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1、 临床病例摘临床病例摘要要一般资料一般资料 姓名姓名:尹德清尹德清 性别性别:男男 年龄年龄:51岁岁 婚况婚况:已婚已婚 住院号住院号:146494 职业职业:工人工人 入院时间入院时间:2014年年6月月26日日 病史：主诉：咳嗽、咳痰3月余现病史：现病史：患者于3个多月前无明显诱因下开始出现咳嗽，为单声轻咳，咳灰白色粘液痰，量较少，偶有咳血丝痰，量少，无伴发热、盗汗、乏力、疲倦、食欲下降、消瘦，无明显胸痛、气促等不适。患者未重视，一直无诊治。既往史：既往史：无特殊。个人史：个人史：有吸烟35年，20支/天。家族史：家族史：其父亲有“肺结核”病史。体查：全身浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，
2、呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。HR70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。辅助检查（门诊）2014.6.26胸部正位片提示：拟右肺中叶炎症拟右肺中叶炎症，建议治疗后复查。常规心电图正常。辅助检查（入院后）痰涂片抗酸染色：未发现抗酸杆菌。肺炎衣原体抗体(CP-Ab)阴性(-)肺炎支原体抗体IgM(MP-IgM)阴性(-)肺炎支原体抗体IgG(MP-IgG)阳性(+)癌胚抗原定量(CEA.)0.46 ng/ml。查肝功8项、心功5项、血糖、肾功5项、电解质、血常规均正常。凝血4项示：纤维蛋白原测定(FIB)4.90g/L 凝血酶时间测定(TT)22.2
3、 秒 痰培养：正常菌群生长 入院诊断考虑“肺炎”。入院后给予“头孢他啶”抗感染治疗6天，复查胸片病灶未见吸收好转。7 7月月2 2日复日复查胸片：胸片：描述：右侧肺炎治疗后与前片（20140626）对照，右肺门下心影右旁类似三角形样小片状密度增高影大致相同，余肺野未见明显新发病灶，余与前同。诊断:右右侧肺炎治肺炎治疗后复后复查：未：未见明明显吸收吸收。肺炎治疗效果不佳，我们思考哪些问题？肺炎治疗效果不佳，我们思考哪些问题？1.药物未能覆盖致病菌2.特殊病原体感染：结核、真菌、病毒3.出现并发症4.误诊 对入院诊断重新审视。从胸片的影像学图像看，要高度怀疑肺部肿瘤。下一步我们应该进行哪些检查？胸
4、部胸部CTCT检查（7 7月月3 3日）：日）：描述：右肺门下方可见一约6.4cm4.2cm大小、形态不规则的软组织密度影，右肺下叶支气管狭窄，远段显示不清，纵隔内多发肿大的淋巴结影。诊断:右下肺门肿块影，考虑占位性病变，伴右下肺右下肺门肿块影，考虑占位性病变，伴右下肺炎、肺不张及纵膈淋巴结肿大（转移）炎、肺不张及纵膈淋巴结肿大（转移）。到此，本例患者的诊断基本浮出水面 修正诊断：修正诊断：肺肺 癌癌 诊断到此是不是就结束了呢？诊断到此是不是就结束了呢？通过影像学检查已经初步诊断通过影像学检查已经初步诊断“肺癌肺癌”。进一步应做什么检查？进一步应做什么检查？应行支气管镜检查应行支气管镜检查并经
5、支气管镜行病理活检。并经支气管镜行病理活检。纤支支镜检查（7 7月月6 6日）：日）：镜下见：右中间支气管粘膜粗糙、增厚，下壁见肿物隆起，表面充血，管腔狭窄；右下叶支气管粘膜肿胀，管腔轻度狭窄，未见新生物。诊断：右中间支气管肿物。右中间支气管肿物。病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。故修正诊断为：故修正诊断为：右肺鳞状细胞癌右肺鳞状细胞癌 本次教学查房的重点是肺癌的诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断。我们先来复习一下肺癌这个病。肺癌定义肺癌定义 原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。1.1.吸烟：吸烟：吸烟者发生肺癌的危
6、险性比不吸烟 者平均高910倍。2.2.职业致癌因子：职业致癌因子：1）石棉、砷、镍、铍的加热产物 2）铀、镭等放射性物质 3）电离辐射和微波辐射 肺癌的危险因素肺癌的危险因素3.3.空气污染空气污染 4.4.饮食与营养：饮食与营养：血清中萝卜素水平低的人，肺癌发生 的危险性增加。5.5.其他诱发因素：其他诱发因素：肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其 一定作用。6.6.遗传和基因改变遗传和基因改变肺癌的分类肺癌的分类：一、按解剖学部位分类 1.中央型肺癌 2.周围型肺癌二、按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌（NSCLC）1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）2）腺癌 3）大细胞癌 4）其他：腺鳞癌、类
7、癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌 2.小细胞肺癌（SCLC）1）燕麦细胞型 2）中间细胞型 3）复合燕麦细胞型临床表现临床表现：与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有 无并发症或转移有密切关系。（一）（一）原发肿瘤引起的症状、体征原发肿瘤引起的症状、体征 *1.1.咳嗽：咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高 调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.2.痰血或咯血：痰血或咯血：多见于中央型肺癌。3.3.气短或喘鸣：气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分 气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限 性或单侧哮鸣音。4.4.发热：发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.5.体重下降：体重下降：消瘦是恶
8、性肿瘤常见症状之一（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 *1.1.胸痛：胸痛：肿瘤细胞侵犯所致2.2.声音嘶哑：声音嘶哑：压迫喉返神经3.3.咽下困难：咽下困难：侵犯或压迫食管4.4.胸水：胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.5.上腔静脉阻塞综合征：上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。6.Homer 6.Homer 综合征：综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征（三）胸外转移引起的症状和体征1.1
