与RA活动性和严重
21、性成正比。活动性和严重性成正比。广州中医药大学RF也可见于其他疾病，包括：也可见于其他疾病，包括：（1）多种缔组织病：）多种缔组织病：如如SLE、强制性脊柱炎、系统、强制性脊柱炎、系统性硬化症、性硬化症、混合结缔组织病等；混合结缔组织病等；（2）慢性感染：）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等；细菌性心内膜炎等；（3）急性病毒性感染：）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；肝炎、流行性感冒等；（4）寄生虫感染：）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；如疟疾、血吸虫病等；广州中医药大学（5）高球蛋白血症）高球蛋白血症（6）恶性肿瘤）恶性肿
22、瘤（7）正常人：）正常人：5%有低滴度阳性，老年人更高。有低滴度阳性，老年人更高。所以，所以，RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局限性，诊断有局限性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。阳性者必须结合临床才能诊断本病。广州中医药大学（二）其他自身抗体谱（二）其他自身抗体谱（1）抗核周因子（）抗核周因子（APF）抗体）抗体（2）抗角蛋白抗体（）抗角蛋白抗体（AKA）（3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白广州中医药大学抗角蛋白抗体谱检测意
23、义：抗角蛋白抗体谱检测意义：（1）有助于）有助于RA的早期诊断，尤其是血清的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床症状不典型的患者。阴性，临床症状不典型的患者。（2）其敏感性）其敏感性77%，但对，但对RF特异性特异性较较RF高，达高，达90以上。以上。广州中医药大学五、免疫复合物和补体五、免疫复合物和补体1、免疫复合物、免疫复合物占占70%，尤其是活动期和，尤其是活动期和RF阳性的患者。阳性的患者。2、补体、补体升高：急性期和活动期升高：急性期和活动期降低：降低：少数有血管炎的患者少数有血管炎的患者广州中医药大学六、关节滑液六、关节滑液正常关节滑液正常关节滑液3.5ml。关节炎症时：关节炎症时：
24、（1）滑液量增加）滑液量增加（2）滑液中白细胞明显增多，可达）滑液中白细胞明显增多，可达200075000106/L，以中性为，以中性为主。主。（3）粘度差）粘度差（4）含糖量低于血糖含糖量低于血糖广州中医药大学七、关节七、关节X线检查线检查手指及腕关节最易受累，所以其手指及腕关节最易受累，所以其X线线片应用最多。片应用最多。意义：用于诊断、关节病变的分期、意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变监测病变的演变缺点：缺点：X线片有组织重叠影，不利于线片有组织重叠影，不利于发现早期发现早期RA的病变。的病变。广州中医药大学X线片分期线片分期 I期：关节端的期：关节端的骨质疏松骨质疏松II期
25、：关节间隙因软骨破坏而变得期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄狭窄 III期：关节面出现虫凿样期：关节面出现虫凿样破坏破坏性改变性改变 IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏期：晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性后的纤维性和骨性强直强直。广州中医药大学广州中医药大学广州中医药大学八、其他影像学检查八、其他影像学检查包括：包括：关节数码关节数码X相相CT与与MRI它们对它们对RA早期诊断有帮助早期诊断有帮助九、类风湿结节的活检九、类风湿结节的活检有助于诊断有助于诊断广州中医药大学1、诊断标准（、诊断标准（7条）条）1987年美国风湿病学会提出年美国风湿病学会提出RA分类标准分类标准:(1)晨
26、僵至少持续晨僵至少持续l小时（每天），病程小时（每天），病程6周；周；(2)3个或个或3个以上的关节肿，病程个以上的关节肿，病程6周；周；(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程6周；周；【诊断和鉴别诊断】广州中医药大学(4)对称性关节肿，病程对称性关节肿，病程6周；周；(5)皮下结节（即类风湿结节）；皮下结节（即类风湿结节）；(6)手手X线片表现（至少有骨质疏松和关节线片表现（至少有骨质疏松和关节 间隙狭窄）；间隙狭窄）；(7)血清类风湿因子含量升高。血清类风湿因子含量升高。7项中有项中有4项或以上者，项或以上者，可诊断为可诊断为RA。广州中医药
