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1、第八章 循环系统疾病患儿的护理 康金凤2023/1/61主要内容主要内容2023/1/62 第一节第一节小儿循环系统解剖生理特点小儿循环系统解剖生理特点 第二节第二节先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病 第三节第三节病毒性心肌炎病毒性心肌炎 第四节第四节充血性心力衰竭充血性心力衰竭主要内容主要内容2023/1/63 第一节第一节小儿循环系统解剖生理特点小儿循环系统解剖生理特点 第二节第二节先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病 第三节第三节病毒性心肌炎病毒性心肌炎 第四节第四节充血性心力衰竭充血性心力衰竭n一、心脏的胚胎发育一、心脏的胚胎发育n二、胎儿血液循环和出生后的改
2、变二、胎儿血液循环和出生后的改变n三、正常各年龄小儿心脏、心率、血三、正常各年龄小儿心脏、心率、血压特点压特点2023/1/64 第一节第一节第一节第一节小儿循环系统解剖生理特点小儿循环系统解剖生理特点一、心脏的胚胎发育一、心脏的胚胎发育n胚胎第胚胎第2 2周开始形成周开始形成n第第4 4周起循环作用周起循环作用n第第8 8周房室间隔长成，即四腔周房室间隔长成，即四腔n妊娠第妊娠第2-82-8周周是心脏胚胎发育关键时期，是心脏胚胎发育关键时期，是预防先心病畸形发生的重要时期是预防先心病畸形发生的重要时期2023/1/65心房心房二、胎儿血液循环与出生后的改变二、胎儿血液循环与出生后的改变(一一
3、)正常胎儿的血液循环正常胎儿的血液循环1.1.营养与气体交换是通过胎盘与脐血管与母体营养与气体交换是通过胎盘与脐血管与母体之间以之间以弥散方式弥散方式进行。进行。2.2.静脉导管静脉导管、卵圆孔、卵圆孔及及动脉导管动脉导管是胎儿血液循是胎儿血液循环的特殊通道。环的特殊通道。3.3.左右心都向全身供血，肺不呼吸，左右心都向全身供血，肺不呼吸，只有体循只有体循环，没有环，没有有效的有效的肺循环。肺循环。4.4.胎儿体内绝大部分是胎儿体内绝大部分是混合血液混合血液。胎儿。胎儿肝脏肝脏的的血氧含量血氧含量最高最高，其次为，其次为心、脑及上肢心、脑及上肢，下半下半身身血氧含量血氧含量最低最低。2023/
4、1/672023/1/68一路一路 胎盘至躯体上部胎盘至躯体上部氧合程度高氧合程度高 脐静脉脐静脉 右心房右心房门静脉门静脉 卵圆孔卵圆孔肝循环肝循环肝静脉肝静脉 静脉导管静脉导管 左心房左心房冠状动脉及头臂血管冠状动脉及头臂血管下腔静脉下腔静脉升主动脉升主动脉左心室左心室胎盘胎盘下半身静脉血下半身静脉血 另一路另一路 上腔静脉至胎盘上腔静脉至胎盘氧合程度较低氧合程度较低上上腔腔静静脉脉 动脉导管动脉导管右右心心房房 降主动脉降主动脉右右心心室室 脐脐动脉动脉肺肺动动脉脉 胎盘胎盘二、胎儿血液循环与出生后的改变二、胎儿血液循环与出生后的改变(二二)出生后血液循环的出生后血液循环的改变改变1.1
5、.脐血管闭锁：生后脐血管闭锁：生后6-8W6-8W完全闭完全闭锁形成韧带锁形成韧带2.2.卵圆孔关闭：生后卵圆孔关闭：生后5-75-7月月解剖解剖上关闭上关闭3.3.动脉导管闭锁：动脉导管闭锁：80%80%在生后在生后3434月月关闭，关闭，95%95%的小儿于生后的小儿于生后1 1年年内内形成解剖上关闭形成解剖上关闭2023/1/611AB2023/1/612胎儿期胎儿期出生后出生后由由母体循环母体循环完成气体交换完成气体交换由由肺循环肺循环完成气体交换完成气体交换多为多为混合血混合血，心、脑、上，心、脑、上半身血氧含量高于下半身半身血氧含量高于下半身静脉血和动脉血静脉血和动脉血分开分开卵圆
6、孔、动脉导管、静脉卵圆孔、动脉导管、静脉导管导管开放开放卵圆孔、动脉导管、静脉卵圆孔、动脉导管、静脉导管导管闭合闭合肺动脉压与主动脉相似，肺动脉压与主动脉相似，肺循环阻力高肺循环阻力高肺动脉压下降，肺动脉压下降，肺循环阻肺循环阻力低力低右心室高负荷右心室高负荷左心室高负荷左心室高负荷胎儿与出生后血液循环比较胎儿与出生后血液循环比较三、正常各年龄小儿心脏、心率三、正常各年龄小儿心脏、心率血压的特点血压的特点（一）心脏的大小与位置（一）心脏的大小与位置 n体积相对大体积相对大n新生儿呈横位，心尖搏动在左侧新生儿呈横位，心尖搏动在左侧第四第四肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外1-21-2处处n2 2岁以后
