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1、 第四节第四节 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。 原因原因: 肠系膜上动脉栓塞(mesentric arterial emMism)，栓子多来自心脏，主动脉壁上粥样斑块；栓塞常见部位在中结肠动脉出口以下。 肠系膜上动脉血栓形成(mesenteric arterial thrombosis)，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉。 肠系膜上静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis)，可继发于腹腔感染感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞血流淤滞、真性红细胞增多真性红
2、细胞增多症症、高凝状态高凝状态和血管损伤血管损伤等。 临床表现临床表现: 诊断根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急，临床表现各有差别 。 肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿。发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻。 腹部平坦、可有轻度压痛，肠鸣 音活跃或正常。全身改变也不明显。 其特点是严重的症状与轻微的体征不相称其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。l 如血管闭塞范围广泛，可出现休克，肠坏死和腹膜炎。l 腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，腹膜刺激征。l 呕出暗红色血性液体，或出现血便；l 腹腔穿刺抽出液也为血性。l 白细胞在病程早期明显升高，常达常达20
3、109/L以上。以上。 肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成： 常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象肠系膜上动脉缺血的征象。表现为饱餐后腹痛，不敢进食而消瘦，伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。 当完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。 肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成：症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。 数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐，呕血和便血更为多见，腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞计数增高。诊诊 断断 主要依靠病史和临床表现。主要依靠病史和临床表现。 腹部X线平片：受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期平片显示腹部普遍密度增高。 选择性动
4、脉造影对诊断有重要意义选择性动脉造影对诊断有重要意义，早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛，并可同时 给予血管扩张剂等治疗。 治治 疗疗 早诊断，早治疗，包括支持疗法和手术治疗。 肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。 血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉腹主动脉“搭桥”手术。 肠坏死，应作肠切除术。术后并应继续行抗凝治疗。 急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高。 非肠系膜血管阻塞性缺血非肠系膜血管阻塞性缺血(nonocclusive mesen-teric ischemia)，其肠系膜动、静脉并无阻塞。 临床表现与急性肠系膜上动脉
5、阻塞极相似，但发病较缓慢，剧烈腹痛逐渐加重。待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血或血便，并出现腹膜炎体征。 选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值，选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值，显示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。 治疗首先应纠正诱发因素。 发生肠坏死应手术治疗。术后可继续保留肠系膜上动脉插管给药。 结结 肠肠 癌癌 结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。在我国近20年来发病率明显上升。 病因看半数以上来自腺瘤癌变腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(图386) 癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。 结肠癌的病因虽未明确病因虽
6、未明确，但有相关的高危因素高危因素 过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。 遗传易感性遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，家族性肠息肉病，已公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。 病理与分型病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为： 1肿块型肿块型(图387)肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2浸润型浸润型(图388)沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 3溃疡型溃疡型(图389)其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型 显微镜下组织学分类较常见的为：腺癌
7、腺癌：占结肠癌的大多数。粘液癌粘液癌：预后较腺癌差。未未分化癌分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。 分期根据我国对Dukes法的补充，分为： A 期期：癌仅限于肠壁内。又分三个亚期。 Al期期：即癌局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层。 A2期期：累及肠壁浅肌层。 A3：累及深肌层。 B期期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。 C期期：有淋巴结转移者。 Cl期期：淋巴结转移仅限子癌肿附近如结肠壁及 结肠旁淋巴结者。 C2期期：转移至系膜和系膜根部淋巴结者。 D期期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。，。 淋巴转移淋巴转移：主要途径 经结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠
8、系膜血管根部淋巴结。 血行转移：血行转移：多见于肝，其次为肺、骨等。 直接浸润：直接浸润：到邻近器官。 如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。 横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。 脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。结肠癌的转移结肠癌的转移临床表现临床表现 早期常无特殊症状早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状： 1排便习惯与粪便性状的改变排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状最早出现的症状。 2腹痛腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。 3腹部肿块腹部肿块。有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌横结肠和
9、乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。 4肠梗阻症状一般属结肠癌的晚期症状肠梗阻症状一般属结肠癌的晚期症状。左侧结肠左侧结肠癌癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。 5全身症状：全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。 晚期：晚期：出现肝肿大、黄疽、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。 由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。 右侧结肠癌：全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现， 左侧结肠癌：肠梗阻、便秘腹泻交替、便血。 诊断结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。诊断结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。 凡凡40岁以上有以下
10、任一表现者应列为高危人群：岁以上有以下任一表现者应列为高危人群： I级亲属有结直肠癌史者； 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 大便隐血试验阳性者； 以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，以及纤维结肠镜检查，不难明确诊断。 B型超声和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助。 血清癌胚抗原(CEA)值约60的结肠癌病人高于正常，但特异性不高。 术后判断预后和复发，有一定帮助。 治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。 1结肠癌根治性手术它的切除范围切除范围：包括
11、癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。 (1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。 (图3810)。 (2)横结肠切除术(图3811)：适用于横结肠癌。 (3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。图3812)。 (4)乙状结肠癌的根治切除术： (图3813)。 2结肠癌并发急性肠梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。 右侧结肠癌，可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。 左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手
12、术行根治性切除。 结肠癌手术的术前准备结肠癌手术的术前准备十分重要。 术前肠道准备措施可使结肠排空，并尽量减少肠腔内细菌数量，减少手术后感染。 常用是口服肠道抗菌药物、泻剂及多次灌肠办法。 口服甘露醇法，因甘露醇在肠道内被细菌酵口服甘露醇法，因甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生因术中使用电刀而易引发爆炸的气体。解，可产生因术中使用电刀而易引发爆炸的气体。应予注意，应予注意， 对年迈体弱、心功能差者，也应慎用。对年迈体弱、心功能差者，也应慎用。 3化学药物治疗化学药物治疗： 不论辅助化疗或肿瘤化疗均以5FU为基础用药。辅助化疗适用于根治术后，Dukes B及C期病人。常用方案： 5FU与左旋眯唑连用1年。 CF/FU方案：CF(亚叶酸钙) 。 口服FT207(呋氟尿嘧啶)。 结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，Dukes A、B及C期的5年生存率约分别可达80、65及30。