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1、Page 1第三篇第三篇 检体诊断检体诊断三峡医专附属医院内一科谭仕碧Page 2目的要求目的要求 掌握体格检查的基本方法 熟悉体格检查的注意事项熟悉体格检查的注意事项教学重点教学重点 视、触、叩、听、嗅诊教学难点教学难点触诊、叩诊Page 3第三篇第三篇 检体诊断检体诊断 v检体诊断：通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法。v体格检查：是医师运用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于简单的诊断工具如听诊器、叩诊锤、血压计等，来了解患者身体状况的一种最基本的检查方法。v体征：体格检查时的异常发现。v基本检查方法：视、触、叩、听和嗅诊五种。是最常用、最基本的诊断方法。Page 4v体格检查时应
2、注意以下几点：v医师态度和蔼、耐心、关心、体贴，高度的责任感和良好的医德修养。v检查者站在患者的右侧，一般用右手进行检查。v细致、准确、正规、全面而有重点。v体格检查要按一定的顺序进行。通常先观察一般情况，然后依次检查头、颈、胸、腹、外生殖器、肛门直肠、脊柱、四肢和神经系统。v对某些急性、慢性传染病患者进行体格检查时，应穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好隔离、消毒工作。v动态观察，及时发现新体征，以便补充或修正诊断。Page 5Page 6第一章基本检查法一、视诊视诊：医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。适用范围很广，观察全身、局部。有时需用检耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。应注意几点
3、：1适宜的光源自然光线下，亦可借助于灯光(但黄疸、皮疹不易辨认)；有时以侧面光为宜。2正确的方法温暖的检查室，适宜的体位，裸露，配合作某些动作。按一定的顺序，全面、系统观察。使用工具正规、熟练。3结合其他检查方法Page 7二、触诊触诊：医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。腹部更为重要。物理特性：如温度、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。（一）触诊方法多用指腹和掌指关节掌面的皮肤触诊。分为浅部触诊和深部触诊。1浅部触诊法：用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。使腹壁下陷1cm。适用于浅在病变、关节、软组
4、织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等，注意被检查部位有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。Page 8Page 92深部触诊检查时用一手或两手重叠，由浅入深、逐渐加压以达深部。使腹壁下陷2cm以上。主要用于腹腔内病变和脏器。据检查目的不同分为以下几种：深部滑行触诊法：以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块表面做上下左右的滑动触摸，如为肠管或条索状包块，则应做与长轴相垂直方向的滑动触摸。主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变。双手触诊法：医师将右手置于被检查部位进行触诊，左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位的脏器或包块推向右手方向，使脏器或包块被固定
5、且更接近体表，利于右手触诊。适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。Page 10深压触诊法深压触诊法：用一个或两个并拢的手指指端在用一个或两个并拢的手指指端在腹壁上逐渐用力按压，用以探测腹腔深在病变腹壁上逐渐用力按压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾、输尿管压的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，即在深压的基础上迅痛点等。检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，若患者感觉疼痛加重或出现痛苦速将手抬起，若患者感觉疼痛加重或出现痛苦表情，即认为有反跳痛。表情，即认为有反跳痛。冲击触诊法冲击触诊法：又称浮沉触诊法。检查时，右手又称浮沉触诊法。检查时，右
6、手并拢的示、中、环手指指端与腹壁成并拢的示、中、环手指指端与腹壁成70-90度，度，置于腹壁上相应的部位，进行快速而有力的连置于腹壁上相应的部位，进行快速而有力的连续冲击，在冲击时即会出现腹腔脏器在指端沉续冲击，在冲击时即会出现腹腔脏器在指端沉浮的感觉。适用于大量腹水而肝脾难以触及时。浮的感觉。适用于大量腹水而肝脾难以触及时。Page 11Page 12Page 13（二）触诊注意事项（1）患者体位：避免患者精神和肌肉紧张，应采取适宜的体位，仰卧位、侧卧位、直立位等。（2）医师位置：站在患者的右侧，面向患者，以便随时观察患者的面部表情；有时在前面或后面。（3）手法：医生手要温暖、轻柔，由浅入深