7、逐渐转成斜位，心尖搏动下移岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至至第五肋间，锁骨中线处第五肋间，锁骨中线处2023/1/613三、正常各年龄小儿心脏、心率三、正常各年龄小儿心脏、心率血压的特点血压的特点（二）心率（二）心率 n新陈代谢旺盛、交感神经兴奋性高。新陈代谢旺盛、交感神经兴奋性高。心率快心率快2023/1/614年龄年龄新生儿新生儿1 1岁岁2 23 3岁岁4 47 7岁岁8 81414岁岁心率(次/分)120120140140110 110 130130100 100 120120808010010070709090三、正常各年龄小儿心脏、心率三、正常各年龄小儿心脏、心率血压的特点血压的
8、特点（三）血压（三）血压 n由于婴儿心搏出量较少、血管口径相由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。随年龄增长而逐渐升高。n新生儿收缩压平均为新生儿收缩压平均为6070mmHg,16070mmHg,1岁时岁时可达可达7080mmHg7080mmHgn2 2岁以后收缩压约为：岁以后收缩压约为：年龄年龄2+80mmHg2+80mmHg（年龄（年龄0.27+10.67 0.27+10.67 kPakPa）;舒张压舒张压收缩压收缩压2/32/32023/1/615主要内容主要内容2023/1/616 第一节第一节小儿循环系统
9、解剖生理特点小儿循环系统解剖生理特点 第二节第二节先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病 第三节第三节病毒性心肌炎病毒性心肌炎 第四节第四节充血性心力衰竭充血性心力衰竭内在因素内在因素l遗传，特别是染色体易位遗传，特别是染色体易位与畸变与畸变外在因素外在因素宫内感染：如风疹、腮腺宫内感染：如风疹、腮腺炎、流行性感冒、炎、流行性感冒、柯萨柯萨奇等病毒感染；奇等病毒感染；射线射线代谢性疾病代谢性疾病药物影响药物影响2023/1/617 第二节先天性心脏病先天性心脏病【病因病因】是是小儿最常见的心脏病小儿最常见的心脏病由基因和环境因素共同作用由基因和环境因素共同作用4.0512.3活体婴儿
10、中活体婴儿中主要是妊娠早主要是妊娠早期的病毒感染期的病毒感染分 类左向右分流型左向右分流型房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭右向左分流型右向左分流型法洛四联症法洛四联症大血管错位大血管错位无分流型无分流型肺动脉狭窄肺动脉狭窄主动脉缩窄主动脉缩窄右位心等右位心等潜伏青紫型青紫型无青紫型2023/1/618【分类分类】可出现可出现暂时性青紫暂时性青紫持续性青紫持续性青紫【常见先天性心脏病常见先天性心脏病】ASDVSDPDATOF1.1.室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）:最常见最常见2.2.房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD）3.3.动脉导管未闭（动脉导管未闭（
11、PDAPDA）4.4.法洛氏四联症（法洛氏四联症（TOFTOF）1.1.室间隔缺损室间隔缺损（Ventricular Septal Defect VSDVentricular Septal Defect VSD）n占我国先心病的占我国先心病的50%50%n是小儿是小儿最常见的先心病最常见的先心病n约约25%25%单独存在，其余合并其他畸形单独存在，其余合并其他畸形2023/1/6201.1.室间隔缺损室间隔缺损（Ventricular Septal Defect VSDVentricular Septal Defect VSD）2023/1/621血血流流动动力力学学改改变变1.1.室间隔缺损
12、室间隔缺损（Ventricular Septal Defect VSDVentricular Septal Defect VSD）症状症状n轻者：缺损(0.5cm),无症状n重者：反复呼吸道感染，生长发育落后反复呼吸道感染，生长发育落后、乏力、气短、声嘶；剧哭、屏气、患肺炎或心衰时可出现一过性青紫一过性青紫，晚期持续性青紫晚期持续性青紫；体征体征n胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间肋间,级以上级以上（或（或-/）,粗糙的全收缩期吹风样杂音粗糙的全收缩期吹风样杂音，向周围广泛传导，伴震颤n肺动脉第二音（肺动脉第二音（P2P2）增强或亢进）增强或亢进（高压时）（高压时）并发症并发症n支气管炎/肺炎，
