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1、SCS治疗下肢缺血性疾病实践及思考本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。下肢缺血性疾病本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。下肢缺血性疾病是由下肢动脉粥样硬化闭塞或痉挛导致下肢缺血而产生的 疼痛性疾病。严重肢体缺血（Criticallimbischemia，CLI）产生的原因为肢体远端 重度血流受阻1下肢缺血性疾病简介1 Shishehbor
2、 MH,White CJ,Gray BH,et al.Critical Limb Ischemia:An Expert Statement.Am Coll Cardiol.2016 Nov 1;68(18):2002-2015.本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。下肢缺血常见原因：动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis obliteransArteriosclerosis obliterans，ASOASO）动脉粥样硬化是累及下肢动脉导致动脉
3、狭窄或 闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，以累及 大中动脉为主糖尿病足（糖尿病足（Diabetic footDiabetic foot）下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变 引起的足部感染、溃疡及深层组织破坏下肢缺血性疾病简介本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。流行病学由于现代生活节奏和饮食结构的改变,及人口老龄化的加剧，下肢 缺血性疾病的发生率逐年增高，CLI的年平均发病率为0.35，患病率为1.331有部分患者不适合进行血运重建手术，而且存在难以控制的疼痛，
4、此类患者2年截肢率为9.3，死亡率为23.22下肢缺血性疾病简介1Nehler MR,Duval S,Diao L,et al.Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population.J Vasc Surg.2014 Sep;60(3):686-695.e2.2Martini R,Andreozzi GM,Deri A,et al.Amputation rate and mortality in elderly patients with c
5、ritical limb ischemia not suitable for revascularization.Aging Clin Exp Res.2012 Jun;24(3 Suppl):24-27.本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。下肢缺血性疾病流行病学下肢缺血性疾病流行病学年龄年龄40岁岁年龄年龄55岁岁年龄年龄70岁，或岁，或50-69岁有糖尿岁有糖尿 病史病史/吸烟吸烟发生率（发生率（%）4.319.129 4.3%19.1%29%051510202
6、53035发生生率率（%）55岁人群中5人有一人患病 高危人群中3人有一人患病本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。下肢缺血性疾病-临床分期：方丹阶段（I-IV期）I症状轻微期感觉发冷、凉；轻度麻木；活动后易感疲乏间歇性跛行期II 行走后患肢疲乏、无力，肌肉酸痛；休息后症状可完全缓解；每次行走的行走后患肢疲乏、无力，肌肉酸痛；休息后症状可完全缓解；每次行走的距离、休距离、休息的时间一般较为固定息的时间一般较为固定III静息痛休息时也感到麻木、疼痛；夜间疼痛加重休息时也
7、感到麻木、疼痛；夜间疼痛加重IV组织坏死期肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。治疗原则：改善下肢血运、缓解疼痛、避免溃疡及延缓截肢。保守治疗方法包括抗凝药物、血管扩张药物及止痛药物的应用。血运重建方法包括动脉搭桥、支架植入等外科和介入手术 疼痛科：腰交感神经毁损术对动脉病变不广泛、侧支循环基本建立的下肢动脉缺血的病人效果较好，但是对于病程 较晚、病情较重者或缺血区域缺乏侧支血管的患者,理论上可能因闭塞血管近
8、心端的动脉 扩张、闭塞血管区域缺血加重,从而疗效欠满意或使病情加重1脊髓电刺激治疗1Holiday FA,Barendregt WB,Slappendel R,et a1.Lumbar sympathectomy in critical limb ischaemia:surgical,chemical or not at all?Cardiovasc Surg.1999 Mar;7(2):200-202.本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。I&II期消除风险因素：高
9、血压，糖尿病，高脂血症，吸烟物理疗法药物治疗：止痛剂，抗凝剂，抗血小板剂III,IV期神经阻滞血管成形术球囊,支架重建手术脊髓电刺激血管生成HGF 基因治疗,干细胞切断术治疗本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。血管成形术（球囊扩张）再狭窄股-腘病变Faglia等通过对997例患有下肢动脉病变的患者行血管成形术术后进行了为 期（2615）个月的追踪随访，87例出现临床再狭窄，5年再狭窄率达 88%。膝下病变：Conrad等对144例患者（155肢）行长球囊膝以下动脉血
