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1、麻醉安全-永恒的主题河北深州市医院麻醉科李庆明事件回顾2008年9月24日到10月11日，福建省三明市第二医院接连发生4起患者在手术中或术后出现呼吸、心跳骤停现象，抢救无效患者死亡。卫生部专家调查组、福建省级专家组联合公布事件调查结果，认定三明市第二医院发生的4起麻醉事件与医院围手术期对患者管理不当有关。三明市第二医院院长等3人被撤职，三明市卫生局3名负责人遭行政处罚。概论麻醉安全一直是医患双方共同担心和顾忌的问题。进一步强化麻醉安全意识寻求更全面的安全防范措施确保手术麻醉病人的生命安全麻醉医生面临的挑战u手术难度、复杂性、风险性愈来愈大u生活质量要求愈来愈高、年龄愈来愈大、并发症愈来愈复杂u
2、围麻醉期间麻醉意外的发生率和死亡率非但没有下降，且不断上升 如何将麻醉意外的发生率和围术期的死亡率降低到最低程度，是每位麻醉医生面临的艰巨任务和严峻挑战！麻醉医生面临的问题 国国外外麻麻醉醉死死亡亡率率一一般般在在0.10.1左左右右，国国内内一一些些区区域性报告其麻醉死亡率为域性报告其麻醉死亡率为0.20.20.70.7;实实际际上上死死亡亡的的病病人人大大大大超超过过此此数数，其其原原因因涉涉及及多多方面的因素方面的因素;麻醉意外的特点突发性严重性难以接受相关科室的介入容易产生麻痹思想可预防性影响围麻醉期医疗安全的因素麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素手术因素 麻醉专业的特
3、点复杂且高风险的医疗行为。与病人接触时间短，对病情了解不全，有些患者甚至隐瞒病情。存在误解，“小手术只需要小麻醉”，“麻醉就是打一针麻醉药而已”，等等。有些手术医生出于自身利益的考虑，甚至干预麻醉方式的选择，使麻醉医生的工作很被动。超负荷工作使麻醉医生经常处于疲惫状态，给麻醉安全带来隐患。麻麻醉醉医医生生是是弱弱势势群群体体，在在医医疗疗纠纠纷纷出出现现时时，麻麻醉醉医医生生常常常处于尴尬的境地。常处于尴尬的境地。麻醉药都是剧毒药品麻醉技术自身因素麻醉药都是剧毒药品麻醉药都是剧毒药品全麻病人，生命活动完全处于麻醉医师的调控全麻病人，生命活动完全处于麻醉医师的调控麻麻醉醉管管理理制制度度尚尚不不
4、完完善善，麻麻醉醉技技术术操操作作常常规规尚尚未未制制度化。度化。麻醉手术中机体的免疫功能受到不同程度的抑制麻醉手术中机体的免疫功能受到不同程度的抑制影响围麻醉期医疗安全的因素麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素手术因素 病人因素 年龄：越小的儿童危险性越大：越小的儿童危险性越大：小于小于4 4岁儿童心跳骤停发生率为岁儿童心跳骤停发生率为1212岁儿童的岁儿童的3 3倍倍越大的老年危险性越大：越大的老年危险性越大：70 70岁的心源性死亡为常人的岁的心源性死亡为常人的1010倍倍病情严重程度所患疾病的部位、性质主要脏器功能状况潜在疾病或并存疾病。年龄年龄小小儿儿：机机体体尚尚未未
5、发发育育成成熟熟、器器官官功功能能不不全全、故故麻麻醉醉死死亡亡率率亦亦高高于于成成人人，有有报报道道，4 4岁岁以以下下小小儿儿麻麻醉醉所所致致心心搏搏骤骤停停的的发发生生率率为为1212岁岁以以上上小小儿儿的的3 3倍。另有报道，倍。另有报道，1 1岁以下者发生率比年长儿大岁以下者发生率比年长儿大1010倍。倍。老老年年病病人人：器器官官功功能能衰衰退退，其其脏脏器器贮贮备备与与代代偿偿能能力力显显著著降降低低且且并并存存疾疾病病较较多多，其其麻麻醉醉风风险险亦亦增增大大，有有报报道道，7070岁岁以以上上病病人人的的心心源源性性死死亡亡高高于于常常人人1010倍倍，英英国国对对5050万
6、万例例手手术术病病人人统统计计的的死死亡亡率率为为0.7%0.7%，6565岁岁以以上上者者占占7 7.9 9%。就就术术后后死死亡亡率率而而言言，4040岁岁为为2.3%2.3%，6060岁岁为为6.8%6.8%、8080岁岁为为8%8%，随年龄增长而增加。，随年龄增长而增加。疾病疾病许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的15%15%30%30%。无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13%0.13%有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5
7、%5%心梗后心梗后3 3个月内手术再梗率为个月内手术再梗率为 20%20%35%35%3 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗率为 10%10%16%16%6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%3%5%5%疾病疾病 休克、心衰休克、心衰 严重心律失常严重心律失常 内稳态失衡内稳态失衡 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 动脉瘤动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险。脑疝等均可增加麻醉风险。体质状态体质状态ASAASA分级对评估麻醉风险意义重大分级对评估麻醉风险意义重大!级级 0.1%0.1%级级 0.2%0.2%级级 1.8%1.8%级级 7.8%7.8%级级 9.4%9.4%影响围麻醉期医疗安全