7、、由轻到重，由健康部位到病变部位。检查下腹部时，应嘱患者先排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时还应排净大便。（4）手脑并用，边触摸边思索，密切结合解剖部位和毗邻关系，明确病变的性质和来自何种脏器。Page 14三、叩诊叩诊：是用手叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的一种诊断方法。应用：肺尖宽度、肺下界、胸膜病变、肺部病变、心界，肝、脾的边界，腹部积液、积气，以及子宫、卵巢、膀胱有无异常等。（一）叩诊方法充分暴露，肌肉放松，比较叩诊。分为两种叩诊方法：1直接叩诊法医师用右手二、三、四、五指并拢的手指掌面直接叩击或拍击被检查部位，借指下的
8、震动感和拍击的音响来判断病变情况。适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。2间接叩诊法：页Page 15Page 16（二）叩诊音被叩击部位的组织或器官因致密度、弹性、含气量以及与体表间的距离不同，叩击时可产生不同的音响。含气量由多到少排序：鼓音过清音清音浊音实音音响强度最强强较强弱最弱音调最低低高较高最高声音持续时间最长长较长短最短组织含气量最多多一般少无临床意义胃肠肺气肿正常心、肝边心、肝、肺空洞肺组织界、大面实变气胸等肺实变Page 17（三）叩诊注意事项（三）叩诊注意事项：1.根据叩诊部位不同，被检者应根据叩诊部位不同，被检者应采取适当采取适当体位体位如叩诊胸部时，可采取坐位或卧位；如叩诊胸
9、部时，可采取坐位或卧位；叩诊腹部时一般取仰卧位。叩诊腹部时一般取仰卧位。2.叩诊时应叩诊时应注意比较注意比较对称部位叩诊音。对称部位叩诊音。3.叩诊时操作要规范，同一部位叩诊叩诊时操作要规范，同一部位叩诊用力用力要均匀一致要均匀一致。叩击力量的轻重，应根据。叩击力量的轻重，应根据不同的检查部位，病变组织的性质、范不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小、位置深浅等具体情况而定。围大小、位置深浅等具体情况而定。Page 18四、听诊听诊：用耳或用听诊器听取被检查者体内各部在运动时发出的声音。对心、肺疾病的诊断尤为重要。广义的听诊包括听取患者的说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭、呼
10、（尖）叫、关节活动音、骨擦音等。（一）听诊方法1直接听诊法2间接听诊法即用听诊器。不受体位影响，放大作用，使用范围广。听诊器由耳件、体件及软管3部分组成。体件分为两种类型：钟型体件，适用于听取低调声音；膜型体件，适用于听高调的声音。Page 19Page 20（二）听诊注意事项v环境应安静，温度要适宜，光线应充足，检查者和患者的位置都要舒适，患者不要紧张，肌肉要放松。v选择体位要适当。一般多取坐位或卧位，有时需配合运动或更换体位。v被检查部位应充分暴露。切忌隔衣听诊、避免摩擦或胶管扭曲。应根据需要交替使用膜型和钟型体件。v听诊要做到细心、耐心，注意力集中于被检查部位和器官所发出的声音。排除干扰
11、音，如听诊肺部时，仅注意肺部呼吸音及啰音等，暂时把心音忽略；听诊心脏时则相反。Page 21五、嗅诊嗅诊：是医师以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。1汗液味酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物者。狐臭味见于臭汗症。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。2痰液味嗅到血腥味见于大咯血的患者，恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿。3脓液味恶臭味应考虑气性坏疽的可能。4呕吐物味粪臭味见于肠梗阻，烂苹果味并混有脓液见于胃坏疽，酒味见于饮酒和醉酒等，浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄等。Page 225粪便味腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不全，腥臭味见于细菌性痢疾，肝腥味见于阿
12、米巴痢疾。6尿液味浓烈的氨味见于膀胱炎。7呼气味浓烈的酒味见于酒后或醉酒，刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，肝腥味见于肝昏迷。8口腔气味口臭见于口鼻部病变、肺脓肿、支气管扩张症、肺坏疽、消化不良、肝病、吸烟等。苦杏仁味见于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、药物中毒等。血腥味见于体内大出血、维生素缺乏等。Page 23第四章一般检查一般检查是对患者全身状态的概括性观察。包括：体温、脉搏、呼吸、血压，发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤、淋巴结等。第一节全身状态检查一、体温（bodytemperature，T）（一）体温测量及正常范