10、管成形术术后进行 为期054个月的随访，在随访期超过40个月的患者中，再狭窄率达38%。国内对56例糖尿病足的64条患肢进行长球囊扩张后置入支架，进行平均3个 月的随访分析，近期再狭窄率7%（4/56）。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。支架内再狭窄（In-Stent Restenosis,ISR)股-腘短段病变Schillinger等将104例有明显间歇性跛行的节段性下肢动脉狭窄患者进行随机分 组，51例行支架植入术，53例行血管成形术，6个月随访时，支架植入术
11、组的再狭 窄率为24%，血管成形术组为43%，12个月时再狭窄率分别为37%、43%。即使使用ePTFE覆膜支架：1年和3年的一期再狭窄率分别为15和 19,二次治疗 后再狭窄仍有4。紫杉醇涂层镍钛合金支架：12个月生存率为89，首次通畅率为86.2，再狭窄 率15%。在药物支架与球囊的随机对照实验中，药物涂层支架在超过12个月的随 访中，再狭窄率17%。较高的再狭窄和再闭塞率表明，急需新技术来解决这个临床问题。较高的再狭窄和再闭塞率表明，急需新技术来解决这个临床问题。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联
12、合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。脊髓电刺激本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）在1976年被报道用于治疗缺血性疾病1可能机制如下：1、SCS可通过兴奋传递触觉的粗纤维（A纤维）来抑制传递痛觉的细纤维(A纤维和C纤 维)，抑制疼痛传递2、抑制中枢交感神经活性，抑制交感性血管收缩。SCS激活中间神经元降低交感神经节前神 经元活性来减少儿茶酚胺的释放，从而减少交感神经节后神经元的1肾上腺能受体作用
13、而导 致外周血管扩张脊髓电刺激机制1 Cook AW,Oygar A,Baggenstos P,et al.Vascular disease of extremities.Electric stimulation of spinal cord and posterior roots.N Y State J Med.1976 Mar;76(3):366-368.本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。3、SCS刺激可使细胞信号分子通路激活，如ERK(extracellul
14、ar signal regulated kinase)和AKT(protein kinase B)，敏化TRPV1(transient receptor potential vanilloid 1)及其它关键通 道，导致神经末梢释放血管舒张因子，如降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)，它有强烈的微血管扩张作用。CGRP的释放引起内皮一氧化氮（nitric oxide，NO）释放，并刺激血管平滑肌细胞松弛。这些作用最终减少血管阻力和增加局部血流，并促进内皮保护和 新的血管生成2脊髓电刺激机制2Holiday FA,Barendregt WB
15、,Slappendel R,et a1.Lumbar sympathectomy in critical limb ischaemia:surgical,chemical or not at all?Cardiovasc Surg.1999 Mar;7(2):200-202.本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。脊髓电刺激脊髓电刺激术的患者筛选脊髓电刺激术的患者筛选CLI患者无法行外科/介入手术经皮氧分压 TcpO2静息TcpO2 10-30mmHg测试后行永久IPG
16、植入的标准：疼痛缓解情况疼痛较前缓解50%以上止痛药用量减少经皮氧分压的改善情况测试后TcPO2上升10mmHg本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。TcPO2是通过在皮肤表面记录氧分压的数值来提供关于血管微循环氧供给和传递的情 况，可以直接反应组织细胞的氧含量及早期判断组织灌注不良的存在，此技术应用于 下肢血管疾病的诊断1由于存在血管硬化，踝肱指数（Ankle brachial index，ABI）可能存在假阴性，因此 在评估组织灌注和足溃疡愈合方面，TcPO2比A
17、BI更有价值。诊断严重的下肢缺血：诊断严重的下肢缺血：仰卧位小于仰卧位小于10-15mmHg,10-15mmHg,端座位小于端座位小于40-45mmHg40-45mmHg筛查糖尿病足：筛查糖尿病足：可判断可判断IIII型糖尿病患者是否有患糖尿病足的风险型糖尿病患者是否有患糖尿病足的风险仰卧位与端座位差值大于仰卧位与端座位差值大于21.5-25.5mmHg21.5-25.5mmHg脊髓电刺激1 闫航,王玉环.经皮氧分压在糖尿病足和下肢动脉疾病中的应用进展.实用糖尿病杂志,2016,12(1):11-13.本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统
18、计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。脊髓电刺激脊髓电刺激经皮氧分压经皮氧分压(TcpO2)本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。脊髓电刺激穿刺及电极放置穿刺及电极放置术中测试术中测试体验治疗体验治疗IPGIPG放置放置术后程控随访术后程控随访治疗过程治疗过程病人准备病人准备本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补