13、充血性心衰、肺水肿、感染性心内膜炎2023/1/622临临床床表表现现小型缺损小型缺损0.5cm0.5cm中型缺损中型缺损0.51cm0.51cm大型缺损大型缺损1.0cm1.0cm1.1.室间隔缺损室间隔缺损（Ventricular Septal Defect VSDVentricular Septal Defect VSD）X X线检查线检查n中型缺损中型缺损以左室增大为主以左室增大为主，大型缺损或晚期，大型缺损或晚期以以右室增大为主右室增大为主n肺纹理增粗n肺动脉段突出，主动脉弓影缩小肺动脉段突出，主动脉弓影缩小心电图：中型缺损以左室肥厚为主，心电图：中型缺损以左室肥厚为主，大型缺损为双
14、室肥厚或右心室肥厚大型缺损为双室肥厚或右心室肥厚超声心动图超声心动图心导管检查心导管检查2023/1/623实实验验室室及及其其他他检检查查2.2.房间隔缺损房间隔缺损（Atrial Septal Defect ASDAtrial Septal Defect ASD）n占先心病的占先心病的20-30%20-30%，也是，也是成人最常见成人最常见的先心病的先心病n发病率为发病率为1/15001/1500个活产婴儿个活产婴儿n女性多见女性多见，男女比例，男女比例1:21:22023/1/6242.2.房间隔缺损房间隔缺损（Atrial Septal Defect ASDAtrial Septal
15、Defect ASD）2023/1/625血血流流动动力力学学改改变变2.2.房间隔缺损房间隔缺损（Atrial Septal Defect ASDAtrial Septal Defect ASD）症状症状n同VSD体征体征n胸骨左缘胸骨左缘2-32-3肋间，肋间，-级，全收缩期级，全收缩期喷射性杂音喷射性杂音，无震颤n肺动脉第二音（肺动脉第二音（P2P2）亢进，）亢进，并有并有固定分固定分裂裂并发症并发症n同同VSDVSD：反复的上呼吸道感染，支气管：反复的上呼吸道感染，支气管肺炎、充血性心衰、感染性心内膜炎肺炎、充血性心衰、感染性心内膜炎 2023/1/626临临床床表表现现2.2.房间隔
16、缺损房间隔缺损（Atrial Septal Defect ASDAtrial Septal Defect ASD）X X线检查线检查n心脏轻度增大，以右房以右房/室增大为主室增大为主n肺纹理增粗n肺动脉段突出、主动脉弓影缩小肺动脉段突出、主动脉弓影缩小n透视见肺门舞蹈肺门舞蹈心电图：电轴右偏，右房心电图：电轴右偏，右房/室增大室增大超声心动图超声心动图心导管检查心导管检查2023/1/627实实验验室室及及其其他他检检查查3.3.动脉导管未闭动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus PDAPatent ductus arteriosus PDA）n动脉导管异常持续开放导致
17、的病理生理动脉导管异常持续开放导致的病理生理改变改变n占先心病的占先心病的15%-20%,15%-20%,男女比例为男女比例为1:2-31:2-3n分三型分三型2023/1/628管型管型漏斗型漏斗型窗型窗型3.3.动脉导管未闭动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus PDAPatent ductus arteriosus PDA）2023/1/629血血流流动动力力学学改改变变周围血管征周围血管征：主动脉血不断流入肺动脉，周围动脉舒张压降低，：主动脉血不断流入肺动脉，周围动脉舒张压降低，脉压差增大脉压差增大水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音水冲脉、毛细血管搏动征、股动
18、脉枪击音差异性青紫：差异性青紫：合并严重肺动脉高压，肺动脉压力合并严重肺动脉高压，肺动脉压力 主动脉时，右主动脉时，右向左分流，即肺动脉血注入降主动脉，向左分流，即肺动脉血注入降主动脉，下半身青紫、左上肢轻度青下半身青紫、左上肢轻度青紫、右上肢正常紫、右上肢正常3.3.动脉导管未闭动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus PDAPatent ductus arteriosus PDA）症状症状n同VSD体征体征n胸骨胸骨左缘第左缘第2 2肋间，粗糙响亮肋间，粗糙响亮的的连续性连续性机器样杂音，机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期占据整个收缩期和舒张期,伴震颤，向左上和腋下传
19、导伴震颤，向左上和腋下传导nP2P2亢进亢进n周围血管征、差异性青紫周围血管征、差异性青紫并发症：支气管肺炎、充血性心衰、并发症：支气管肺炎、充血性心衰、感染性心内膜炎、感染性动脉炎感染性心内膜炎、感染性动脉炎 2023/1/630临临床床表表现现3.3.动脉导管未闭动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus PDAPatent ductus arteriosus PDA）X X线检查线检查n左心房左心房/室增大室增大n肺野充血n肺动脉段突出n主动脉弓正常或突出心电图：分流大的左房心电图：分流大的左房/室肥大，合并室肥大，合并肺动脉高压的电轴右偏肺动脉高压的电轴右偏超声心动