13、围1口测法5min，36.337.2。对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。2肛测法5min，36.537.7。适用于小儿及神志不清的患者。3腋测法10min，3637。Page 24测量体温的意义：生理：正常人24h内体温略有波动，相差不超过1。生理状态下，运动或进食后体温稍高；老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。病理：致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温高于正常，称为发热。低热为37.538；中度发热为38.139；高热为39.141；超高热为41以上。体温低于正常，称为体温过低；见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不良、甲状腺功能减退以及在低温环境
14、中暴露过久等。Page 25（二）记录方法将体温检测结果，按时记录到病历的体温记录单上，连成曲线，即为体温曲线。许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为热型。（三）体温误差的原因（1）测得体温较实际为低：未能将温度计夹紧。温度计附近有使局部体温变冷的物体，如冰袋等。（2）测得体温较实际为高：检查前未将温度计的水银柱甩到35以下。温度计附近有使局部体温增高的物体，如热水袋等。检测前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部等。Page 26二、脉搏（pulse，P）脉搏是由心脏节律性的收缩和舒张，引起血管壁相应地出现扩张与回缩而形成。检查方法：示指、中指、无名指触诊桡动脉，必要时其他动脉。1脉率60
15、100次/min；婴幼儿可达130次/min，老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡眠时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心甙、钙拮抗剂、-阻滞剂等药时，脉率减慢。心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌。Page 272节律某些正常儿童、青少年和成年人，表现为吸气时脉搏增快、呼气时减慢，称为呼吸性窦性心律不齐。心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。心房颤动时，脉搏绝对不齐。度房室传导阻滞时，某些心房激动不能下
16、传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，称为脱落脉。3强弱心搏量增加、周围血管阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉；见于高热、贫血、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压减少、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为细脉或丝脉，见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。Page 284紧张度与动脉收缩压高低有关。触诊脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。5动脉壁的弹性正常人的动脉管壁光滑、柔软，并有一定的弹性。检查时医师用一手压迫动脉近心端使其血流阻断，则该动脉远心端管壁之搏动不能触及。若无
17、论如何用力压迫动脉近心端，其远心端动脉仍能触及，则提示动脉硬化。动脉硬化程度严重者，动脉管壁不仅硬，且有迂曲或呈结节状。Page 296.异常脉搏1）水冲脉脉搏骤起骤降，急促有力。见于脉压差增大2）交替脉节律正常而强弱交替。见于心肌受损3）重搏脉脉波降支上的重搏波增高被触及。见于周围血管松弛、周围阻力降低4）奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包填塞5）无脉脉搏消失。见于严重休克及多发性大动脉炎。Page 30三、呼吸（respiration，R）见第七章第三节。Page 31四、血压（systemic blood pressure，BP）血压、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压（舒张压1/3脉
18、压）的概念。（一）测量方法1直接测量法将心导管经穿刺周围动脉送入主动脉，导管末端经传感器与压力监测仪相连，可显示血压数据。直接测量法测得的血压数值准确，不受外周动脉收缩的影响。缺点是需有专用设备，技术要求较高，属创伤性检查，故仅用于危重和大手术患者。Page 322间接测量法间接测量法 汞柱式、弹簧式和电子血汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。压计，以汞柱式为最常用。测量方法测量方法（P118119）。间接方法上臂肱动脉部位。间接方法上臂肱动脉部位测。记录方法：收缩压测。记录方法：收缩压/舒张压，如舒张压，如120/70mmHg。正常人两上肢血压可有正常人两上肢血压可有510mmHg
