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1、肺癌教学查房肺癌教学查房肿瘤放疗科程芗蕙内容简介一.定义二.病因三.病理和分类四.临床表现五.实验室检查六.治疗要点七.病例八 知识链接定义原发性支气管肺癌简称肺癌，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域淋巴结和血行转移，常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。病因1.吸烟 2.职业致癌因子 人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物等3.空气污染4.电离辐射5.饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤6.其他 肺结核、病毒感染、机体免疫力低下、内分泌失调以及家族遗传等因素 病理和分类1、解剖学部位分类：（1）中
2、央型：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门。（2）周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的周围部分2、组织病理学分类：（1）非小细胞癌：包括鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌），最常见，腺癌（女性多见），大细胞癌等 （2）小细胞癌是肺癌中恶性程度最高的一种临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状和体征（一）由原发肿瘤引起的症状和体征1、咳嗽：常为刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰。2、咯血：通常为痰中带血、血丝痰或间断的少量咯血，以中央型肺癌多见。3、喘鸣：约有2%的患者可引起局限性喘鸣。4、胸闷、气短 5、体重下降。6、发热：肿瘤组织坏死可引起；多数为肿瘤所致继发性肺炎，抗生素治疗效果不佳。（
3、二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征1、胸痛。2、呼吸困难。3、吞咽困难。4、声音嘶哑。5、上腔静脉压迫综合征：上腔静脉受压头面部、颈部和上肢水肿、胸前部淤血和静脉曲张。6、Horner综合征：肺上沟癌颈部交感神经受压病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。（三）肺外转移引起的症状和体征（三）肺外转移引起的症状和体征1、神经系统转移：头痛、眩晕、复视、偏瘫等。2、骨骼转移。3、肝转移。4、淋巴结转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。（四）癌作用于其他系统的肺外表现：在切除肺部（四）癌作用于其他系统的肺外表现：在切除肺部癌肿后这些表现可消失。（
4、了解）癌肿后这些表现可消失。（了解）1、肥大性肺性骨关节病：多见于鳞癌，表现：杵状、肥大性肺性骨关节病：多见于鳞癌，表现：杵状指、骨关节痛、骨膜增生等。指、骨关节痛、骨膜增生等。2、分泌促性腺激素：男性乳腺增大。、分泌促性腺激素：男性乳腺增大。3、分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征的表现、分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征的表现4、神经肌肉综合征：多见于小细胞未分化癌，表现：、神经肌肉综合征：多见于小细胞未分化癌，表现：重症肌无力、多发性肌肉神经痛等。重症肌无力、多发性肌肉神经痛等。5、高钙血症：多见于鳞癌。、高钙血症：多见于鳞癌。实验室检查1、细胞学检查（早期诊断肺癌最简便有效的方法）痰脱落细胞
5、检查 胸水查脱落细胞2、影像学检查 X线、CT、磁共振3、纤维支气管镜检查 可获取组织供组织学诊断4、其他 如胸壁细针穿刺活检，肿瘤标志物检查 胸腔镜检查等治疗要点1、手术治疗 非小细胞肺癌早期以手术为主，辅以化疗2、化学治疗 小细胞肺癌以化疗为主3、放射治疗4、生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素，转移因子等5、其他治疗 如中医治疗，射频消融术等八八、病例分析、病例分析基本资料基本资料姓名：朱仁仓 性别：男 年龄：69岁 床号：11 住院号：201612603入院日期：2016年5月19日主诉主诉：确诊系左肺腺癌术后1年余，发现肾上转移两月余入院。现病史现病史 患者于2014.8月体检，行
6、胸部CT提示：左上肺占位，在我院行“左上肺癌根治术”术后病理示：肺叶周围型中分化腺癌。开始行TP方案（多西他赛+奥沙利铂）2疗程。复查CT提示左肾上腺转移。后行（洛铂+培美曲塞）化疗三疗程，现入我科继续治疗。既往史既往史：高血压病3级，腔隙性脑梗，糖耐辅助检查辅助检查：5.20查血常规WBC2.79*109/L5.23查血常规WBC19.54*109/L两次血常规RBC和HGB都较低，患者轻度贫血治疗完善血常规、生化、心电图等治疗上暂予中药抗肿瘤、益气扶正、活血化瘀处理，排除化疗禁忌症后继续化疗相应护理诊断：相应护理诊断：恐惧 与肺癌的转移和愈后差有关潜在并发症：化疗药物不良反应有感染的危险
