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1、心脏手术后的护理要点宁医大附属医院ICU王丽娟1教学目标l掌握心脏手术后患者的护理重点l掌握补钾的原则和方案l掌握CVP的监测（新方法）2心脏术后的护理重点l电解质的监测和补充lCVP的监测l引流管的护理（胸引管）l平衡的管理3补钾的目的l血清钾的正常值是3.55.5mmol/。血钾过低时，心肌的兴奋性增高，异位起搏点的自律性增高，传导性降低，容易发生各种心律失常及传导阻滞。血钾的代谢紊乱在心脏术后病人中极为常见，其中低钾血症最为常见，高钾血症不多见，多发生在补钾过量。4术后血钾理想范围：l风湿性心脏病：4.55.0mmol/Ll冠心病和先天性心脏病：4.04.5mmol/L5计算需补的钾量l
2、计算需补的钾量补钾量=（所需钾量-实际测量的血钾量）0.3体重（kg）+尿排钾量。尿排钾量的估算：换瓣病人的尿液含钾量以100ml尿含钾24mmol/L估计。先心病和搭桥病人的尿液含钾量以100ml尿含钾2mmol/L估计6缺钾量的计算公式为：l缺钾量(mmol/L)=(理想值mmol/L测得值mmol/L)*0.3*体重(kg)7补钾的方式和浓度管理钾的浓度3691215 30100ml液体加钾量3ml6ml9ml12ml15ml30ml含钾equ)48121620408血管的选择l钾离子是致痛因子，可诱发疼痛反射，且易因其自身物理刺激造成静脉炎。心脏术后，均有深静脉置管，高浓度补钾应从深静
3、脉输入走专一通道，不能从浅静脉输入，同时做好深静脉置管的护理，防止脱落以及局部感染、周围渗漏。9补钾过程中严密监测l动脉检测血清钾变化低血钾易发生神经肌肉功能紊乱，患者出现表情淡漠、无力、腹胀等症状，但在早期常被呼吸、循环及药物等影响因素所掩盖，不易被发现，因而最重要的指标是血清钾的检测。10补钾的注意事项l绝对禁止静脉推注氯化钾。补钾不可过多过快，成人补钾量不宜20mmol/小时，小儿以0.20.5mmolkg-1h-1的速度补充。高浓度含钾液每次配置不宜过多，以免无意中输入过量的氯化钾。测CVP时不能用高浓度含钾液。一般先补半量，复查血钾后再调整补钾速度。低血钾伴有碱中毒，纠正碱中毒有利于
4、纠正低血钾。酸中毒伴有低血钾时，应先补钾后纠酸，以免纠正酸中毒后血钾更低。口服补钾最安全，能进食的患者要口服补钾，必要时辅以少量静脉补钾11标本采集l采集动脉血标本时动作要轻稳，以防血细胞破裂影响检查结果的准确性。血标本要及时送检，放置过久，细胞缺氧，细胞壁通透性改变，钾由细胞内向细胞外转移，导致所查血清钾升高。12持续心电监护l钾离子紊乱心脏受累的主要表现为传导和节律异常。心电图能较敏感的反应低血钾及高血钾的情况。低血钾主要表现为T波低而宽伴有U波增大，Q-T间期延长，T-U融合。轻度高血钾时心电图无异常表现，中度高血钾（6.57.5mmol/L）时，心电图示T波高尖，严重高血钾时出现P波消
5、失，QRS波变宽，心室律不整等严重心律失常表现。疑有高血钾时，应及时减量或停止补钾，必要时可给予对症治疗。13血气分析l根据pH、BE、PaCO2、SaO2来判断有无酸碱失衡，通常PH每上升0.1就有0.11.0mmol/LK+转移至细胞内。若存在碱中毒，纠正后低钾亦可纠正；酸中毒合并低血钾应在纠正酸中毒前补足钾，防止pH值升高后，钾进入细胞内导致血钾水平进一步降尿量的属安全范围。14尿量的监测l不仅有助于检测肾功能的状态，而且可以用来指导补钾。尿量过多排出的钾多，对纠正低血钾不利，尿量过少时易导致高钾血症。补钾期间尿量应40ml/h才可以。尿多，缺钾多时，除需补充已缺失的钾外，同时还要继续排
6、尿所丢失的钾，补钾液浓度宜高，可用9、12、15或30的溶液。尿少，缺钾少时，含钾液浓度宜低，可用3、6的溶液。15口服补钾l口服补钾最安全，能进食的患者要口服补钾。但由于口服氯化钾、枸橼酸钾具有较强的胃肠道刺激作用，有些患者反应强烈，若低钾严重则首选静脉通路补钾。16高钾血症的监护l钾4.5mmol/l停止补钾l钾5.0mmol/ll（1）停止补钾l（2）5%碳酸氢钠1-2ml/kg,使钾进入细胞内l（3）10%Cacl2（10-25mg/kg）拮抗钾对心脏的损害17高钾血症的监护l（3）10%Cacl2（10-25mg/kg）拮抗钾对心脏的损害l(4)50%glucose(1mg/kg)液
7、中加入常规胰岛素0.1-0.3/kg,15-30分钟滴完，以促进k向细胞内转移l（5）呋塞米1-2mg/kg利尿，促进k排泄l钾7.0mmol/l，急性肾功能不全者，透析18高钾血症的监护l监护中注意必须排除假性高钾血症：在抽血中不要采用太细的针头或用力过大，盛血试管不要过度摇晃，经动脉采血时要缓慢，以避免溶血而导致的假性高钾血症。扎止血带时间不宜过长，否则造成局部淤血引起酸血症，血钾浓度会升高2.7mmol/L。标本应及时送检，放置时间过长会引起细胞内钾离子向外转移，导致血钾升高。19讨论l心脏外科术后病人，高钾血症出现的机率较小，较多的患者伴有低钾血症，经过高浓度补钾，均快速地使血钾恢复到