19、的差别，下肢血压较上肢高的差别，下肢血压较上肢高2040mmHg。注意事项：注意事项：P119Page 33基本原理袖带加压法测量血压的基本原理：充气的血压计袖带从身体外部压迫动脉，以阻断动脉的血流。当施加的压力完全阻断了动脉血流时，即超过了心脏收缩期动脉内的压力，被压迫动脉的远端就听不到声音。然后放气以降低袖带带内的压力，使血流刚刚能通过，即心脏收缩期动脉内压力刚超过外加的压力而使血流得以通过时，被压动脉的远端即可听到声音，亦可触到脉搏，此时压力计上所指示的读数即代表动脉的收缩压。当袖带内的空气压力继续下降，搏动的声音从出现到消失。按Korotkoff（柯氏）音分期法可分为五期。Page 3
20、4第一次出现的声音（收缩压）清脆并逐渐加强，为第一期。随袖带内压力继续下降，清脆的声音转变为柔和，如同心脏杂音的声音，为第二期。压力再度下降，声音又转变为与第一期相似的加强的声音，为第三期。当压力下降至声音突然减弱而低沉（变音），即为第四期（柯氏音第四期）。当压力再下降至声音消失（消失音），为第五期（柯氏音第五期）。临床上对舒张压究竟是柯氏音第四期的变调音还是柯氏音第五期声音消失时的数值一直有争议。专家推荐一般情况下，声音消失时的血压计读数（柯氏音第五期）为舒张压Page 35Page 363、动态血压监测：一般监测24小时。推 荐 参 考 标 准：24小 时 平 均 压 130/80mmHg
21、，白昼平均压135/85mmHg，夜间平均压125/75mmHg。白昼血压有两个高峰，上午8A.M.10A.M.和下午4P.M.6P.M.；半夜23时处于最低谷。所以ABPM曲线常呈“双峰一谷”。正常 情 况 下，夜 间 血 压 均 值 比 白 昼 血 压 均 值 低10%15%，夜间血压较白昼血压下降10%，病人的动态血压曲线呈“杓型”。临床意义：诊断评价“白大衣高血压”、顽固性高血压、血压波动幅度大等的患者；诊断发作性高血压和低血压；判断高血压的程度，了解血压变异性和血压昼夜规律，指导治疗和评价降压药物疗效Page 37（二）血压正常标准WHO/ISH指南（1999）类别收缩压（mmHg）
22、舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高限13013985891级高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血压14014990942级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单純收缩期高血压14090亚组：临界高血压14014990Page 38（三）血压变异的临床意义1高血压高血压绝大多数见于高血压病；继发性高血压少见（约5%），见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊娠高血压综合征等。2低血压低于90/60mmHg。见于休克、心梗、心功不全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退，极度衰弱。3脉压增大和减小脉压40mmH
23、g称为脉压增大；见于主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲亢、严重贫血、主动脉硬化等。脉压30mmHg称为脉压减小；见于主狭、心衰、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎等。4上、下肢血压差异常双上肢血压差大于10mmHg见于多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性动脉畸形等。下肢血压如等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞；见于主动脉缩窄、闭塞性动脉硬化、胸腹主动脉型大动脉炎、髂动脉或股动脉栓塞等。Page 39五、发育与体型发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。青春期急激成长期。正常发育与种族遗传、内分泌、营养代射、生活条件、体育锻炼等
24、内外因素有密切关系。一般判断成人发育正常的指标为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度（指距）约等于身高，身体上部长度与下部长度大致相等。体型分为3种：1均称型正常人多为此型。2矮胖型高血压病矮胖型多见。3瘦长型多见于肺结核等慢性消耗性疾病。Page 40病态发育：与内分泌的关系尤为密切。发育成熟前脑垂体前叶功能亢进时，体格异常高大，称为巨人症；反之，脑垂体性侏儒症。小儿患甲状腺功能减低，则体格矮小、智力低下，为呆小症。性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期体格发育受到限制。性腺分泌功能异常，男性患者出现“阉人”征：上、下肢过长，骨盆宽大，无须、毛发稀少，皮下