7、与PICC留置有关知识缺乏：缺乏与疾病相关知识恐惧恐惧 与肺癌的转移和愈后差有关护理目标护理目标 病人自述焦虑、恐惧减轻或消失护理措施护理措施1.评估：评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识2.加强沟通：建立良好的护患关系鼓励病人以积极的心态面对疾病3.心理与社会支持介绍成功病例，增强病人信心帮助患者建立良好的社会支持系统安排家庭成员和朋友看望病人护理评价护理评价 5.25患者情绪稳定，焦虑情绪较之前住院转好患者情绪稳定，焦虑情绪较之前住院转好 潜在并发症：化疗药不良反应的护理潜在并发症：化疗药不良反应的护理护理目标护理目标 患者药物不
8、良反应轻度患者药物不良反应轻度护理措施护理措施（1）严格掌握适应症，注意识别高危人群。（2）临床检测及不良反应的防范，每次化疗前做好血液，心功能及肝肾功能的检测，在肝肾功能障碍时必须调整药物的剂量。治疗期间应密切观察有无发热，出血体征，有无低血糖，黏膜溃疡，频发的恶心呕吐等症状及体征。（3）给药 给药时要严格按照药物的要求条件给药。严密观察有无过敏反应和所用药物的特殊的不良反应发生。（4）注意保护给药静脉 静脉给药时要先抽血后给药，静滴部位应避开手背，腕部和肘部，静滴化疗药前要进行冲管，确定针头在血管方可滴注药液。多种化疗药同时滴注药按药物的刺激顺序进行，一旦发现注射部位疼痛肿胀，因立即停止滴
9、注，并将针头留置原处，通知医生，边抽边退针，然后根据药物的毒性给予相应的解毒药、局部冷敷或者封闭治疗。护理评价护理评价 5.25患者的药物不良反应轻患者的药物不良反应轻 有感染的危险有感染的危险：与PICC留置有关护理目标护理目标：患者没有发生管道感染护理措施护理措施 1.定期更换穿刺部位贴膜，做好穿刺部位清洁和消毒工作，每次输液前严格消毒，输液前后使用生理盐水冲管避免管道堵塞。避免在置管手臂测量血压，提举重物等。如果沐浴应保护好贴膜避免贴膜浸湿。2.监测患者血常规 护理评价护理评价 5.25患者没有发生患者没有发生PICC感染感染知识缺乏：缺乏与疾病相关知识知识缺乏：缺乏与疾病相关知识护理目
10、标护理目标 增加患者对疾病相关知识了解护理措施护理措施 1.与患者讲解化疗方案及其药物不良反应2.与患者讲解肺癌的相关知识3.患者血压高危，讲解保持血压稳定的必要性4.患者糖耐，指导患者糖尿病饮食，并定期监测血糖水平护理评价护理评价 5.25患者对自身病情和疾病有大概病情患者对自身病情和疾病有大概病情N-4-2-(2-氨基-3,4二羟基-4-氧基-7H-吡咯2,3-d 吡啶-5-yl)乙基苯氧基-L-谷氨酸(培美曲塞)培美曲塞一种新的、多靶位叶酸拮抗剂，通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。培美曲塞的的化学结构式化学结构式分子量：516.4121培美曲塞：超
11、强抑制活性p培美曲塞在细胞内FPGS（多聚谷氨酸盐）作用下多谷氨酸化后，半衰期延长p培美曲塞的抑制作用具有时间(T)依赖性和浓度(C)依赖性，多谷氨酸化提高了肿瘤细胞内药物的作用时间和浓度p多谷氨酸化的培美曲塞对叶酸依赖性酶(尤其是TS和GARFT)的抑制活性增加22培美曲塞：抗叶酸具有肿瘤特异性多谷氨酸化的过程主要发生在肿瘤细胞内，正常细胞内的多聚谷氨酸化要比肿瘤细胞低得多，因此培美曲塞抗叶酸代谢的活性具有一定肿瘤特异性培美曲塞不良反应较其他抗肿瘤药物更轻培美曲塞对酶的抑制活性高于其他抗叶酸代谢药物，多靶点抑制使其不易产生耐药性。23National Cancer Institute.SEE
12、R Cancer Statistics Review 1973-1999.24.5%24.5%24.5%Stage IIIStage IIIStage III45.1%45.1%45.1%Stage IVStage IVStage IV13.7%13.7%13.7%UnstagedUnstagedUnstaged16.7%16.7%16.7%Stage I/IIStage I/IIStage I/II非小细胞肺癌诊断时的分期情况大多数NSCLC诊断时已呈晚期病变24晚期NSCLC治疗方案一线治疗：含铂二联方案+贝伐单抗（非鳞癌、无脑转移）含铂二联方案二线治疗培美曲塞多西他赛吉非替尼埃罗替尼三线
13、治疗埃罗替尼吉非替尼培美曲塞 vs.多西他赛二线治疗NSCLC的III期临床试验Hanna N等Hanna N,Shepherd FA,Fossella FV,et al.J Clin Oncol,2004,22(9):1589 26培美曲塞 vs.多西他赛中位生存期相当生存患者比例(%)总体生存期（月）培美曲塞和多西他赛二线治疗NSCLC患者的生存期分析27培美曲塞治疗非鳞型非小细胞肺癌优于多西他赛培美曲塞二线治疗非鳞状细胞癌优于多西他赛P0.0528培美曲塞安全性显著优于多西他赛29小结p培美曲塞二线治疗非鳞型非小细胞肺癌疗效优于多西他非鳞型非小细胞肺癌疗效优于多西他塞。塞。p培美曲塞二线治疗NSCLC，血液学毒性显著低于多西他赛。