8、的因素麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素手术因素 麻醉因素麻醉因素麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用 理论知识、临床经验、理论知识、临床经验、操作技巧、工作作风和态度、操作技巧、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等精神与情绪、应变能力等 均均能能明明显显影影响响对对病病情情的的观观察察和和判判断断水水平平、处处理理措措施施的的及及时与准确。时与准确。1 1、麻醉选择不当：、麻醉选择不当：休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉气道不畅未作气管插管而行全麻气道不畅未作气管插管而行全麻高
9、血压患者用氯胺酮高血压患者用氯胺酮凝血障碍者行硬膜外麻醉凝血障碍者行硬膜外麻醉截截瘫瘫、大大面面积积烧烧伤伤、严严重重创创伤伤或或高高钾钾血血症症-者者应应用用琥珀酰胆碱等。琥珀酰胆碱等。2、麻醉准备不足：未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物。强调切忌仓促上阵！3、麻醉操作失误：硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道 4 4、麻醉管理不当：、麻醉管理不当：椎管内麻醉平面过高椎管内麻醉平面过高钠石灰失效钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、阻塞
10、、滑脱或漏气气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气输液输血不足或过量输液输血不足或过量呕吐误吸呕吐误吸无基本生命指征监测条件无基本生命指征监测条件 影响围麻醉期医疗安全的因素麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素手术因素 仪器、设备的因素 是否合理正确使用麻醉设备和监测仪器过度依赖和相信现代化仪器设备，不客观分析、忽略或放弃对病人的直接观察。不重视必要的麻醉、监测和抢救设备的配备，冒然实施麻醉，一旦出现险情，后患无穷。应重视麻醉监测基础设施建设，正确、合理、科学使用现代化仪器设备，才能有效提高麻醉的安全性。影响围麻醉期医疗安全的因素麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因
11、素手术因素 手术因素 手术时机不当：手术时机不当：严严重重贫贫血血、高高血血压压、甲甲状状腺腺机机能能亢亢进进、糖糖尿尿病病、严严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善；重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗；心梗未超过心梗未超过6 6个月即行择期手术等。个月即行择期手术等。手术因素影响麻醉安全的重要因素手术特殊体位（如如俯俯卧卧位位、坐坐位位、头头高高脚脚低低位位等等）对对病病人人呼呼吸吸循循环环生生理理功功能能可可产生不同程度的影响，管理不善也对生命安全产生威胁。产生不同程度的影响，管理不善也对生命安全产生
12、威胁。手术医生的外科素质 手手术术医医生生对对手手术术难难度度、部部位位的的认认识识，手手术术技技巧巧好好坏坏及及对对该该类类手术的熟练程度手术的熟练程度 外科素质愈差，手术时间愈长，麻醉风险愈大。外科素质愈差，手术时间愈长，麻醉风险愈大。手术因素手术创伤对机体的直接或间接损害手手术术引引起起的的出出血血、缺缺血血再再灌灌注注损损伤伤、牵牵拉拉刺刺激激和和手手术术所所需需的的辅辅助助条条件件如如人人工工气气腹腹、体体外外循循环环、控控制制降降温温降降压压、暂暂时时性性血血循循环环阻阻断断、脱脱水水等等对对病病人人机机体体内内环环境境和功能的影响不容质疑和功能的影响不容质疑，对麻醉安全有相当大的