25、脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性患者则出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。幼年时营养不良可影响正常发育，如维生素缺乏时可致佝偻病。Page 41呆小症Page 42六、营养状态营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。营养过度可以引起肥胖，营养不良则可引起消瘦。营养状态根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况来综合判断的。最简便而迅速的方法是看皮下脂肪充实的程度，最适宜的检查部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3。同时测量一定时间内体重的变化也是观察营养状态的方法之一。（一）营养状态分级1良好2不良3中等Page 43（二）常见的营养异常1营养不良摄
26、食障碍：多见于食管、胃肠道的病变，神经系统及肝、肾等内脏病变引起严重的恶心、呕吐等。消化障碍：由胃、肠、胰腺、肝、胆疾患，引起消化液或酶的生成减少，影响消化和吸收所致。消耗增多：由于精神神经因素的影响，或活动性结核、恶性肿瘤、代谢疾病（如糖尿病）和某些内分泌疾病（如甲状腺机能亢进症、产后垂体功能减退症）等所致的热量、脂肪和蛋白质消耗过多。长期消耗增多、体重减轻到不足标准体重的90%时，称为消瘦。极度消瘦者称恶病质。Page 442肥胖脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，超过理想体重的20%。内分泌、家族遗传、生活方式与运动、精神因素等皆有影响。理想体重（kg）身高（cm）105，或理想体重
27、身高（cm）1000.90（男性）或0.85（女性）。体重指数体重（kg）/身高2（m2）。如体重指数23，称为超重；体重指数25，作为肥胖的标准。正常成人腰臀比（WHR）男性0.90，女性0.85，超过此值为中央性（又称腹内型或内脏型）肥胖。（1）单纯性肥胖（外源性）（2）继发性肥胖（内源性）：一般由内分泌疾病引起。如肥胖性生殖无能综合征；肾上腺皮质功能亢进症，表现为向心性肥胖；甲状腺功能低下（粘液性水肿）则有毛发稀疏、皮肤干燥、月经异常、智能障碍；2型糖尿病、胰岛细胞瘤、功能性低血糖症等，亦可出现继发性肥胖。Page 45七、意识状态（consciousness）检查意识状态，主要检查患者
28、对周围环境和对自身所处状况的认识能力。检查者可通过与患者交谈来了解其思维、反应、情感活动、计算、记忆力、注意力、定向力等方面的情况。对较为严重者应同时作痛觉试验、瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等，以判断有无意识障碍及其程度。对昏迷患者，重点注意生命体征尤其是呼吸的频率和节律、瞳孔大小、眼底有无视乳头水肿、出血，有无偏瘫、锥体束征、脑膜刺激征等。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、昏睡、昏迷等意识水平下降的意识障碍，意识模糊、谵妄状态等伴意识内容改变的意识障碍，以及去皮层综合征、无动性缄默症等特殊类型的意识障碍。Page 46（六)意识状态 1.正常：清楚 2.意识障碍程度分为：嗜睡持续睡眠状态，能唤
29、醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、地点、人物）昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问Page 47昏迷(1)轻度昏迷:(2)中度昏迷：(3)深昏迷：谵妄谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安，言语杂乱 Page 48八、面容与表情面容是指面部的面貌与气色；表情是指表现在面部或姿态上的思想感情。常见典型面容如下。1急性（热）病容常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。2慢性病容多见于慢性消耗性疾病，如肝硬变、严重肺结核、恶性肿瘤等。3贫血面容见于各种原因所致的贫血。4肝病面容见于慢性肝病。5肾病面容见于慢性肾脏疾病。6甲状腺功能亢进面容见
30、于甲亢症。7粘液性水肿面容见于甲状腺功能减退症。Page 498二尖瓣面容见于风心病二尖瓣狭窄。9伤寒面容见于伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱患者。10苦笑面容见于破伤风。11满月面容见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者。12肢端肥大症面容见于肢端肥大症。13病危面容常见于大出血、休克、脱水及急性腹膜炎的患者。14面具面容常见于震颤麻痹，也可见于脑炎。Page 50Page 51二尖瓣面容Page 52九、体位体位是指休息状态时身体所处的位置。1自动体位2被动体位3强迫体位常见者有以下几种：（1）强迫仰卧位见于急性腹膜炎等。（2）强迫俯卧位常见于脊柱疾病。（3）强迫侧卧位见于一侧胸膜炎