20、图超声心动图心导管检查心导管检查2023/1/631实实验验室室及及其其他他检检查查4.4.法洛四联症法洛四联症（Tetralogy of Fallot TOFTetralogy of Fallot TOF）n存活婴儿中最常见的青紫型先心病存活婴儿中最常见的青紫型先心病n约占先心病的约占先心病的10%-15%10%-15%n包括四种畸形包括四种畸形肺动脉狭窄肺动脉狭窄室间隔缺损室间隔缺损主动脉骑跨主动脉骑跨右心室肥厚右心室肥厚2023/1/6321324最重要最重要4.4.法洛四联症法洛四联症（Tetralogy of Fallot TOFTetralogy of Fallot TOF）202
21、3/1/633血血流流动动力力学学改改变变4.4.法洛四联症法洛四联症（Tetralogy of Fallot TOFTetralogy of Fallot TOF）症状症状n青紫青紫n蹲踞：蹲踞：年长儿见年长儿见n杵状指（趾）杵状指（趾）n缺氧发作缺氧发作(昏厥昏厥)2023/1/634临临床床表表现现多见于婴儿，多见于婴儿，2岁后好转岁后好转吃奶、哭闹、排便、感染、吃奶、哭闹、排便、感染、应激等诱发应激等诱发与交感神经兴奋致肺动脉与交感神经兴奋致肺动脉痉挛梗阻有关痉挛梗阻有关杵状指（跖）杵状指（跖）4.4.法洛四联症法洛四联症（Tetralogy of Fallot TOFTetralog
22、y of Fallot TOF）体征体征n生长发育落后生长发育落后n胸骨胸骨左缘左缘2-42-4肋间，肋间，-级粗糙喷射级粗糙喷射性收缩期性收缩期杂音，杂音，杂音响度与狭窄程度杂音响度与狭窄程度成反比成反比，有震颤，有震颤nP2P2减弱减弱n狭窄严重时杂音反而不明显狭窄严重时杂音反而不明显并发症并发症n脑血栓，脑脓肿，亚急性细菌性心内脑血栓，脑脓肿，亚急性细菌性心内膜炎膜炎2023/1/636临临床床表表现现4.4.法洛四联症法洛四联症（Tetralogy of Fallot TOFTetralogy of Fallot TOF）X X线检查：线检查：右心室增大，肺动脉段凹陷，右心室增大，肺动
23、脉段凹陷，心尖上心尖上翘翘呈呈靴状心靴状心肺门血管阴影缩小，肺纹理减少，透肺门血管阴影缩小，肺纹理减少，透亮度增加亮度增加心电图：右心室增大心电图：右心室增大超声心动图超声心动图心导管检查心导管检查心血管造影心血管造影血液检查：红细胞增多，血红蛋白升血液检查：红细胞增多，血红蛋白升高高2023/1/637实实验验室室及及其其他他检检查查2023/1/638分类分类室间隔缺损室间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭法洛四联征法洛四联征左向右分流左向右分流右向左分流右向左分流症状症状生长发育落后；生长发育落后；乏力心悸气促；乏力心悸气促；哭哭闹闹、肺肺炎炎、心心衰衰时时可可出出现现暂
24、暂时时性青紫性青紫；后期后期持续性青紫持续性青紫同左同左周围血管征周围血管征 差异性发绀差异性发绀；青紫；青紫；蹲踞现象；蹲踞现象；缺氧发作；缺氧发作；杵状指趾；杵状指趾；生长发育落后生长发育落后体征体征杂音杂音 部位部位胸胸骨骨左左缘缘第第34肋肋间间第第23肋间肋间第第2肋间肋间第第24肋间肋间响度响度-/V级级-级级-级级-级级性质性质粗糙的粗糙的全收缩期全收缩期吹风样吹风样范围广范围广喷射性、喷射性、收缩期、收缩期、范围较小范围较小机器样、机器样、连续性、连续性、向颈部传导向颈部传导喷射性喷射性、收缩期、收缩期、向心尖传导向心尖传导震颤震颤有有一般一般无无有有可有可有P2亢进亢进亢进亢
25、进固定分裂固定分裂亢进亢进减弱或消失减弱或消失X线线检查检查左心房左心房/室增大室增大右心室增大右心室增大右房右房/室增大室增大左心房左心房/室增大室增大右室增大右室增大肺动脉段肺动脉段凸出凸出、肺野充血、肺野充血、肺门肺门“舞蹈舞蹈”肺动脉段肺动脉段凹陷凹陷肺野清晰、肺野清晰、肺门无舞蹈肺门无舞蹈心脏成心脏成靴型靴型并发症并发症支支气气管管炎炎、支支气气管管肺肺炎炎、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、感感染染性性心心内膜炎内膜炎.脑脑血血栓栓、脑脑脓脓肿肿、感感染染性性心内膜炎、红细胞增多征心内膜炎、红细胞增多征治疗治疗内科内科:预防并发症预防并发症外科外科:手术手术内科：抢救缺氧发作内科：抢救