27、大学ACR2009RA分类标准美国美国2010RA2010RA诊断标准诊断标准评分评分大关节大关节 受累数受累数小关节受小关节受累数累数血清学血清学 RF CCPRF CCP抗体抗体滑膜炎时间滑膜炎时间急性反应物急性反应物CRP ESRCRP ESR0 01 1均阴性均阴性6W6W6W一项升高一项升高2 21313一项低度阳性一项低度阳性3 3410410一项高度阳性一项高度阳性（33倍正常值）倍正常值）5 51010ACA2009RA评分6即可诊断广州中医药大学2、鉴别诊断、鉴别诊断主要与下列疾病鉴别：主要与下列疾病鉴别：一、强直性脊柱炎一、强直性脊柱炎二、银屑病关节炎二、银屑病关节炎三、骨
28、性关节炎三、骨性关节炎四、系统性红斑狼疮四、系统性红斑狼疮五、五、风湿热的关节炎风湿热的关节炎广州中医药大学一、强直性脊柱炎（一、强直性脊柱炎（AS）多为青壮男性；多为青壮男性；如果四肢关节受累，以非对称性下肢如果四肢关节受累，以非对称性下肢大关节炎为主，手关节极少受累；大关节炎为主，手关节极少受累；血清类风湿因子多为阴性；血清类风湿因子多为阴性；主要侵犯骶髂关节及脊柱，主要侵犯骶髂关节及脊柱，X线检查线检查有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；可有家族史，可有家族史，90%以上以上HLA-B27阳性。阳性。广州中医药大学二、银屑病关节炎二、银屑病关节炎30%
29、50%的患者有对称性多关节炎，与的患者有对称性多关节炎，与RA很相似。很相似。但银屑病关节炎有以下特征：但银屑病关节炎有以下特征：发生于银屑病若干年后；发生于银屑病若干年后；远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；血清血清RF阴性。阴性。广州中医药大学三、骨性关节炎三、骨性关节炎(OA)多见于多见于50岁以上者。岁以上者。关节痛不如关节痛不如RA明显，有运动后加重、休息后缓明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远解的特点。累及负重关节
30、（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。端指关节骨性增生和结节为特点。ESR增快不明显或正常，增快不明显或正常，RF阴性。阴性。关节关节X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。广州中医药大学四、系统性红斑狼疮四、系统性红斑狼疮部分部分SLE以手指关节肿痛为首发症状，以手指关节肿痛为首发症状，但但SLE有以下特点：有以下特点：SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常形红斑、脱发、蛋白尿
31、等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。见，而皮下结节罕见。血清抗核抗体、抗双链血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。体低下则在早期就出现。X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。广州中医药大学五、五、风湿热的关节炎风湿热的关节炎风湿热的关节炎是风湿热的临床表现之一，风湿热的关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其特点有：多见于青少年。其特点有：关节症状：关节症状：四肢大关节游走性疼痛，很少四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形。出现关节畸形。关节外症状：关节外症状：有明确链球菌感染史，发热、有明确链球菌感染史，发热、咽
32、痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗血清抗O滴度增高，滴度增高，RF则阴性。则阴性。广州中医药大学 RA 与与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点及风湿性关节炎的鉴别要点 RA AS OA SLE 风湿性关节炎风湿性关节炎发病年龄发病年龄 35-50 50 13-40 7-16 (岁岁)60-69性别性别 女女男男 男男女女 女女男男 女女男男 男男=女女起病方式起病方式 慢慢 慢慢 慢慢 慢慢 急急受累关节受累关节 小关节小关节 大关节大关节 大关节大关节 不定不定 大关节大关节RF （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）X线改变关节间骶髂骨赘