13、威胁对麻醉安全有相当大的威胁。对危重病人的手术，应力求减少不必要的手术损伤，维持适当的生理平衡，缩短手术时间，提高手术麻醉的安全性。手术医生配合对保证麻醉安全的重要性 保证手术病人的麻醉安全并非仅仅是麻醉医生的事，外科手术医生有义不容辞的义务和责任。因此，做好麻醉安全的做好麻醉安全的配合工作配合工作十分重要。十分重要。手术医生配合的要求做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性，减小风险性，保障医疗安全:产科手术一 术后大出血产科手术二 双胎做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性 做好术后观察的配合，防患于末然一、做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性正确的诊断、全面评
14、估，要从病史、体征及各种辅助检查中汇集的信息，进行全面综合分析。由于手术医生只重视专科情况，而对病人全身情况的了解重视不足患患儿儿、2 2岁岁，睾睾丸丸鞘鞘膜膜积积液液，2 2天天前前发发生生过过感感冒冒，外外科科医医生生要要求求手手术，在术中发生缺氧死亡术，在术中发生缺氧死亡 。内科知识缺乏，遗漏严重心血管、呼吸及内分泌的情况有些文化素质不高的病人，因担心医生不给做手术而隐瞒病情 二、做好术前准备的配合，创造良好手术 条件，减小风险性，保障医疗安全 u术前准备是保证病人生命安全的重要环节u对非急救性急诊手术，均应有适当的术前准备，注重安全u许多事故因术前准备不充分所致尤其是在基层医院，外科医
15、生决定手术和麻醉的一切；不重视基本的术前检查和准备，考虑不到麻醉的困难和风险；忽视麻醉医生的劝告和合理要求。风险意识：风险意识：任何手术麻醉都是有风险的，只有小的手术，没有小的麻醉，要配合麻醉医生让病人及家属了解麻醉问题。整体意识：整体意识：应重视全身各系统功能的调节，特别是将心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸碱、水电解质调节到符合麻醉要求的水平协作意识：协作意识：应发挥多学科协作的优势，充分利用会诊制度加强术前准备，尊重会诊科室尤其是麻醉医生提出的意见和建议，有利提高术前处置的有效性。三、加强术中配合，提高手术麻醉安全性“麻醉无禁忌”！？手术医生 麻醉医生四、做好术后观察的配合，防患于未然 术后
16、观察随访术后观察随访除除麻麻醉醉医医生生外外，手手术术医医生生在在重重点点关关心心术术后后手手术术情情况况的的同同时时，还还应应关关心心麻麻醉醉的的恢恢复复情情况况，如如肢肢体体感感觉觉、意意识识的的恢恢复复、呼呼吸功能的恢复等，吸功能的恢复等，注注意意查查阅阅麻麻醉醉记记录录，了了解解术术中中麻麻醉醉处处置置及及送送回回病病房房时时的的治治疗疗情情况况，特特别别是是血血管管活活性性药药物物、电电解解质质、输输血血、输输液液的的使使用用情情况况，发发现现问问题题及及时时和和麻麻醉醉医医生生取取得得联联系系，赢赢得得时时间间，防患于未然防患于未然 麻醉医生应争取手术医生配合 麻醉学科的现状麻醉学
17、科的现状一、重视自身素质建设 专业的高风险性和全科性的性质，要求麻醉医生首先必须具有相关临床知识和基本素质，努力提高专业素质。应在基本学历要求、继续教育培养、业务能力培训、科研意识和敬业精神上多下功夫，加强学科实力，做好本职工作，避免麻醉差错事故，提高在工作中的形象和位置，赢得领导的重视和支持、手术医生的理解和配合。二、转变两个观念由单一麻醉模式向麻醉综合监护和救治模式的转变旧：只要保持患者没有疼痛、安静配合以顺利完成手术操作，并维持各项生命体征的相对平稳。新：麻醉医师所担负更大、更有风险的不是麻醉本身，而是处理来自病人因素、麻醉因素，更多的来自外科因素，如出血、脏器损害、缺血再灌注损伤、手术
18、部位和手术创伤对机体的生理紊乱、水电解质平衡失调等的突发事件高危事件的综合监护、诊断和救治能力。真正的“手术室的内科医生”麻醉过程中的对症处理模式向预防性综合治疗模式的转变麻醉过程中的突发事件或高危事件，有什么处理什么，被病情的变化牵着走，具有很大被动性和麻醉隐患。对于手术病人围麻醉期任何操作可能出现或遇到的问题是有所预见的。通过积极、充分、有效的准备和预防性措施和处理是可预防的，不仅可大大降低（甚至消灭）麻醉和手术过程中各项突发事件和高危事件的发生，而且对减少手术病人术后并发症、促进其早日康复都起着不可磨灭的作用。三、注意麻醉因素，更要注意科外因素u科外因素包括外科因素和手术患者并存疾病的认
19、识和处理。u加强和培养麻醉科医师对麻醉学科外基础医学知识的学习是加强麻醉安全意识，提高麻醉整体素质的重要组成部分“观念与与意识”（有，强，新）对临床救治对临床救治 要有参与意识要有参与意识（“走出手术间走出手术间”）练外功练外功 对重症、疑难病例救治对重症、疑难病例救治 要主动积累经验要主动积累经验练内功练内功四、加强多学科沟通协作 麻麻醉醉医医生生要要经经常常参参与与重重危危手手术术病病人人的的会会诊诊、术术前前讨讨论论和和救救治治工工作作，同同时时利利用用自自身身的的优优势势，协协助助兄兄弟弟科科室室的的诊诊断断和和治治疗疗。这这就就为为学学科科间间的沟通构筑了桥梁，为彼此间的交流、达成共识奠定了良好的基础。的沟通构筑了桥梁，为彼此间的交流、达成共识奠定了良好的基础。树立麻醉安全意识 麻醉过程中的医疗安全要靠麻醉医生、病人、麻醉过程中的医疗安全要靠麻醉医生、病人、以及手术医生共同努力。以及手术医生共同努力。谢谢 谢！谢！