26、缺氧发作外科：手术外科：手术【诊断要点诊断要点】n根据病史、体格检查并结合心电图和根据病史、体格检查并结合心电图和胸部胸部X X线改变，多能提示法洛四联症的线改变，多能提示法洛四联症的诊断，确定诊断尚需进行以下检查：诊断，确定诊断尚需进行以下检查：n超声心动图超声心动图n心导管及心血管造影术心导管及心血管造影术2023/1/639【治疗要点治疗要点】内科治疗内科治疗 n目的在于目的在于维持患儿正常生活、防治并维持患儿正常生活、防治并发症发症，使之能安全地达到手术年龄。，使之能安全地达到手术年龄。外科治疗外科治疗n常见的左向右分流型及无分流型先心常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治
27、手术。手术的恰病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以当年龄一般以4646岁岁为宜为宜2023/1/640【治疗要点治疗要点】n右向左分流右向左分流型先心病，大多数于型先心病，大多数于2 2岁时岁时施行根治手术。施行根治手术。n若重度发绀、肺血管发育不良若重度发绀、肺血管发育不良,应先做应先做姑息性分流术姑息性分流术,年长时再做根治术年长时再做根治术介入治疗介入治疗n分流量小的房间隔缺损、室间隔缺损分流量小的房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法介入疗法2023/1/641以根治手术治疗为主以根治手术治疗为主治疗n将患儿置于将患儿置于
28、膝胸卧位膝胸卧位n保持保持呼吸道通畅，吸氧呼吸道通畅，吸氧n心理护理心理护理n配合医生用药（吗啡、安定、普配合医生用药（吗啡、安定、普萘洛尔）萘洛尔）n忌洋地黄忌洋地黄n绝对卧床休息绝对卧床休息缺缺氧氧发发作作处处理理【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】1.1.活动无耐力活动无耐力 与先天性心脏病体循环血量与先天性心脏病体循环血量减少或血氧饱和度下降有关减少或血氧饱和度下降有关 2.2.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量:与喂养困难及与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关。体循环血量减少、组织缺氧有关。3.3.有感染的危险有感染的危险 与肺血流增多及心内缺损与肺血流增多及心内缺
29、损易致心内膜损伤有关。易致心内膜损伤有关。4.4.潜在并发症潜在并发症 心力衰竭、感染性心内膜炎、心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓脑血栓5.5.焦虑焦虑 与疾病的痛苦、危重程度有关。与疾病的痛苦、危重程度有关。2023/1/644先心患儿护理措施生活生活管理管理合理合理喂养喂养预防预防感染感染观察观察病情病情用药用药护理护理心理心理护理护理【护理措施护理措施】2023/1/645n制定适合患儿活动量的生活制度制定适合患儿活动量的生活制度保持环境安静及睡眠与休息，根据病保持环境安静及睡眠与休息，根据病情限制患儿活动情限制患儿活动轻型轻型无症状者应与无症状者应与正常儿童正常儿童一样生活一样生活有症
30、状有症状患儿患儿应限制活动应限制活动，避免情绪激，避免情绪激动和剧哭，以免加重心脏负担；动和剧哭，以免加重心脏负担；重型重型患儿应患儿应卧床休息卧床休息，给予妥善的生，给予妥善的生活照顾。活照顾。2023/1/646生活生活管理管理n提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，少量多餐少量多餐以以保证营养供给及大便通畅保证营养供给及大便通畅n有有水肿时水肿时应采用应采用低盐或无盐低盐或无盐饮食。饮食。n喂哺时应抱起，取喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳斜抱位间歇喂乳。喂哺。喂哺细心、耐心，喂乳时间可适当延长，细心、
31、耐心，喂乳时间可适当延长，乳头乳头孔可稍大孔可稍大。亦可亦可用滴管用滴管哺养，必要时可在哺养，必要时可在喂哺前喂哺前先吸氧先吸氧。喂后取右侧卧位，以免呕。喂后取右侧卧位，以免呕吐窒息吐窒息。n心功能不全的需准确心功能不全的需准确记录出入量记录出入量。2023/1/647合理合理喂养喂养n采取采取保护性隔离保护性隔离措施。措施。n除严重心力塞竭者，均需除严重心力塞竭者，均需按时预防接按时预防接种。种。n空气新鲜，衣服厚薄适中，防止受凉，空气新鲜，衣服厚薄适中，防止受凉，预防上呼吸道感染。预防上呼吸道感染。n做小手术做小手术(如拨牙、扁桃体切除术如拨牙、扁桃体切除术)时，时，应予抗生素预防感染。应