33、无改变无改变线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成隙狭窄关节炎形成广州中医药大学无根治的方法，以及有效的预防措施。无根治的方法，以及有效的预防措施。治疗目的：治疗目的：1、减轻关节肿痛和关节外症状。、减轻关节肿痛和关节外症状。2、控制关节炎的发展，防止和减少关节、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，尽可能保持受累关节的功能。的破坏，尽可能保持受累关节的功能。3、促进已破坏的关节骨的修复。、促进已破坏的关节骨的修复。【治疗】广州中医药大学关键：早期诊断和早期治疗。关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：治疗措施包括：1、一般性治疗、一般性治疗2、药物治疗、药物治疗3、外科手术治疗、
34、外科手术治疗其中药物治疗最重要其中药物治疗最重要广州中医药大学一、一般性治疗一、一般性治疗休息休息急性期关节制动急性期关节制动恢复期关节功能锻炼恢复期关节功能锻炼物理疗法等物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以及内卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。脏受累的患者。广州中医药大学二、药物治疗二、药物治疗分类：分类：（1）非甾体抗炎药（）非甾体抗炎药（NSAID）；）；（2）改变病情抗风湿药（）改变病情抗风湿药（DMARD）；）；（3）糖皮质激素。）糖皮质激素。广州中医药大学（一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：作用机制：抑制环氧化酶抑制环氧化酶(COX)以减少
35、花生四烯酸以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。代谢为前列腺素。作用：作用：镇痛消肿，但不能控制病情。镇痛消肿，但不能控制病情。分类：分类：1、非选择性、非选择性COX抑制剂抑制剂2、选择性、选择性COX-2抑制剂抑制剂广州中医药大学 COX 特异性特异性COX-2 抑制剂抑制剂 COX-1 COX-2 生理性前列腺素生理性前列腺素 炎症性前列腺素炎症性前列腺素 保护胃粘膜保护胃粘膜 产生炎症反应产生炎症反应 增加肾血流增加肾血流广州中医药大学副作用：副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）
36、浮肿和血压升高：肾排钠受抑制）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性 （4）血细胞减少、皮疹、转氨酶升高、）血细胞减少、皮疹、转氨酶升高、注意事项：注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。广州中医药大学表常用于治疗类风湿关节炎的表常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类分类半衰期半衰期（h）每日总剂量每日总剂量（mg）每次剂量每次剂量（mg）次次/日日丙酸衍生物丙酸衍生物布洛芬布洛芬212003200400600
37、34奈普生奈普生1450010002505002恶丙嗪恶丙嗪50604004001洛索洛芬洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物双氯酚酸钠双氯酚酸钠275150255034吲哚酰酸类吲哚酰酸类吲哚美辛吲哚美辛31175253舒林酸舒林酸184002002阿西美辛阿西美辛39018030603广州中医药大学吡喃羧酸类吡喃羧酸类依托度酸8.3400100040010001非酸性类非酸性类萘丁美酮2410002000100012息康类息康类炎痛喜康308620201烯醇酸类烯醇酸类美洛昔康20157.5151磺酰苯胺类磺酰苯胺类尼美舒利*254001002002昔布类昔布类塞来昔布*11