31、及大量胸腔积液。（4）强迫坐位见于心肺功能不全的患者。（5）强迫蹲位见于发绀型先天性心脏病。（6）强迫停立位见于心绞痛。（7）辗转体位见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。（8）角弓反张位见于破伤风及小儿脑膜炎。Page 53Page 54十、步态1痉挛性偏瘫步态急性脑血管疾病后遗症。2剪刀步态双侧锥体束损害及脑性瘫痪等。3醉酒步态见于酒精中毒或巴比妥中毒。4慌张步态见于震颤麻痹。5跨阈步态见于腓总神经麻痹。6蹒跚步态见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。7间歇性跛行见于闭塞性动脉硬化、高血压动脉硬化等。8共济失调步态见于小脑或脊髓后索病变。Page 55Page 56第二节皮
32、肤检查一般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。一、皮肤弹性皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。方法：检查时，常取手背或前臂内侧部位，用拇指和示指将皮肤捏起。意义：儿童与青年有弹性；中年弹性减弱；老年皮肤弹性减退。弹性减弱时皱褶平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的患者。发热时血液循环加速，周围血管充盈，皮肤弹性可增加。Page 57二、皮肤颜色皮肤颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺体分泌情况有关。1发红病理情况下见于发热性疾病，如肺炎、肺结核、猩红热及使用阿托品、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒呈樱桃红色。皮肤持久性发红可见于库欣综合征及真性
33、红细胞增多症。2苍白常见于贫血、寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主闭等。只有肢端苍白者，可能与肢体血管痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。3黄染主要见于因胆红素浓度增高引起的黄疸。见于肝细胞损害、胆道阻塞或溶血性疾病。过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等，使胡萝卜素在血中的含量增加；长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃类等致黄染，注意与黄疸鉴别。Page 58手掌发黄(正常对照)Page 594发绀主要因单位容积血液中还原血红蛋白增多（50g/L）所致。常见部位为舌、唇、耳廓、面颊和指端。广义的发绀也包括少数由异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致的皮肤、粘膜青紫现象。5色素沉着全
34、身性色素沉着多见于慢性肾上腺皮质功能减退，有时也见于肝硬变、肝癌晚期、肢端肥大症、黑热病、疟疾等。使用某些药物如砷剂、抗癌药等，可引起不同程度的皮肤色素沉着。妇女在妊娠期，面部、额部可发生棕褐色对称性色素斑片，称为妊娠斑；老年人全身或面部也可发生散在的斑片，称老年斑。Page 606色素脱失缺乏酪氨酸酶导致酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素。（1）白癜风：可能与遗传、自身免疫等因素有关。为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进展较慢，无自觉症状，也不引起生理功能改变。（2）粘膜白斑：口腔粘膜或女性外阴部粘膜的增生性、白色角化性损害，呈圆形、椭圆形色素脱失斑片。因可继发鳞癌，通常认为
35、是一种癌前病变。（3）白化症：大多是常染色体隐性遗传性疾病。临床表现为皮肤呈白色或淡红色、毛发很白或为淡黄色、虹膜及瞳孔呈浅红色，并且羞明。Page 61三、湿度与出汗皮肤的湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关。在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理调节功能所致。病理情况下可有出汗增多，如风湿热、结核病、甲状腺功能亢进症、佝偻病、布氏杆菌病等。盗汗（夜间睡后出汗）见于肺结核活动期。冷汗（手脚皮肤发凉、大汗淋漓）见于休克与虚脱。无汗时皮肤异常干燥，见于维生素缺乏症、粘液性水肿、硬皮病和脱水等。Page 62四、皮疹皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应。检查时应注意皮疹出现
36、与消失的时间、发展顺序、分布部位、形状及大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。1斑疹见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2玫瑰疹对伤寒或副伤寒具有诊断意义。3丘疹药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。4斑丘疹风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。5荨麻疹又称风团块，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。Page 63背部带状疱疹Page 64湿疹Page 65五、皮下出血皮肤或粘膜下出血，出血面的直径小于2mm者，称为瘀点。小的出血点容易和小红色皮疹或小红痣相混淆，但皮疹压之褪色，出血点压之不褪色，小红痣加压虽不褪色，但触诊时可稍高出平面，并且表面发亮。皮下出血直径在25mm者，称