19、指标。电极固定电极固定连接延长导线连接延长导线植入发生器植入发生器脊髓电刺激本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。脊髓电刺激术中SCS电极放置位置一般选择T7-12，Amann等将SCS电极置于T8-L1椎 体水平1临床中我们发现，由于脊柱在前屈和后伸的过程中最可能发生电极向下移 位，为保证电极即使向下移位，原有疼痛区域仍有电流覆盖，术中电极放 置起始位置为T7-T8,根据电流覆盖情况缓慢向下拖拽电极，直至下位触点（触点5,6）可完全覆盖原有疼痛区域后固定电极。考虑到
20、血管性疾病的特点，为防止疾病进展而疼痛面积扩大，无论患者疼 痛部位为双侧还是单侧，均植入两根电极，目的是刺激能完全够覆盖双下 肢，防止单电极植入疼痛进展后刺激覆盖不全。1 Amann W,Berg P,Gersbach P,et al.Spinal cord stimulation in the treatment of non-reconstructable stable critical leg ischaemia:results of the European Peripheral Vascular Disease Outcome Study(SCS-EPOS).Eur J Vasc E
21、ndovasc Surg.2003 Sep;26(3):280-286.本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。为防止由于患者体位变动产生的电极移位，应将电极牢固固定于椎体筋膜上设计皮下的电极减张力环，可减少患者体位 变动时对硬膜外腔中电极的牵拉IPG的放置位置应以不影响患者日常生活为 宜，可放置于腹部脂肪较厚部位，但目前更 多选择放置于臀部，臀部IPG置入的皮下囊袋 定位时患者应取坐位系腰带，选择在腰带下 方。若放置位置太低，患者坐位时可产生极 度不舒适感，若放置位置
22、高及腰带处，可影 响患者日常穿衣。脊髓电刺激本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。脊髓电刺激本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症 男，65岁
23、主诉：左下肢疼痛10年，加重3个月现病史：10年前出现持续性左小腿针刺样疼痛；诊断为“左股动脉硬化闭塞症”，行左股动脉支架植入 术，疼痛及间歇跛行缓解；3个月前疼痛及间歇性跛行复发，性质及程度较前加重。VAS评分：6分既往史：高血压病7年，糖尿病10年病例分享1本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。查体：左下肢皮温较低，可见静脉曲 张，左侧足背动脉搏动微弱。辅助检查：1.双下肢动脉彩超：双下肢动脉粥样 硬化，双侧股浅动脉中上段闭塞。左 侧股浅动脉下段及以下动脉不全闭塞
24、 并血流减慢。2.髂足动脉CTA：髂足动脉多发动脉 粥样硬化性改变，局部管腔闭塞。病例分享1本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。诊治经过入院后给予加吧喷丁900mg/天、多瑞吉16.8mg/72小时。局麻下行“左侧腰交感神经射频毁损术”术后疼痛改善不明显局麻下行“C臂引导下脊髓电刺激测试术”电极位置：T9-10椎体水平病例分享1本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参
25、照本标准执行，并增补指标。术后指标麻木感覆盖整个疼痛区域，疼痛缓解，停用镇痛药物VAS由6-7分降至0-1分小腿及足部温热感明显步行距离明显增加病例分享1红外热图对比测 试 前测 试 中本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。糖尿病足糖尿病足65岁，男患主主诉：诉：右下肢疼痛5年，加重伴右足拇趾发黑1年现病史：现病史：右侧小腿、足趾持续性针刺样疼痛，以右侧拇趾为重1年前出现坏疽 伴有麻木发凉感 夜间加重既往史：2型糖尿病10年 烟酒史：10支/天*30年 VASVAS：
26、8 8分分病例分享2本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。查体：右足趾破溃，足背动脉搏动微弱。治疗局麻下行“C臂引导下脊髓电刺激术”（测试植入）电极位置：T9-10椎体水平病例分享2本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。术后指标：术后指标：1 1 疼痛缓解：疼痛缓解：VAS 8VAS 8分分-VAS 4-VAS 4分分2 2 皮肤颜色改善、肿
27、胀减轻皮肤颜色改善、肿胀减轻3 皮温升高4 经皮氧分压指标病例分享2术前术后2周本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。4 经皮氧分压指标病例分享2术前术后术后指标：术后指标：正1 疼痛缓解：VAS8分-VAS4分面2 皮肤颜色改善、肿胀减轻3 3 皮温升高皮温升高背 面本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。术后指标：术后指标：1 疼痛缓解：VAS 8分-VAS 4分2 皮肤颜色改善、肿胀减轻3 皮温升高4 经皮氧分压指标经皮氧分压指标病例分享2术前（脚踝）术后2周（脚踝）本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。目前糖尿病足及下肢动脉硬化闭塞症发病率高，致残率和死亡率 较高，并严重影响患者生活质量现保守治疗及手术治疗尚无法取得令人满意的治疗结果脊髓电刺激可达到较好的止痛效果，并可很大程度的减少截肢的 发生，提高患者生活质量其绿色、安全、可安全有效的应用于临床总结Thanks.