38、20040010020012罗非昔布*1712.52512.5251*为COX2选择性抑制剂。广州中医药大学（二）改变病情抗风湿药（二）改变病情抗风湿药（DMARD）改善关节症状改善关节症状阻止关节结构破坏阻止关节结构破坏起病后起病后3个月就可出现关节结构破坏，因个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种多数患者需至少选用二种DMARD联合应联合应用，方能达到上述治疗目的。用，方能达到上述治疗目的。广州中医药大学药药物物起效时间起效时间(月月)常用剂量常用剂量给药途径给药途径甲氨蝶呤甲氨蝶呤12月月7.515mgQw口服、肌口服、肌注、静注注
39、、静注柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶12月月750mgBidTid口服口服羟基氯喹羟基氯喹14月月200mgBid口服口服氯喹氯喹14月月250mgQd口服口服来氟米特来氟米特12月月20mgQd口服口服Etanercept几天几天3个月个月25mgBiw皮下注射皮下注射Infliximab几天几天4个月个月310mg/8w静注静注用于治疗类风湿关节炎的用于治疗类风湿关节炎的DMARDs广州中医药大学较少使用的较少使用的DMARDs硫唑嘌呤硫唑嘌呤23月月50150mgQd口服口服D-青霉胺青霉胺36月月250750mgQd口服口服金诺芬金诺芬46月月3mgQdBid口服口服广州中医药大学1、甲氨蝶
40、呤（、甲氨蝶呤（MTX）作用机制作用机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具有抗炎和修复骨破坏的作用。合成受抑，同时具有抗炎和修复骨破坏的作用。DMARD中首选中首选MTX。用法：用法：7.5mg20mg/次，每周一次，以口服次，每周一次，以口服为主（为主（1日内服完），也可肌注或静注。日内服完），也可肌注或静注。46周起效，周起效，疗程至少用半年。疗程至少用半年。常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。广州中医药大学
41、2、柳氮磺氨吡啶（、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）作用机制未明，作用机制未明，剂量为每日剂量为每日2g，分二至，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。耐受性良好，不良反应较少。耐受性良好，不良反应较少。不良反应：胃肠道反应、过敏不良反应：胃肠道反应、过敏(皮疹皮疹)、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。对磺胺药过敏者禁用。对磺胺药过敏者禁用。广州中医药大学3、来氟米特（、来氟米特（LF）商品名为爱诺华。通过抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱商品名为爱诺华。通过抑
42、制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。副作用：肝损害、腹泻、副作用：肝损害、腹泻、WBC下降下降用法：用法：最初三天推荐的负荷量是最初三天推荐的负荷量是50mg/日。以后，日。以后，20mg/日。耐受不佳时，给予日。耐受不佳时，给予10mg/日。日。疗效：疗效：等同于等同于MTX。广州中医药大学4、羟氯喹（、羟氯喹（HCQ）用法：用法：200400毫克日。毫克日。本药有本药有蓄积作用蓄积作用，长期积累的高浓度，对视，长期积累的高浓度，对视网膜色素层有损害，造成视物盲点，眼底有网膜色素层有损害，造成视物盲点，眼底有“牛眼牛眼”样改变，病人需要定期
43、样改变，病人需要定期（每（每6个月）个月）进进行眼科检查以早期发现可逆的视网膜损害，一行眼科检查以早期发现可逆的视网膜损害，一旦出现视网膜炎早期症状，应停药，必要时加旦出现视网膜炎早期症状，应停药，必要时加用促进用促进HCQ排泄的药物。排泄的药物。广州中医药大学5、金制剂（、金制剂（Gold）作用机制未明。适用于早期或轻型患者。作用机制未明。适用于早期或轻型患者。制剂：本品有制剂：本品有注射和口服两种注射和口服两种制剂。口服制剂。口服制剂不良反应相对较少。制剂不良反应相对较少。口服制剂为金诺芬口服制剂为金诺芬(商品名商品名瑞得瑞得)，初始剂，初始剂量每次量每次3毫克，每日毫克，每日1次。次。2
44、周后增至每次周后增至每次3毫克，毫克，每日每日2次，维持治疗。次，维持治疗。3个月后起效。个月后起效。广州中医药大学6、青霉胺（、青霉胺（D-penicillamine)治疗机制未明。治疗机制未明。用法：开始用用法：开始用0.125g，每日，每日23次，无不良反应次，无不良反应者则每者则每24周后加倍剂量，至每日达周后加倍剂量，至每日达0.50.75g。维持量：维持量：0.125g，每日，每日2次。次。副作用较多，毒性取决于剂量的大小。如长期大剂副作用较多，毒性取决于剂量的大小。如长期大剂量可出现肾脏损害（包括蛋白尿、血尿和肾病综合征）量可出现肾脏损害（包括蛋白尿、血尿和肾病综合征）、骨髓抑制