37、为紫癜；皮下出血直径5mm者，称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起者，称为血肿。意义：皮肤粘膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病，以及某些毒物或药物中毒等。Page 66六、蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。蜘蛛痣出现部位多在上腔静脉分布区。一般认为与雌激素增多有关。肝功能障碍使体内雌激素灭活能力减退，常见于慢性肝炎、肝硬化时。健康妇女在妊娠期间、月经前或月经期偶尔也可出现蜘蛛痣。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（liverpalms）。肝掌的发生机制与蜘蛛痣相同。Page 67七、皮下结节注意大小、硬度、部
38、位、活动度、有无压痛。位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛，多为风湿小结。位于皮下肌肉表层的豆状硬韧小结，可推动，无压痛，多为猪带绦虫囊蚴结节。如沿末梢动脉分布，可为结节多动脉炎。在指尖、足趾、大小鱼际肌处出现的豌豆大小的红色或紫色的痛性结节，称为Osler小结，常见于亚急性感染性心内膜炎。反复出现的游走性皮下结节，边界不清而水肿明显伴痒感，见于并殖吸虫（肺吸虫）病。无明显局部症状而生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致的皮下转移。Page 68双足痛风结节右小趾破溃Page 69八、水肿手指按压后凹陷不能很快恢复者，称为凹陷性水肿。粘液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）指压后无组织凹陷，称非凹陷
39、性水肿。全身性水肿常见于肾炎和肾病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不良等；局限性水肿可见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通透性增加、静脉或淋巴回流受阻。水肿的程度：轻、中、重度。Page 70象皮肿Page 71九、皮下气肿气体进入皮下组织，称为皮下气肿。皮下气肿时，外观肿胀如同水肿，指压可凹陷，但去掉压力后则迅速恢复原形。按压时引起气体在皮下组织内移动，有一种柔软带弹性的振动感，称为捻发感或握雪感。用听诊器体件按压皮下气肿部位时，可听到多个微小的“喳喳”样声音，类似用手指搓捻头发的声音，称为皮下气肿捻发音。临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染等。Page 72
40、十、毛发与性别、年龄、家族遗传、营养状况和精神状态等有关。病理性毛发稀少：头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎。神经营养障碍：如斑秃，与精神因素有关，可以再生。某些发热性疾病后：如伤寒。某些内分泌疾患：如甲减、垂体前叶功能减退等。理化因素性脱发：如过量的放射线影响；某些抗癌药物（如环磷酰胺等）的使用。某些疾病也可使毛发增多，如库欣综合征或长期使用肾上腺皮质激素者，女性患者除一般体毛增多外，还可呈男性体毛分布，生长胡须。Page 73环形脱发(佝偻病)Page 74斑秃Page 75（一）正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm，质软，表面光滑，无粘连，无压痛 （二）浅表淋巴结分组及引流范围（见书）（
41、三）检查顺序:耳前耳后乳突区枕骨下区颌下 颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝 腋窝滑车腹股沟腘窝 （四）检查内容（记录内容）及方法（录像）(1)部位 (2)大小(3)数目 (4)硬度 (5)压痛 (6)活动度 (7)红肿(8)瘘管 (9)疤痕 浅表淋巴结检查Page 76Page 77 耳后、乳突区 头皮 胸锁乳突肌上部（颈后）鼻咽部 胸锁乳突肌上部（颈前）咽喉、气管、甲状腺左左锁骨上窝 食管、胃 右锁骨上窝 气管、胸膜、肺 颌下 口底、颊膜炎、牙龈 颏下 颏下三角区、唇、舌部 腋窝 躯干上部。乳腺、胸壁 腹股沟 下肢、会阴 分组 引流（收集）范围浅表淋巴结检查Page 78(五）淋巴结肿大的意义:1.局部肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移 2.全身淋巴结肿大：急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 各种白血病 浅表淋巴结检查Page 79淋巴结检查方法耳前颌下耳后锁骨上Page 80淋巴结检查方法腹股沟颈前颏下滑车上Page 81淋巴结检查方法腋窝腋窝枕骨下回上页