32、予抗生素预防感染。n一旦发生感染应积极治疗，疗程一旦发生感染应积极治疗，疗程4646周周2023/1/648预防预防感染感染n注意有无生命体征、心杂音、水肿、肝肿大、咳注意有无生命体征、心杂音、水肿、肝肿大、咳泡沫血性痰等变化，及时发现泡沫血性痰等变化，及时发现心力衰竭心力衰竭。n法洛四联症患儿可因哭闹、进食、活动、排便等法洛四联症患儿可因哭闹、进食、活动、排便等引起引起缺氧发作缺氧发作，一旦发生可立即置于，一旦发生可立即置于膝胸卧位膝胸卧位，吸氧，通知医师，并做好普萘洛尔、吗啡应用和吸氧，通知医师，并做好普萘洛尔、吗啡应用和纠正酸中毒等纠正酸中毒等准备。准备。n防止脑血栓形成防止脑血栓形成：
33、青紫型患儿，因血粘稠，暑天、：青紫型患儿，因血粘稠，暑天、发热、多汗、吐泻时体液量减少，加重血液浓缩，发热、多汗、吐泻时体液量减少，加重血液浓缩，易造成重要器官栓塞，因此应注意易造成重要器官栓塞，因此应注意多饮水、保证多饮水、保证液体摄入，观察有无偏瘫液体摄入，观察有无偏瘫等。等。2023/1/649观察观察病情病情洋地黄类药物的使用洋地黄类药物的使用1.1.使用前测心率，心率若使用前测心率，心率若婴幼儿婴幼儿9090次次/分，分，年长儿年长儿7070次次/分分，暂停给药与医生联系；，暂停给药与医生联系；2.2.按时、单独服药，保证药量准确，按时、单独服药，保证药量准确，禁止禁止漏服后补服漏服
34、后补服引起中毒；引起中毒；3.3.观察疗效：患儿情绪好转、安静；心率观察疗效：患儿情绪好转、安静；心率减慢、呼吸困难减轻、肝脏缩小、尿量减慢、呼吸困难减轻、肝脏缩小、尿量增加；增加；2023/1/650用药用药护理护理观察毒性反应观察毒性反应n胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振等。n神经系统反应：神经系统反应：头痛、头晕、视觉改变（黄绿视、视力模糊）等n心脏方面反应：心脏方面反应：各种心律失常，心动过缓、室上性心动过速伴房室传导阻滞、交界区心律、房室传导阻滞等钙剂钙剂与洋地黄有协同作用，与洋地黄有协同作用，忌同用忌同用。低血钾易。低血钾易促使洋地黄中毒，故需适当促使洋地黄中毒，故需适
35、当补钾补钾2023/1/651用药用药护理护理n护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；除患儿的紧张心理；n对家长和年长患儿解释病情和检查、对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。解除其焦虑。2023/1/652心理心理护理护理【健康指导健康指导】1.1.指导家长根据患儿不同年龄作好家庭指导家长根
36、据患儿不同年龄作好家庭护理护理 2.2.正确喂养。正确喂养。3.3.制订适合患儿活动量的生活制度，合制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合理安排患儿生活，做到劳逸结合 。4.4.防寒保暖、按期预防接种。防寒保暖、按期预防接种。5.5.注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。6.6.加强安全，防止受伤加强安全，防止受伤 2023/1/653主要内容主要内容2023/1/654 第一节第一节小儿循环系统解剖生理特点小儿循环系统解剖生理特点 第二节第二节先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病 第三节第三节病毒性心肌炎病毒性心肌炎 第四节第四节充血性
37、心力衰竭充血性心力衰竭n病毒性心肌炎病毒性心肌炎（Viral Viral myocarditismyocarditis）是指是指病毒侵犯心脏使病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。n部分患儿可伴有心包或心内膜炎症部分患儿可伴有心包或心内膜炎症改变。改变。n临床表现轻重不一，临床表现轻重不一，预后大多良好预后大多良好，但少数可发生心力衰竭、心源性休但少数可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死克、甚至猝死 2023/1/655 第三节第三节第三节第三节病毒性心肌炎病毒性心肌炎【病因与发病机制病因与发病机制】一、病因一、病因u引起心肌炎的病毒很多引起心肌炎的病毒很
38、多u肠道和呼吸道病毒感染为多见肠道和呼吸道病毒感染为多见2023/1/656柯萨奇病毒柯萨奇病毒B B1-61-6型最常见型最常见，占，占50%50%EOCHOEOCHO病毒次之病毒次之其它：脊灰病毒、流感副流感病毒、腮腺其它：脊灰病毒、流感副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、单纯疱疹病毒、带状炎病毒、水痘病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒及肝炎病毒等疱疹病毒及肝炎病毒等柯萨奇病毒柯萨奇病毒（二）发病机制（二）发病机制 不完全清楚不完全清楚u病毒作用于心肌的方式：病毒作用于心肌的方式：直接侵犯直接侵犯心肌和心心肌和心肌内小血管；肌内小血管；免疫机制免疫机制引起的心肌损伤。引起的心肌损伤。u组织学特