9、.转移至中枢神经系统：转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.2.转移至骨骼转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.3.转移至腹部：转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.4.转移至淋巴结：转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。（四）胸外表现（四）胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。1.1.肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 2.2.异位促性腺激素：异位促性腺激素：男性乳房发育3.3.分泌促肾上腺皮质激素：分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.4.分泌抗利尿激素：分泌抗利尿激素：引起水中毒5.5.神经肌肉综合征：神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌
10、无力等6.6.高钙血症高钙血症7.7.类癌综合征：类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过 速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。辅助检查：辅助检查：1.影像学 2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）神经特异性烯醇酶（NSE）3.痰脱落细胞 4.支气管镜检查：病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检 5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检诊断标准：1.典型的临床表现 2.影像学检查 3.病理结果 在肺癌的诊断中最有诊断在肺癌的诊断中最有诊断价值的检查是什么？价值的检查是什么？本例患者诊断：本例患者诊断：肺癌肺癌我们的诊断依据我们的诊断依据：1.年龄超过40岁，有35年的吸烟史 2.有慢性咳
11、嗽、咳痰，有血丝痰 3.经抗感染治疗无效 4.影像学（CT）提示右下肺门肿块影 5.支气管镜见右中间支气管肿物 6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌鉴别诊断：鉴别诊断：*1.肺炎肺炎2.肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核3.纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤4.肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤一、肺炎一、肺炎 支持点：1.有咳嗽、咳痰症状；2.门诊胸片提示右肺中叶炎症。不支持点：1.无畏寒、发热、胸痛等症状；2.外周血白细胞、粒细胞均无升高；3.痰培养提示正常菌群生长；4.抗感染治疗无效；5.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变；6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。二、肺门淋巴结结核二、肺门淋巴结结核支持点：1
12、.胸片提示右肺门密度增高影；2.抗生素治疗无效。3.其父亲有肺结核病史不支持点：1.患者无肺结核病史；2.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；3.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈 淋巴结肿大；4.支气管镜下可见右中间支气管肿物 5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结论：可排除。三、纵隔淋巴瘤三、纵隔淋巴瘤支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵 膈淋巴结肿大 2.抗感染治疗无效不支持点：1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧；2.支气管镜检查发现右中间支气管肿物；3.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。四、肺部良性肿瘤四、肺部良性肿瘤 支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影
13、 2.抗感染治疗无效不支持点：1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管 狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大；2.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。治疗：治疗：治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过 外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现，早期诊断，外科手术可以根治，也可行放疗治疗 ，但对化疗的反应较差。肺癌临床进展肺癌的免疫治疗肺癌的免疫治疗 NSCLC可能通过 PD-L1基因表达发生免疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治疗有
14、效。MPDL3280A是人源性抗 PD-L1 单抗，可与 PD-1和 B7.1a 结合调节肿瘤特异性T细胞。Horne等研究的结果显示其疗效与PD-L1的表达水平关系密切，表达越高疗效越好。目前，关于免疫治疗的探索方兴未艾，针对PD-1及PD-L1 相关工作是研究的热点。小结：小结：1.掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断；2.通过本次教学查房，我们要学会全面的询 问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价 值的症状体征。培养正确的临床思维方法3.病理检查是肺癌诊断的金标准。思考题：思考题：肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，刚才介绍的免疫治疗，还有哪些治疗方法？其刚才介绍的免疫治疗，还有哪些治疗方法？其疗效如何？疗效如何？谢谢！谢谢！