8、正常范围或所需范围。在补钾过程中稍有不慎即可发生高钾血症。经过一系列治疗措施及严密监护，术后病人能保持内环境的稳定，降低了心律失常的发生率。可见，在纠正钾离子平衡紊乱过程中，严密监护是非常重要的。202023/2/121中心静脉压中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O 22（一）临床意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。23CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理
9、方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不血容量轻度不足足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/容量相对过容量相对过多多强心，舒张血强心，舒张血管管高高正常正常容量血管收容量血管收缩，缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量低，容量相对不足相对不足补液实验补液实验24影响CVP的因素l药物因素l测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。l应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。l输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。l其他因素l零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）
10、；体位改变；床头抬高或下降。l插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。lIPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O25影响CVP的因素l病理因素l张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。l低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。l神经体液因素l交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。26测压装置用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有
11、刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。2728换算l1cmH2O =0.75mmHgl1mmHg =1.333cmH2O l1kpa =75mmHgl=100cmH2O 29测压装置l零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。l确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。l测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实
12、际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。30注意事项lCVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。l只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。l防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。l防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。31注意事项l以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。l使用呼吸机正压通
13、气，PEEP治疗、吸气压大于(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。l咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。l疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。32心纵引流管的护理l1定时挤压引流管（q1h)l2观察引流液的颜色及量l3防止发生心包填塞（心包填塞的主要表现为中心静脉压增高，血压下降）l4定期监测血色素，防止发生失血性休克（血色素在10g以上）33平衡的管理l1量出为入l2严格控制出入量，包括泵入的药液量l每小时结算平衡l3两路液体同时补充，一路补钾的液体（晶体）一路胶体或血液及血浆l4平衡超过500ml给利尿剂34药物泵入及配置l多巴胺l硝酸甘油公斤体重*3（多巴胺的量）+0.9%NS50ml(至50ml)公斤体重*0.3(硝酸甘油的量）+5%GS（NS)50ml(至50ml)35药物的泵入及配置l肾上腺素l乌拉地尔公斤体重*0.03(肾上腺素的量）+5%GS（NS)50ml(至50ml)乌拉地尔25mg*2+5%GS(NS)40ml配置成1mg/ml36药物泵入及配置l硝普钠公斤体重*0.3（硝普钠的量）+5%GS 50ml(至50ml)37课后总结l补钾液的配置lCVP的监测l引流管的护理l平衡的管理l药物的配置38392023/2/140