39、征：心肌细胞的溶解、间质水肿、组织学特征：心肌细胞的溶解、间质水肿、炎性细胞侵润等。炎性细胞侵润等。2023/1/657柯萨奇病毒柯萨奇病毒ECHOECHO病毒、病毒、脊灰病毒、流感副流感病毒脊灰病毒、流感副流感病毒 变态反应变态反应 血液循环直接血液循环直接 自身免疫反应自身免疫反应 （潜伏期后）潜伏期后）（鼻、咽、粪便中（鼻、咽、粪便中V V）（抗心肌抗体（抗心肌抗体）侵犯心肌细胞产生病理改变侵犯心肌细胞产生病理改变【临床表现临床表现】轻重轻重不一，悬殊很大，轻不一，悬殊很大，轻可无症状，或呈亚临床经过，极可无症状，或呈亚临床经过，极重者则爆发心源性休克或充血性重者则爆发心源性休克或充血性
40、心衰，于数小时或数日内死亡或心衰，于数小时或数日内死亡或猝死。猝死。症状症状心肌受累症状：心肌受累症状：n心前区不适心前区不适n胸闷气短胸闷气短n心悸心悸n头晕、乏力、多头晕、乏力、多汗汗前驱症状前驱症状：n发热发热n周身不适周身不适n咽痛咽痛n肌痛肌痛n腹泻及皮疹腹泻及皮疹1.2.3.新生儿新生儿 高热高热 反应低下反应低下体征体征n心动过速、心动过缓、心律不齐心动过速、心动过缓、心律不齐n心尖区心尖区第一心音低第一心音低钝，可有奔马律，无钝，可有奔马律，无明显器质性杂音明显器质性杂音。n合并心包炎时：心界扩大（球形），心合并心包炎时：心界扩大（球形），心包摩擦音。包摩擦音。n危重时：脉搏微
41、弱，血压下降，两肺出危重时：脉搏微弱，血压下降，两肺出现罗音和肝脾肿大，提示循环衰竭。现罗音和肝脾肿大，提示循环衰竭。分期分期症状体征症状体征ECGECG改变改变循环循环衰竭衰竭病程病程预后预后轻型轻型 数周数月数周数月良好良好中型中型1 1年数年年数年可可重型重型 数小时数日数小时数日死亡或猝死死亡或猝死差差急性期：急性期：3 3个月内个月内恢复期：恢复期：3 3月月11年年慢性期：慢性期：1 1年以上年以上分型分型【实验室及其他检查实验室及其他检查】n血液检查：急性期血液检查：急性期WBCWBC，N N为主，血为主，血沉沉（轻度）（轻度）n血清心肌酶测定：血清心肌酶测定：CKCK、CK-M
42、BCK-MB、SGOTSGOT、ASTAST、LDHLDH、心肌肌钙蛋白测定、心肌肌钙蛋白测定n病毒学检查：可在咽拭子、咽冲洗液、病毒学检查：可在咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒粪便、血液、心包液中分离出病毒nX X线：心影增大或正常线：心影增大或正常n心电图：常见心电图：常见ST-TST-T改变和各种心律失改变和各种心律失常，严重心肌损害：病理性常，严重心肌损害：病理性Q Q波波2023/1/6622023/1/663心电图不正常心电图不正常低电压低电压STT改变改变QT间期延长间期延长AVB【诊断要点诊断要点】1.1.临床诊断依据临床诊断依据n急慢性心功能不全急慢性心功能不
43、全,心源性休克心源性休克/心脑综合征心脑综合征n心脏扩大心脏扩大(X(X线、超声心动图线、超声心动图)，有奔马律，有奔马律/心心包摩擦音包摩擦音nECGECG改变：心律失常改变：心律失常/明显明显ST-TST-T改变改变n早期早期CKCK、CK-MBCK-MB，CTnLCTnL、CTnTCTnT2023/1/6642.2.病原学病原学诊断依据诊断依据确诊指标确诊指标:（自心内膜自心内膜 、心肌、心包、心肌、心包活检，心包穿刺液活检，心包穿刺液检查检查发现发现以下之一者以下之一者）病毒病毒病毒病毒核酸核酸特异性特异性病毒抗体阳病毒抗体阳性性参考依据参考依据:(以下之一者以下之一者+临床表现临床表
44、现)病毒病毒(粪便、咽拭子、血）粪便、咽拭子、血）早期早期特异性特异性IgMIgM阳性阳性（血）（血）病毒病毒核酸核酸（血）（血）3.3.确诊确诊依据依据n临床诊断：具备临床诊断依据两项者。临床诊断：具备临床诊断依据两项者。n确定诊断：确定诊断：具备临床诊断依据两具备临床诊断依据两项项 +病原学病原学确诊依据之一确诊依据之一n临床临床诊断：具备病原学参考依据之诊断：具备病原学参考依据之一者一者【治疗要点治疗要点】1.1.休息休息u一般应卧床休息至症状消除后一般应卧床休息至症状消除后3434周。心脏扩大周。心脏扩大者，休息应者，休息应 6 6个月。恢复期应限制活动个月。恢复期应限制活动 3 3个