45、、消化道症状、味觉和嗅觉丧失。、骨髓抑制、消化道症状、味觉和嗅觉丧失。广州中医药大学7、雷公藤总苷、雷公藤总苷(Triptergiumwilfordii)中成药。有抗炎、镇痛和免疫抑制作用，对中成药。有抗炎、镇痛和免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞均有影响。淋巴细胞、单核细胞均有影响。用法：开始多用法：开始多20mg/次，每日次，每日3次。维持量次。维持量10mg/次，每日次，每日23次。次。副作用有胃肠道症状、性腺毒性（引起月经副作用有胃肠道症状、性腺毒性（引起月经紊乱、闭经、精子生成受抑制）、肝肾损害、白紊乱、闭经、精子生成受抑制）、肝肾损害、白细胞减少，皮疹或色素沉着、指甲变薄软等。细胞
46、减少，皮疹或色素沉着、指甲变薄软等。拟生育者宜暂缓使用或忌用。拟生育者宜暂缓使用或忌用。广州中医药大学8、硫唑嘌呤（、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）商品名商品名依木兰依木兰，为抗嘌呤代谢药物，可通过对，为抗嘌呤代谢药物，可通过对RNA代谢的干扰而具有免疫抑制作用。代谢的干扰而具有免疫抑制作用。用法：一般用法：一般100mg/d，维持量为，维持量为50mg/d。副作用：胃肠道不适、骨髓抑制（粒细胞缺乏）副作用：胃肠道不适、骨髓抑制（粒细胞缺乏）、肝功能异常、脱发、皮疹，偶见药物热、胰腺炎、肝功能异常、脱发、皮疹，偶见药物热、胰腺炎等。对精子、卵子有一定损害，有致畸作用。等。对精子、
47、卵子有一定损害，有致畸作用。服药期间需监测血象与肝肾功能。服药期间需监测血象与肝肾功能。广州中医药大学9、环孢素（、环孢素（Cyclosporin，Cs）为免疫抑制剂，优点是没有骨髓抑制作用。为免疫抑制剂，优点是没有骨髓抑制作用。用法：为用法：为35mg/kg/日。首剂日。首剂2.5mg/kg/d，分，分2次服用，间隔次服用，间隔12小时，以后小时，以后每每24周增加周增加0.5mg/kg/d，直到出现疗效或最，直到出现疗效或最大剂量大剂量5mg/kg/d。维持量。维持量23mg/kg/日。日。有高血压和肾毒性（剂量依赖性的肾功能损有高血压和肾毒性（剂量依赖性的肾功能损害）等副作用，主要限于难
48、治性害）等副作用，主要限于难治性RA的治疗。的治疗。广州中医药大学10、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂）拮抗剂有两种抗有两种抗TNF-药物在国外上市：药物在国外上市：Etanercept：是可溶性是可溶性TNF受体融合蛋白；受体融合蛋白；Infliximab：是人鼠嵌合的抗是人鼠嵌合的抗TNF单克隆抗体。单克隆抗体。具有抗炎及防止骨破坏的作用。不良反应是激活原有的感具有抗炎及防止骨破坏的作用。不良反应是激活原有的感染，染，TNF单克隆抗体可诱发短暂自身免疫性反应。本类药单克隆抗体可诱发短暂自身免疫性反应。本类药物宜与物宜与MTX联合应用。联合应用。广州中医药大学（三）肾上腺糖皮质
49、激素（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。出现许多不良反应。广州中医药大学激素应用的适应症如下激素应用的适应症如下:有关节外症状有关节外症状,如类风湿血管炎如类风湿血管炎,心心包包 炎炎,心肌炎心肌炎,肾炎等肾炎等.急进型类风湿关节炎急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚在慢作用药尚 未显效时使用未显效时使用,暂时控制症状暂时控制症状.一般治疗疗效差一般治疗疗效差,为改善生活质量为改善生活
50、质量,尤尤 其在老年人其在老年人.广州中医药大学用法：用法：1、控制关节炎症状：、控制关节炎症状：Pred：5-10mg/日，剂量一日，剂量一般不宜超过般不宜超过10mg/日。建议每日服药，隔日服药疗效较日。建议每日服药，隔日服药疗效较差，并逐渐用非甾体类抗炎药代替。差，并逐渐用非甾体类抗炎药代替。2、控制关节外症状：有生命威胁的血管炎或严重关、控制关节外症状：有生命威胁的血管炎或严重关节外表现者，强的松节外表现者，强的松30-40mg/日，有效后减量，维持量日，有效后减量，维持量10mg/日。日。广州中医药大学（四）实验性治疗（四）实验性治疗1、国外最近证实米诺环素（又称美满霉素）治疗类、国