45、月个月2.2.保护心肌保护心肌u应用大量维生素应用大量维生素C C治疗、丙种球蛋白、治疗、丙种球蛋白、1 1，6-6-二二磷酸果糖（磷酸果糖（FDPFDP）、辅酶）、辅酶Q Q等等。3.3.对症治疗对症治疗 u重症可用肾上腺糖皮质激素。重症可用肾上腺糖皮质激素。u发生心力衰竭者应用利尿剂、强心剂及血管扩发生心力衰竭者应用利尿剂、强心剂及血管扩张剂等。张剂等。2023/1/667【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】n活动无耐力活动无耐力 与心肌受损、并发心律与心肌受损、并发心律 失常或心力衰竭有关失常或心力衰竭有关 n潜在并发症：心力衰竭、心律失常、潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克心
46、源性休克2023/1/668【护理措施护理措施】1.1.休息休息急性期卧床休息至热退后急性期卧床休息至热退后3434周周。心脏扩大。心脏扩大者及心力衰竭者应卧床休息至心脏大小和者及心力衰竭者应卧床休息至心脏大小和心功能恢复正常后（约需半年心功能恢复正常后（约需半年11年以上）年以上）病情基本稳定后，逐渐增加活动量，以不病情基本稳定后，逐渐增加活动量，以不出现心悸为宜。出现心悸为宜。n恢复期应限制活动量恢复期应限制活动量 3 3个月；但总休息必个月；但总休息必须须 6 6个月。个月。2023/1/669【护理措施护理措施】2.2.观察病情，及时发现并发症观察病情，及时发现并发症心律失常心律失常
47、l密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意注意BPBP、T T、R R及精神状态及精神状态l对严重心律失常者应持续对严重心律失常者应持续进行心电监护进行心电监护，发，发现多源性早搏、频发早搏、心动过速、心动现多源性早搏、频发早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动时过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动时应立即报告医师，采取紧急处理措施。应立即报告医师，采取紧急处理措施。2023/1/670心力衰竭心力衰竭 l保持安静，尽量避免呼吸道感染、剧烈运动保持安静，尽量避免呼吸道感染、剧烈运动哭闹、情绪激动、饱餐、寒冷、用力排便等哭闹、情绪激动、饱
48、餐、寒冷、用力排便等l输液滴速不可太快。输液滴速不可太快。l严密观察生命体征、意识、皮肤粘膜颜色、严密观察生命体征、意识、皮肤粘膜颜色、尿量，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒尿量，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等表现。张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等表现。l一旦发现有心力衰竭征象应立即给氧，置患一旦发现有心力衰竭征象应立即给氧，置患儿于半卧位，保持安静，通知医生并协助处儿于半卧位，保持安静，通知医生并协助处理。理。l观察洋地黄使用后效果，防止中毒。观察洋地黄使用后效果，防止中毒。2023/1/671心源性休克心源性休克n当患儿出现面色苍白、四肢厥冷、脉当患儿出现面色
49、苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，提示休克，立即搏细速、血压下降，提示休克，立即置患儿与平卧位、吸氧并通知医生置患儿与平卧位、吸氧并通知医生2023/1/672【健康指导健康指导】n1.1.强调休息对心肌炎恢复的重要性，强调休息对心肌炎恢复的重要性，使患儿及家长能自觉配合治疗。使患儿及家长能自觉配合治疗。n2 2对患儿和家长介绍本病知识，减少对患儿和家长介绍本病知识，减少患儿和家长紧张、焦虑、恐惧心理患儿和家长紧张、焦虑、恐惧心理n3.3.指导患儿进食高蛋白、高维生素、指导患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其注意补充富含维易消化的饮食，尤其注意补充富含维生素生素C C的食物。的食物。
50、2023/1/673n4.4.教会患儿和家长测脉率、节律，若教会患儿和家长测脉率、节律，若发现异常或出现心悸、胸闷等不适应发现异常或出现心悸、胸闷等不适应及时复诊。带抗心律失常药物出院的及时复诊。带抗心律失常药物出院的患儿，应让患儿及家长了解药物的使患儿，应让患儿及家长了解药物的使用方法及其副作用。用方法及其副作用。n5.5.告知患儿和家长预防呼吸道感染和告知患儿和家长预防呼吸道感染和消化道感染的常识。消化道感染的常识。n6 6定期门诊复查定期门诊复查 出院后分别在出院后分别在1 1个个月、月、3 3个月、个月、6 6个月、个月、1 1年时到医院复查年时到医院复查 2023/1/674主要内容